Skąd bierze się grzybica pod pachami?

Grzybica skóry okolic pachowych, określana w nomenklaturze medycznej jako wyprzenie drożdżakowe lub grzybica fałdów skórnych, stanowi istotny problem dermatologiczny o charakterze infekcyjnym. Jest to powierzchowna infekcja grzybicza skóry gładkiej, lokalizująca się w obszarach, gdzie tworzą się fałdy skórne, charakteryzujące się unikalnym mikroklimatem. Mikroklimat ten cechuje podwyższona temperatura, znaczna wilgotność wynikająca z ograniczonej ewaporacji potu oraz słaba wentylacja, co tworzy warunki idealne do namnażania się termofilnych i lipofilnych drobnoustrojów. Z klinicznego i mikrobiologicznego punktu widzenia, schorzenie to doskonale ilustruje interakcję między oportunistycznymi patogenami, a czynnikami środowiskowymi i immunologicznymi gospodarza. 

Patogeny odpowiedzialne za grzybicę pach

Grzybica pod pachami ma swoje znane i udokumentowane przyczyny. Dominującym patogenem odpowiedzialnym za infekcje grzybicze w fałdach skórnych, w tym pod pachami, są drożdżaki z rodzaju Malassezia, przede wszystkim Malassezia globosa i Malassezia furfur. Szacuje się, że są one przyczyną nawet 70-80% przypadków wyprzeń w tych okolicach. Gatunki te są fizjologicznym składnikiem mikrobiomu skóry, a ich lipofilowy charakter pozwala im kolonizować i rozwijać się w rejonach bogatych w gruczoły łojowe. Przejście tych drobnoustrojów z formy komensalnej w patogenną jest indukowane przez czynniki lokalne, takie jak wilgoć, ciepło i ograniczona wentylacja, co prowadzi do ich nadmiernego namnażania i rozwoju stanu zapalnego. W pozostałych 20-30% przypadków izoluje się dermatofity, głównie Trichophyton rubrum (powodujący tzw. świerzb pachwinowy mogący szerzyć się na pachy) oraz Epidermophyton floccosum, a także drożdżaki z rodzaju Candida, przede wszystkim Candida albicans. Gatunek ten jest szczególnie często izolowany z wyprzeń o charakterze wilgotnym, sączącym, niekiedy z obecnością drobnych krostek satelitarnych. Różnorodność potencjalnych patogenów podkreśla konieczność diagnostyki różnicowej, gdyż terapia celowana w Malassezia może być mniej efektywna w infekcji dermatofitowej i odwrotnie.

Czynniki predysponujące i grupy ryzyka

Patogeneza grzybicy pach ma charakter wieloczynnikowy. Czynniki predysponujące dzieli się na egzogenne (zewnętrzne/zewnątrzpochodne) i endogenne (wewnętrzne/wewnątrzpochodne). 

Do istotnych czynników egzogennych należą: 

• klimat gorący i wilgotny (zarówno naturalny, jak i mikroklimat pod odzieżą), 
• noszenie obcisłej, nieprzepuszczającej powietrza i wilgoci odzieży ze sztucznych włókien (poliester, nylon), które dodatkowo zwiększa tarcie mechaniczne, 
• niewłaściwe praktyki higieniczne – zarówno niedostateczna higiena prowadząca do gromadzenia się potu, łoju i złuszczonych komórek, jak i nadmierna, agresywna higiena z użyciem silnych detergentów, uszkadzająca płaszcz hydrolipidowy i naturalną barierę ochronną naskórka.

Czynniki endogenne obejmują stany prowadzące do nadmiernej wilgoci w fałdach: 

• otyłość,
• nadmierna potliwość (hiperhydroza pierwotna lub wtórna),
• zaburzenia hormonalne, np. cukrzyca,
• stany obniżonej odporności, w tym terapia immunosupresyjna, HIV,
• długotrwała antybiotykoterapia ogólnoustrojowa zaburzająca ekologię mikrobiomu.

