Rak piersi - rodzaje, diagnostyka i leczenie

Rak jest pojęciem przypisywanym chorobom nowotworowym, charakteryzującym się niekontrolowanym rozrostem nieprawidłowych, zmutowanych komórek nabłonkowych. Mutacje mogą być dziedziczone lub powstawać „de novo” czyli spontanicznie pod wpływem niekorzystnych czynników środowiskowych np. u osób palących papierosy. Grupa komórek nowotworowych, może następnie atakować otaczające tkanki lub rozprzestrzeniać się poprzez przerzuty do innych obszarów ciała. Zmiany te zazwyczaj cechują się wysokim stopniem złośliwości. Jakie rodzaje raka dotyczą piersi i jak się je diagnozuje?

Rodzaje raka piersi

Typy raka piersi, które określane są również potocznie jako guzy piersi, zależą od umiejscowienia w strukturach tego narządu gruczołowego. Najczęściej są to przewody inaczej kanaliki mleczne oraz płaty, które zwane są też zrazikami. Poza strukturalnymi typami nowotworów piersi wyróżniamy również rozsiane (bez guza) obejmujące całą pierś oraz klasyfikowane jako hormonozależne. Najwcześniejsze stadia raka nazywane są rakiem „in situ”, co oznacza występowanie zmian w pierwotnym miejscu.

• Rak przewodowy in situ (ang. Ductal Carcinoma In Situ, DCIS) –

to nieinwazyjna zmianą, w której wykryto nieprawidłowe komórki w wyściółce przewodu mlekowego. Nietypowe komórki nie rozprzestrzeniły się poza przewody do otaczającej tkanki piersi. Rak przewodowy in situ to bardzo wczesny nowotwór, o dobrym rokowaniu, ale nie leczony lub niewykryty, może rozprzestrzenić się na otaczającą tkankę piersi.

• Inwazyjny rak przewodowy (ang. Invasive Ductal Carcinoma, IDC) –

to inwazyjny rak, w którym nieprawidłowe komórki nowotworowe, które zaczęły tworzyć się w przewodach mlecznych, rozprzestrzeniły się poza nie, do otaczających tkanek. Inwazyjne komórki rakowe mogą również rozprzestrzeniać się na inne części ciała, poprzez przerzuty. Inwazyjny rak przewodowy jest najczęstszym typem raka piersi, stanowiącym prawie 70-80% wszystkich rozpoznań guzów piersi. Jest również rodzajem raka, który dotyka mężczyzn.

• Rak zrazikowy in situ (ang. Lobular Carcinoma In Situ, LCIS) –

to stan, w którym w zrazikach piersi znajdują się nieprawidłowe komórki, które nie rozprzestrzeniły się jeszcze poza zraziki do otaczającej tkanki piersi. Jest on wysoce wyleczalny i rzadko staje się rakiem inwazyjnym. Jednak rak zrazikowy in situ w jednej piersi zwiększa ryzyko rozwoju raka piersi w obu piersiach.

• Inwazyjny rak zrazikowy (ang. Invasive Lobular Carcinoma, ILC) –

to inwazyjny rak piersi, który rozpoczyna się w zrazikach (gruczołach mlecznych) i rozprzestrzenia się na otaczające zdrowe tkanki. Może również rozprzestrzeniać się przez układ krwionośny i limfatyczny do innych części ciała. Inwazyjny rak zrazikowy jest drugim najczęściej występującym rodzajem raka piersi. Występuje w około 10% inwazyjnych guzów piersi. Chociaż mammografia jest pomocna i ważna, wykrycie tego typu nowotworu za pomocą tej metody diagnostycznej jest mniej prawdopodobne. Inwazyjny rak zrazikowy nie zawsze pojawia się wyraźnie na mammografii, zamiast tego może być potrzebny rezonans magnetyczny.

