Powiększona tarczyca – o jakich chorobach może świadczyć?

Tarczyca to niewielki gruczoł dokrewny o charakterystycznym, przypominającym motyla kształcie, który odpowiada za nadrzędną regulację procesów metabolicznych organizmu. Wytwarzane przez ten narząd hormony wpływają na funkcjonowanie niemal każdej komórki ciała, regulując między innymi tempo przemiany materii, pracę serca, temperaturę, a nawet nastój i koncentrację. Zaburzenia czynności tarczycy mogą manifestować się jej powiększeniem, określanym w terminologii medycznej jako wole tarczycy. Czy zatem każda powiększona tarczyca oznacza poważną chorobę?

Absolutnie nie, ale zawsze wymaga ona wnikliwej i profesjonalnej oceny.

Powiększona tarczyca – czym jest i kiedy się pojawia 

Powiększenie tarczycy, określane w praktyce klinicznej jako wole, definiuje się jak wzrost objętości gruczołu przekraczający ustalone wartości referencyjne, skorelowane z płcią oraz wiekiem pacjenta. Za górną granicę normy przyjmuje się zazwyczaj objętość 18 ml u kobiet oraz 25 ml u mężczyzn, a jej przekroczenie stanowi wskazanie do szczegółowej oceny endokrynologicznej.

Należy podkreślić, że wole nie jest samodzielną jednostką chorobową, lecz objawem towarzyszącym różnorodnym zaburzeniom funkcjonalnym i strukturalnym tarczycy.

Powiększenie gruczołu może zostać stwierdzone w badaniu palpacyjnym, jednak najwyższą czułością i swoistością cechują się metody obrazowe, w szczególności ultrasonografia (USG).

We wczesnych stadiach, zwłaszcza przy niewielkich rozrostach miąższu lub drobnych zmianach ogniskowych, wole często ma charakter bezobjawowy. W postaciach zaawansowanych może manifestować się asymetrią płatów tarczycy, widocznym zniekształceniem obrysu szyi lub uwypukleniem w jej przednim trójkącie. 

W klasyfikacji klinicznej wola wykorzystuje się różne kryteria, w tym m.in.: czynnościowe (stan hormonalny) oraz morfologiczne (budowa gruczołu). Jednym z powszechnie stosowanych narzędzi w ocenie klinicznej jest trójstopniowa klasyfikacja WHO, określająca stopień powiększenia tarczycy:

• 0 – brak wyczuwalnego i widocznego powiększenia tarczycy;

• I – wole jest wyczuwalne w badaniu palpacyjnym, ale niewidoczne przy normalnym ułożeniu głowy pacjenta. Nie obejmuje wola guzowatego;

• II – wole jest wyraźnie widoczne przy swobodnym ułożeniu głowy i wyczuwalne w badaniu palpacyjnym.

Należy podkreślić, że skala WHO opiera się wyłącznie na badaniu przedmiotowym i nie dostarcza informacji dotyczących struktury miąższu ani obecności zmian ogniskowych. Z tego względu diagnostyka endokrynologiczna zawsze uzupełniona jest badaniem ultrasonograficznym, które pozwala na dokładniejszą ocenę objętości i morfologii tego gruczołu.

Powiększona tarczyca – objawy

Obraz kliniczny powiększenia tarczycy jest zróżnicowany i może obejmować zarówno przebieg bezobjawowy, jak i obecność dolegliwości o różnym nasileniu. W ujęciu patofizjologicznym objawy te można podzielić na dwie główne kategorie:

• miejscowe – wynikające z efektu masy i ucisku powiększonego gruczołu na struktury anatomiczne szyi;

• ogólnoustrojowe – bezpośrednio związane z towarzyszącymi wolu zaburzeniami czynności wydzielniczej tarczycy.

Do objawów miejscowych (mechanicznych) zalicza się przede wszystkim widoczne lub wyczuwalne zniekształcenie obrysu szyi, często uwidaczniające się podczas wykonywania określonych ruchów głowy lub podczas procesu połykania. Rozrost miąższu tarczycy może prowadzić do kompresji sąsiadujących narządów i skutkować symptomami takimi jak: duszności, świsty oddechowe, chrypka lub uczucie stałego ucisku na tchawicę. Obraz kliniczny objawów ogólnoustrojowych jest ściśle zależny od stanu czynnościowego gruczołu.

