Wrodzona niedoczynność tarczycy u dzieci – objawy i możliwe przyczyny

Hormony tarczycy odgrywają niezwykle ważną rolę w rozwoju dziecka – odpowiadają za prawidłowe dojrzewanie mózgu, wzrost, metabolizm i funkcjonowanie wielu narządów. W sytuacji, gdy już od momentu narodzin ich poziom jest obniżony, mówimy o wrodzonej niedoczynności tarczycy. Schorzenie to może prowadzić do poważnych zaburzeń rozwojowych, jeśli nie zostanie szybko rozpoznane. Obecnie, dzięki obowiązkowym badaniom przesiewowym, zdecydowana większość przypadków tej choroby jest diagnozowana na bardzo wczesnym etapie życia dziecka, co pozwala na skuteczne leczenie i zapobieganie niebezpiecznym powikłaniom wrodzonej niedoczynności tarczycy.

Wrodzona niedoczynność tarczycy – co oznacza?

Wrodzona niedoczynność tarczycy to jedno z najczęściej występujących zaburzeń endokrynologicznych u dzieci. Szacuje się, że problem ten dotyczy 1:2000-1:4000 noworodków, w zależności od regionu świata. Bezpośrednią przyczyną choroby jest niedobór hormonów tarczycy obecny od momentu urodzenia, co różni go od niedoczynności nabytej, rozwijającej się na późniejszych etapach życia. Hormony tarczycy – tyroksyna (T4) i trójjodotyronina (T3) – pełnią kluczową rolę w regulacji metabolizmu, prawidłowym wzroście, dojrzewaniu kośćca oraz w rozwoju układu nerwowego. Niedobór hormonów tarczycy prowadzi do spowolnienia metabolizmu, zaburzeń termogenezy oraz kluczowych procesów rozwojowych, szczególnie w ośrodkowym układzie nerwowym. Nieleczona wrodzona niedoczynność tarczycy u dzieci prowadzi do ciężkiego upośledzenia rozwoju intelektualnego oraz fizycznego, co dawniej określano mianem kretynizmu tarczycowego. 

Z tego powodu, wczesne wykrycie choroby ma ogromne znaczenie. Dzięki obowiązkowym badaniom przesiewowym u noworodków, wdrażanym w Polsce od lat 90., możliwe jest szybkie rozpoznanie i rozpoczęcie terapii, która zapobiega nieodwracalnym powikłaniom i pozwala na prawidłowy rozwój malucha. 

Przyczyny wrodzonej niedoczynności tarczycy

Najczęstszą przyczyną, odpowiedzialną za około 80-85% przypadków wrodzonej niedoczynności tarczycy, są wady rozwojowe tarczycy, obejmujące nieprawidłowe położenie (ektopia), częściowe wykształcenie gruczołu, jak i jego całkowity brak, określane mianem dysgenezji tarczycy.

Agenezja tarczycy, czyli wrodzony brak tarczycy, stanowi około 40-50% wszystkich przypadków dysgenezji. W tej postaci choroby gruczoł tarczowy nie rozwija się w życiu płodowym, co prowadzi do całkowitego braku produkcji hormonów tarczycy i konieczności ich dożywotniej suplementacji.

Dystopia tarczycy, występująca u około 35-40% pacjentów z dysgenezją, charakteryzuje się nieprawidłowym położeniem gruczołu. Najczęściej obserwuje się tarczycę językowo-gardłową, gdzie tkanka tarczycowa pozostaje w miejscu swojego pierwotnego rozwoju u podstawy języka. W rzadszych przypadkach tarczyca może być zlokalizowana w śródpiersiu lub innych nietypowych miejscach.

Hipoplazja tarczycy, stanowiąca około 5-10% przypadków dysgenezji, charakteryzuje się nieprawidłowo małym rozmiarem gruczołu, o ograniczonej funkcji hormonalnej. W tej postaci niedoczynności tarczyca rozwija się w prawidłowej lokalizacji, jednak jej masa i ilość produkowanych hormonów jest zbyt niska, aby zapewnić prawidłowy rozwój dziecka.

Do pozostałych przyczyny wrodzonej niedoczynności tarczycy zalicza się między innymi:

• dziedziczne defekty syntezy hormonów tarczycy (wynikające z wrodzonych wad genetycznych), zaburzające poszczególne etapy wytwarzania tyroksyny i trójjodotyroniny, które mogą prowadzić do powiększenia tarczycy (wole), przy jednoczesnym niedoborze hormonów. Najczęstsze defekty dotyczą niedoboru oksydazy tarczycowej (TPO), defektów w transporcie jodu oraz zaburzeń w syntezie tyreoglobuliny; 
• wtórną niedoczynność tarczycy, stanowiącą mniej niż 5% przypadków, która wynika z wad przysadki mózgowej lub podwzgórza prowadzących do niedoboru TSH (tyreotropiny) lub TRH (hormonu uwalniającego tyreotropinę). W tym przypadku problem nie leży w samej tarczycy, lecz w braku prawidłowej stymulacji hormonalnej;
• przejściową niedoczynność tarczycy, która może być spowodowana przez niedobór jodu w organizmie matki, obecność przeciwciał blokujących receptory TSH, które przedostają się przez łożysko i blokują funkcję tarczycy płodu oraz stosowanie leków przeciwtarczycowych w trakcie ciąży. W takim wypadku u większości dzieci objawy cofają się po kilku tygodniach lub miesiącach, początkowo jednak mogą wymagać leczenia.