Do grup o najwyższym ryzyku zachorowania zalicza się zatem: sportowców i osoby intensywnie ćwiczące fizycznie, pracowników fizycznych w gorących i wilgotnych środowiskach (kuchnie, huty, górnicy), osoby z nadwagą i otyłością, pacjentów diabetologicznych, pacjentów onkologicznych i po przeszczepach, a także osoby w podeszłym wieku z ograniczoną mobilnością i możliwościami samoobsługi.

Dane epidemiologiczne wskazują, że powierzchowne infekcje grzybicze skóry, w tym te lokalizujące się w fałdach, są niezwykle powszechne. Precyzyjne określenie częstości występowania grzybicy pach jest trudne ze względu na niską zgłaszalność wielu łagodnych przypadków oraz samoleczenie. Szacuje się, że różne postacie grzybic skóry gładkiej dotykają w ciągu życia 10-20% populacji ogólnej, przy czym odsetek ten znacząco wzrasta w specyficznych grupach ryzyka, osiągając nawet 50-60%. Geograficznie, najwyższą zapadalność notuje się w regionach tropikalnych i subtropikalnych, gdzie warunki klimatyczne sprzyjają rozwojowi infekcji przez cały rok. W klimacie umiarkowanym obserwuje się wyraźną sezonowość z nasileniem zachorowań w miesiącach letnich, co jest bezpośrednio skorelowane ze wzrostem temperatury i wilgotności.

Obraz kliniczny grzybicy pach – objawy

Początkowo pojawiają się dobrze odgraniczone, rumieniowe plamy o kolorze od różowego do ciemnoczerwonego lub brunatnego. W miarę postępu infekcji zmiany powiększają się obwodowo, rumień nasila się i często występuje centralne przejaśnienie wykwitów. Kluczowym objawem, widocznym gołym okiem, jest złuszczanie naskórka, które może mieć charakter drobnopłatowy lub otrębisty. W infekcjach drożdżakowych, ogniska są żywoczerwone, wilgotne, z obecnością krost satelitarnych na obwodzie i często z maceracją naskórka. Subiektywnie pacjenci zgłaszają uporczywy świąd (objaw stały) o różnym natężeniu oraz pieczenie, szczególnie nasilające się po spoceniu. Może występować nieprzyjemny zapach związany z wtórnym rozkładem potu przez mikroflorę bakteryjną i grzybiczą. Ostry stan zapalny, w przypadku braku leczenia, może utrzymywać się przez wiele tygodni, a następnie przejść w postać przewlekłą z okresami zaostrzeń w sprzyjających warunkach, takich jak wysoka temperatura czy zwiększona aktywność fizyczna. 

Grzybica pod pachami – diagnostyka laboratoryjna

W typowych przypadkach rozpoznanie stawiane jest na podstawie obrazu klinicznego. Jednak w przypadkach opornych na leczenie, nawrotowych lub o nietypowym przebiegu, niezbędna jest diagnostyka mikrobiologiczna. Materiałem do badania jest zeskrobina naskórka pobrana ze zmienionych chorobowo miejsc, najlepiej z aktywnej granicy ogniska (z obwodu). Standardowym postępowaniem jest bezpośrednie badanie mikroskopowe materiału, które pozwala na uwidocznienie strzępek grzyba lub komórek drożdżaków, zapewniając szybkie potwierdzenie etiologii grzybiczej. Złotym standardem diagnostycznym jest posiew mikologiczny na odpowiednich podłożach hodowlanych dla grzybów. Hodowla w przypadku dermatofitów prowadzona jest w temperaturze 30-32°C przez okres do 4 tygodni. W przypadku grzybów drożdżopodobnych ten okres jest krótszy i trwa zwykle do 7 dni. Identyfikacja gatunkowa, oparta na cechach makro- i mikroskopowych kolonii, a w razie potrzeby na testach biochemicznych lub metodach molekularnych (PCR, sekwencjonowanie), pozwala na ukierunkowaną terapię i ocenę źródeł infekcji.