W przypadku wola guzkowego nietoksycznego, przy zachowaniu prawidłowego stężenia hormonów tarczycy, objawy te typowo nie występują. W sytuacji współistnienia wola z nadczynnością tarczycy, obserwuje się symptomy wynikające z przyspieszonego metabolizmu, takie jak: przyspieszony oddech, kołatanie serca, niepokój, drażliwości, utrata masy ciała, nietolerancja ciepła oraz wzmożona potliwość. Z kolei, wole związane z niedoczynnością tarczycy manifestują się zespołem objawów wynikającym ze spowolnienia metabolizmu, w tym przyrostem masy ciała, przewlekłym zmęczeniem, sennością, spadkiem tolerancji zimna, suchością skóry, zaparciami oraz niekiedy zaburzeniami funkcji poznawczych.

Należy podkreślić, że brak korelacji pomiędzy objętością wola a intensywnością dolegliwości jest zjawiskiem częstym. Niewielkie zmiany zlokalizowane w newralgicznym obszarze mogą powodować istotne objawy uciskowe, podczas gdy rozlane, znaczne powiększenie gruczołu może przez długi czas przebiegać skąpoobjawowo. W związku z tym, każde podejrzenie wola wymaga obligatoryjnej weryfikacji za pomocą badań obrazowych, przede wszystkim ultrasonografii oraz potwierdzonej badaniami laboratoryjnymi oceny czynności hormonalnej tarczycy.

Powiększona tarczyca – jakie choroby może sygnalizować?

Powiększenie tarczycy jest efektem różnorodnych zaburzeń, które zakłócają fizjologiczną równowagę tego gruczołu.  Najważniejsze przyczyny to:

• wole niedoborowe związane z deficytem jodu;
• nadmierna podaż jodu prowadząc do zahamowania syntezy hormonów tarczycy;
• przewlekłe limfocytarne zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto);
• choroba Gravesa-Basedowa;
• wole guzkowe toksyczne i obojętne;
• nowotwory tarczycy;
• podostre zapalenie tarczycy typu de Quervaina;
• wrodzone zaburzenia syntezy hormonów tarczycy;
• ekspozycja na substancje wolotwórcze;

W regionach endemicznego niedoboru jodu głównym mechanizmem prowadzącym do rozwoju wola jest kompensacyjna hiperplazja tyreocytów, indukowana przewlekle podwyższonym stężeniem tyreotropiny (TSH). Zwiększona sekrecja TSH stanowi odpowiedź przysadki mózgowej na upośledzoną syntezę hormonów tarczycy, wynikającą z niedostatecznej dostępności jodu niezbędnego do ich produkcji. Natomiast w populacjach o prawidłowej podaży tego pierwiastka, dominującą przyczyną powiększenia tarczycy są choroby autoimmunologiczne tego gruczołu. Przewlekłe limfocytarne zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto) prowadzi do rozlanego, często nierównomiernego powiększenia tego narządu, które jest konsekwencją masywnego nacieku limfocytarnego, tworzenia ośrodków namnażania limfocytów oraz postępującego włóknienia miąższu gruczołu. Wspominane zmiany stopniowo skutkują destrukcją pęcherzyków tarczycowych i rozwojem niedoczynności tarczycy.

Odmienny mechanizm obserwuje się w chorobie Gravesa-Basedowa, w której dochodzi do rozlanego wola miąższowego na skutek obecności patogennych autoprzeciwciał przeciwko receptorowi TSH (TRAb). Przeciwciała te stymulują receptor w sposób niezależny od fizjologicznej regulacji przysadkowej, co prowadzi zarówno do hipertrofii, jak i hiperplazji tyreocytów oraz do nadmiernej syntezy hormonów tarczycy.

W diagnostyce różnicowej powiększenia tarczycy istotne znaczenie ma również uwzględnienie etiologii guzkowej i nowotworowej. Wole guzkowe toksyczne może przebiegać z kliniczną nadczynnością tarczycy, natomiast wole guzkowe obojętne, mimo prawidłowej funkcji hormonalnej gruczołu, wymagają szczegółowej oceny w kierunku nowotworów tarczycy, w tym raka brodawkowatego, pęcherzykowego oraz rzadszych typów histopatologicznych. Powiększenie tarczycy może także towarzyszyć procesom zapalnym, takim jak podostre zapalenie tarczycy typu de Quervaina. W tym przypadku zwiększenie objętości gruczołu wynika z destrukcji pęcherzyków tarczycowych, obrzęku miąższu oraz odczynu zapalnego o charakterze ziarniniakowym. Do rzadszych przyczyn wola zalicza się wrodzone zaburzenia syntezy hormonów tarczycy, a także ekspozycję na substancje wolotwórcze (goitrogeny), które mogą hamować wychwyt jodu lub zaburzać procesy enzymatyczne związane z hormonogenezą.

Powiększona tarczyca – jakie badania warto wykonać?