• Zapalny rak piersi (ang. Inflammatory Breast Cancer, IBC) – j

to agresywny i szybko rozwijający się rak piersi, w którym komórki nowotworowe naciekają skórę i naczynia limfatyczne. Pacjentki często nie wyczuwają wyraźnego guza. Wczesne objawy zapalnego raka piersi mogą obejmować uporczywy świąd i pojawienie się wysypki lub niewielkiego podrażnienia. Pierś zwykle staje się czerwona, opuchnięta i ciepła. Skóra może wyglądać jak skórka pomarańczy i mogą wystąpić zmiany w sutkach, takie jak wywinięcie, spłaszczenie lub wgłębienie. Ten typ raka należy różnicować z infekcją, stanem zapalnym piersi, które mogą mieć podobne objawy, jednak są mniej groźne. Jeśli objawy utrzymują się po tygodniowej kuracji antybiotykami, konieczna jest wizyta u specjalisty i szersza diagnostyka. Rozpoznanie zapalnego raka piersi jest klasyfikowane jako rak piersi w stadium 3. Biopsja obejmuje biopsję skóry i/lub węzła chłonnego. Zazwyczaj zapalny rak piersi rośnie szybko i wymaga agresywnego leczenia. Większość onkologów zaleca zarówno leczenie miejscowe chorej piersi, jak i leczenie systemowe (leczenie całego ciała).

Typy nowotworów piersi

Nowotwory piersi w badaniu histopatologicznym są również charakteryzowane, pod względem sposobu reagowania na krążące w organizmie hormony.

Rak hormonozależy, to podtyp biologiczny raka piersi nazywany również luminalnym (ang. Luminal Breast Cancer, LBC) czy też molekularnym. Diagnostyka opiera się na określeniu w badaniu histopatologicznym ekspresji receptora estrogenowego – ER, progesteronowego – PR oraz receptora HER2. Podtypy są klasyfikowane jako:

• Luminalny A; ta grupa obejmuje tkanki nowotworowe, które są ER + i PR +, ale HER2 -. Dobrze reaguje na terapię hormonalną oraz chemioterapię.
• Luminalny B; ten typ jest ER + i PR – i HER2 +. Raki piersi typu luminalnego B dobrze reagują na terapię hormonalną, chemioterapię oraz leczenie ukierunkowane względem HER2.
• HER2 dodatni; obejmuje tkanki nowotworowe, które są ER – i PR – i HER2 +.  Jest wrażliwy na chemioterapię i leczenie ukierunkowane na HER2.
• Potrójnie negatywny rak piersi; typ ER – i PR – i HER2 -. Charakteryzuje się dużą agresywnością. 15% nowotworów piersi jest potrójnie negatywnych.

Potrójne negatywny rak piersi

Rozpoznanie potrójnie ujemnego raka piersi oznacza, że ​​trzy najpowszechniejsze typy receptorów ER, PR i HER2 nie występują w guzie nowotworowym. Ponieważ komórkom nowotworowym brakuje niezbędnych receptorów, powszechne metody leczenia, takie jak terapia hormonalna i leki ukierunkowane na estrogen, progesteron i HER2, są nieskuteczne. Potrójnie ujemny rak piersi występuje częściej u osób z mutacją genu BRCA1 i jest szczególnie agresywną postacią, która wykazuje gorsze rokowanie w porównaniu z innymi typami. Ponadto w tym typie nowotworu częściej obserwowane są przerzuty i nawroty choroby. Potrójnie negatywny rak piersi jest wrażliwy na chemioterapię i to leczenie pozostaje standardem opieki, pomimo ograniczonych korzyści.

Rak piersi – diagnostyka

Do sklasyfikowania wielkości guza pierwotnego i rozprzestrzeniania się raka do nieodleglych węzłów chłonnych lub innych części ciała służy system TNM (ang. Tumor, Nodules i Metastases). Poszczególne określenia oznaczają:

• T= guz, wielkość i lokalizacja (od 1 do 4 stopni), 
• N = węzeł chłonny, rozmiar i lokalizacja, w których rozprzestrzenił się rak (od 1 do 4 stopni), 
• M = przerzuty, rozprzestrzenianie się raka na inne części ciała (od 1 do 2 stopni).