Grzybica pod pachami – leczenie i profilaktyka

Leczenie grzybicy pach opiera się głównie na terapii miejscowej. Stosuje się kremy, maści, zasypki lub spraye zawierające substancje przeciwgrzybicze z grup azoli (np. klotrimazol, mikonazol, ketokonazol), alliloamin (terbinafina) lub cyklopiroksolaminy. Stosuje się je zazwyczaj 1-2 razy dziennie przez okres minimum 2-4 tygodni, kontynuując leczenie przez około 1-2 tygodnie po ustąpieniu objawów klinicznych, aby zapobiec nawrotom. W przypadku rozległych, głębokich lub opornych infekcji, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami odporności, konieczne może być włączenie leków takich jak flukonazol lub itrakonazol, zawsze pod kontrolą lekarza. 

Nieodzownym, często niedocenianym filarem terapii jest edukacja pacjenta w zakresie profilaktyki nawrotów. Należą do niej: dokładne, ale delikatne osuszanie fałdów skórnych po myciu (poprzez przykładanie ręcznika, nie pocieranie), noszenie luźnej, przewiewnej odzieży z naturalnych włókien (bawełna, len), unikanie noszenia tej samej wilgotnej odzieży treningowej przez dłuższy czas, stosowanie proszków absorpcyjnych (np. z dodatkiem mikronizowanego klotrimazolu) w celu redukcji wilgoci, redukcja masy ciała w przypadku otyłości oraz skuteczne leczenie chorób podstawowych, takich jak cukrzyca. W opornych przypadkach hiperhydrozy można rozważyć leczenie toksyną botulinową.

Swędzenie pach – znaczenie diagnostyczne

Swędzenie okolic pachowych jest objawem niespecyficznym. Oprócz grzybicy, może świadczyć o innych schorzeniach, takich jak: łojotokowe zapalenie skóry (również związane z Malassezia), alergiczne kontaktowe zapalenie skóry, wyprysk, łuszczyca odwrócona (inverse psoriasis), a także bakteryjne zapalenie mieszków włosowych lub erythrasma (wywołane przez bakterie Corynebacterium minutissimum – fluorescencja czerwona w lampie Wooda). Różnicowanie tych jednostek wymaga często konsultacji dermatologicznej i badań dodatkowych.

Swędzące pachy po antyperspirancie?

Reakcja w postaci świądu, pieczenia i rumienia po aplikacji antyperspirantu lub dezodorantu jest zjawiskiem stosunkowo częstym. Najczęściej ma charakter podrażnienia skóry przez substancje aktywne (np. związki glinu w antyperspirantach) lub alkohol, szczególnie w przypadku uszkodzonej bariery naskórkowej po goleniu czy depilacji. Rzadziej jest to prawdziwa alergia kontaktowa na któryś ze składników (np. zapachowych, konserwantów). Szacuje się, że problem ten dotyczy przede wszystkim osób ze skórą wrażliwą lub skłonną do atopii. W takiej sytuacji należy przede wszystkim zaprzestać stosowania danego produktu, przemyć skórę łagodnym płynem i pozwolić jej się zregenerować. Wskazane jest przejście na produkty hypoalergiczne, bezalkoholowe, o prostym składzie, najlepiej dedykowane skórze wrażliwej. W przypadku utrzymywania się lub nasilania objawów, a także przy podejrzeniu infekcji (złuszczanie, wysięk), niezbędna jest konsultacja z lekarzem w celu wykluczenia lub potwierdzenia nadkażenia grzybiczego, które mogło rozwinąć się na podłożu uszkodzonej skóry. W praktyce laboratoryjnej obserwuje się przypadki, gdzie pierwotne podrażnienie chemiczne toruje drogę wtórnej infekcji oportunistycznej, co wymaga już złożonego leczenia.

Grzybica skóry pod pachami jest modelowym przykładem infekcji oportunistycznej, w której czynniki środowiskowe gospodarza odgrywają rolę co najmniej równorzędną z samym patogenem. Skuteczne leczenie i zapobieganie nawrotom wymaga zatem nie tylko celowanej farmakoterapii opartej na dokładnej diagnostyce, ale także świadomej modyfikacji codziennych nawyków higienicznych i środowiskowych przez pacjenta.

Mgr Kinga Dworak