Kompleksowa diagnostyka powiększonej tarczycy opiera się na łącznej analizie danych klinicznych uzyskanych z wywiadu, testów laboratoryjnych, metod obrazowych oraz w razie potrzeby badań cytologicznych i histologicznych, które umożliwiają precyzyjne określenie charakteru wola oraz wdrożenie adekwatnego postępowania terapeutycznego. Punktem wyjścia pozostaje ocena czynności hormonalnej tarczycy, której zaburzenia mogą manifestować się zarówno objawami wynikającymi z nadczynności lub niedoczynności gruczołu. Koniecznym jest więc wykonanie badań laboratoryjnych, wśród których kluczową rolę odgrywa oznaczenie stężenia tyreotropiny (TSH), jako czułego wskaźnika regulacji osi podwzgórze-przysadka-tarczyca. W ramach diagnostyki należy uwzględnić:

• oznaczenie TSH – podstawowe badanie przesiewowe oceniające czynność tarczycy
  i punkt wyjścia do dalszej diagnostyki;
• oznaczenie wolnych frakcji hormonów fT3 i fT4 – wykonywane w przypadku nieprawidłowego wyniku TSH w celu określenia charakteru i stopnia zaburzeń czynnościowych;
• oznaczenie miana przeciwciał anty-TPO i anty-TG – badania wykonywane w diagnostyce autoimmunologicznych chorób tarczycy;
• oznaczenie miana przeciwciał TRAb – wykorzystywane w diagnostyce zaburzeń tarczycy, takich jak Gravesa-Basedowa oraz w różnicowaniu przyczyn nadczynności tarczycy.

Równolegle do oceny biochemicznej, fundamentalne znaczenie ma badanie ultrasonograficzne (USG), stanowiące podstawową i najważniejszą metodę obrazową. Pozwala ono na obiektywną weryfikację powiększenia, pomiar objętości gruczołu, a przede wszystkim na szczegółową ocenę jego struktury oraz identyfikację i charakterystykę ewentualnych zmian ogniskowych (guzków). Na podstawie cech ultrasonograficznych, klasyfikowanych według systemów ryzyka (np. TIRADS), podejmuje się decyzję o konieczności wykonania biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej pod kontrolą USG (BACC), która jest inwazyjną metodą referencyjną w różnicowaniu charakteru guzków (łagodny, podejrzany, złośliwy). W ściśle określonych sytuacjach klinicznych stosuje się badania uzupełniające. Scyntygrafia tarczycy 
z zastosowaniem technetu (99mTc) lub jodu (123I) jest przydatna głównie w ocenie czynności metabolicznej guzków (gorące/zimne) w kontekście zaburzonej czynności hormonalnej lub
w różnicowaniu etiologii nadczynności.

W przypadku wola zamostkowego lub podejrzenia zaawansowanego procesu nowotworowego z oceną drożności dróg oddechowych i ewentualnych przerzutów, wykorzystuje się tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny szyi i śródpiersia.

W diagnostyce raka rdzeniastego tarczycy, szczególnie o podłożu genetycznym, niezbędne może być oznaczenie kalcytoniny w surowicy oraz wykonanie badań genetycznych w kierunku mutacji w genie RET. Ta sekwencyjna i wielowymiarowa ocena pozwala na precyzyjne określenie charakteru wola, które jest niezbędne dla wdrożenia właściwego i celowanego leczenia.

Powiększona tarczyca – leczenie

Leczenie powiększonej tarczycy jest uzależnione od etiologii schorzenia, stopnia zaawansowania zmian, czynności hormonalnej gruczołu oraz obecności objawów uciskowych lub podejrzenia procesu nowotworowego. W przypadkach wola związanego z niedoborem jodu podstawę postępowania stanowi suplementacja jodu oraz działania profilaktyczne, natomiast w wolu obojętnym bez cech progresji możliwe jest okresowe monitorowanie kliniczne i ultrasonograficzne. Choroby autoimmunologiczne tarczycy wymagają leczenia farmakologicznego ukierunkowanego na zaburzenia czynnościowe gruczołu,
w niedoczynności tarczycy stosuje się substytucję lewotyroksyną, natomiast w nadczynności leczenie tyreostatyczne, a w wybranych przypadkach także terapię radiojodem lub leczenie operacyjne. Interwencja chirurgiczna jest ponadto wskazana w przypadku dużego wola powodującego objawy uciskowe, wola zamostkowego oraz przy podejrzeniu lub potwierdzeniu nowotworu tarczycy. Całościowe postępowanie terapeutyczne powinno być poprzedzone szczegółową diagnostyką i prowadzone w sposób indywidualnie dostosowany do stanu klinicznego pacjenta.

Mgr Karolina Hejnar