Kolejnym narzędziem określającym agresywność danego typu nowotworu piersi jest system stopniowania:

• stadium 0 – rak jest tam, gdzie się zaczął (in situ) i nie rozprzestrzenił się,
• stadium 1 – rak jest mały, ale nie rozprzestrzenił się nigdzie indziej,
• stadium 2 – rak urósł, ale się nie rozprzestrzenił,
• stadium 3 – rak jest większy i mógł rozprzestrzenić się na otaczające tkanki i/lub węzły chłonne,
• stadium 4 – rak rozprzestrzenił się z miejsca, w którym się zaczął, na co najmniej 1 inny narząd, znany również jako rak „wtórny” lub „przerzutowy”.

Do badań diagnostycznych raka piersi należą:

• Badania krwi, np. marker CA 15-3,
• Mammografia – „złoty standard” w rozpoznawaniu choroby,
• USG piersi,
• Rezonans magnetyczny MRI,
• Tomografia komputerowa TK,
• Skan pozytonowej tomografii emisyjnej PET.

Rak piersi – leczenie

Wybór metod leczenia miejscowego lub systemowego w poszczególnych stopniach zaawansowania opiera się na ocenie klinicznej i patomorfologicznej, z uwzględnieniem typu histologicznego i stopnia złośliwości raka, ekspresji ER/PR oraz stanu HER2, zaawansowania w obrębie guza pierwotnego oraz węzłów chłonnych. Wśród metod leczenia dostępne są:

• chemioterapia,
• radioterapia,
• terapia hormonalna,
• leczenie chirurgiczne,
• immunoterapia.

Rak piersi – profilaktyka

Badania pokazują, że zmiana stylu życia może zmniejszyć ryzyko wystąpienia raka piersi, nawet u kobiet z grupy wysokiego ryzyka. Aby zmniejszyć ryzyko warto ograniczyć alkohol, zrezygnować z palenia tytoniu, utrzymywać odpowiednią masę ciała i odżywiać się zdrowo, być aktywnym fizycznie, karmić piersią, jeśli nie ma ku temu wyraźnych przeciwskazań, wystrzegać się hormonalnej terapii zastępczej, badać piersi zawsze 3 do 5 dni po miesiączce oraz profilaktycznie wykonywać USG lub mammografię.

Autor: Dr n. med. Iwona Chromik

Bibliografia:

1. Rak piersi. Wytyczne postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Jassem J, Krzakowski M, Bobek-Billewicz B, Duchnowska R, Jeziorski A, Olszewski W, Senkus-Konefka E, Tchórzewska-Korba H, Wysocki P. Onkologia w Praktyce Klinicznej – Edukacja 2020, tom 6, nr 5.
2. Polskie i międzynarodowe zalecenia dotyczące leczenia raka piersi. Winczura P, Senkus-Konefka E, Jassem J.  Journal of Oncology 2013, volume 63, number 1, 58–65.
3. Breast Cancer Epidemiology, Prevention, and Screening. Winters S, Martin C, Murphy D, Shokar NK. Prog Mol Biol Transl Sci. 2017; 151:1-32. doi: 10.1016/bs.pmbts.2017.07.002. Epub 2017 Oct 10. PMID: 29096890.
4. Ductal carcinoma in situ. Nakhlis F, Morrow M. Surg Clin N Am 83 (2003) 821–839.
5. Management of Ductal Carcinoma in Situ (DCIS) of the Breast: Present Approaches and Future Directions. Solin LJ. Current Oncology Reports (2019) 21:33.
6. Inflammatory Breast Cancer What to Know About This Unique, Aggressive Breast Cancer. Menta A,  Fouad TM, Lucci A, Le-Petross H, Stauder MC, Woodward WA, Ueno NT. Surg Clin N Am 98 (2018) 787–800.
7. Inflammatory breast cancer: early recognition and diagnosis is critical. Hester RH, Hortobagyi GN. Am J Obstet Gynecol. 2021 Oct;225(4):392-396.
8. Carey What is triple-negative breast cancer? Irvin Jr WJ, Lisa A. European Journal of Cancer Volume 44, Issue 18, December 2008, Pages 2799-2805
9. Triple-Negative Breast Cancer.  Foulkes WD, Smith IE, Reis-Filho JS N Engl J Med 2010;363:1938-48.