Objawy wrodzonej niedoczynności tarczycy

Objawy wrodzonej niedoczynności tarczycy w pierwszych dniach życia dziecka mogą być bardzo subtelne i niespecyficzne, co sprawia, że choroba nie zawsze zostaje zauważona przed wykonaniem badań przesiewowych. Większość noworodków nie wykazuje praktycznie żadnych objawów przy urodzeniu, ze względu na częściową protekcję przez hormony tarczycy matki podczas życia płodowego. Niemniej jednak istnieje co najmniej kilka symptomów, które powinny zwrócić uwagę lekarza, pod kątem potencjalnej niedoczynności tarczycy, takich jak:

• przedłużająca się żółtaczka noworodków,
• ospałość, niska aktywność i trudności w ssaniu,
• obniżona temperatura ciała,
• chrypka lub płacz o niskim tonie,
• zaparcia,
• sucha i chłodna skóra,
• powiększony język (makroglosja),
• szeroko rozstawione oczy, 
• szeroka i płaska nasada nosa,
• suche, rzadkie włosy,
• obrzęki twarzy i powiek,
• przepuklina pępkowa.

Jeżeli na tym etapie choroba pozostanie nierozpoznana, w miarę upływu czasu (ok. 3-6 m.ż.) pojawią się jej wyraźniejsze oznaki: opóźnienie rozwoju psychoruchowego, hipotonia mięśniowa, opóźnione trzymanie główki, powolne ząbkowanie, oraz problemy z siadaniem i chodzeniem. Objawy wrodzonej niedoczynności tarczycy mogą również obejmować zaburzenia ze strony układu pokarmowego, takie jak zaparcia, wzdęcia brzucha oraz opóźnione wydalanie smółki. Anemia normocytarna lub makrocytarna może być obecna już we wczesnym okresie życia. W ciężkich przypadkach mogą występować objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego, w tym bradykardia, obniżone ciśnienie tętnicze oraz powiększenie serca. Rzadko obserwuje się wodobrzusze płodowe lub uogólniony obrzęk u noworodków z bardzo ciężką postacią choroby.

W drugim półroczu życia dziecka nieleczona wrodzona niedoczynność tarczycy prowadzi do charakterystycznego obrazu klinicznego określanego jako kretynizm, który manifestuje się jako ciężkie upośledzenie umysłowe, niskorosłość, dysproporcje ciała z krótkimi kończynami oraz charakterystyczne rysy twarzy z powiększonym językiem, szeroką nasadą nosa i płaskim profilem, trudności w nauce i zahamowanie dojrzewania płciowego.

Na szczęście obecnie, dzięki systemowi badań przesiewowych, znanemu także jako „screening noworodków”, wrodzona niedoczynność tarczycy jest diagnozowana zanim rozwiną się poważne konsekwencje kliniczne, a którym można zapobiec wdrażając odpowiednie leczenie.

Badania w kierunku wrodzonej niedoczynności tarczycy

Kluczowym elementem diagnostyki wrodzonej niedoczynności tarczycy jest test przesiewowy wykonywany rutynowo w 3.–5. dobie życia dziecka. Polega on na oznaczeniu poziomu TSH (hormonu tyreotropowego) z próbki krwi pobranej z pięty noworodka na specjalną bibułę. Podwyższone stężenie TSH (>20 mU/l) sugeruje niedoczynność pierwotną i wymaga wykonania dodatkowych badań, w celu potwierdzenia diagnozy.

Badania potwierdzające obejmują oznaczenie TSH, wolnego T4 (fT4) oraz wolnego T3 (fT3) w surowicy krwi. W pierwotnej niedoczynności obserwuje się podwyższony poziom TSH (>10 mU/l) oraz obniżony poziom fT4 (<10 pmol/l). Stosunek tych parametrów pozwala na ocenę ciężkości choroby.

Po stwierdzeniu nieprawidłowości w badaniach przesiewowych konieczne jest wykonanie dodatkowych testów diagnostycznych: oznaczenia poziomów wolnych hormonów tarczycy, ultrasonografii tarczycy, czasem także scyntygrafii radioizotopowej w celu oceny obecności lub lokalizacji gruczołu.

Ultrasonografia tarczycy stanowi badanie uzupełniające, szczególnie przydatne w ocenie morfologii gruczołu u dzieci starszych oraz w monitorowaniu leczenia. Pozwala na ocenę echogenności, struktury oraz obecności guzków lub zmian ogniskowych w tarczycy.

Badania genetyczne mogą być wskazane w przypadku podejrzenia dyshormonogenezy lub gdy w rodzinie występowały już przypadki wrodzonej niedoczynności tarczycy. Analiza molekularna obejmuje poszukiwanie mutacji w genach odpowiedzialnych za rozwój tarczycy (TTF1, TTF2, PAX8) oraz biosyntezę hormonów tarczycowych (TPO, TG, NIS, DUOX2).

Oznaczenie przeciwciał przeciwtarczycowych (przeciwko TPO, tyreoglobulinie) może być pomocne w diagnostyce różnicowej, szczególnie w przypadku podejrzenia autoimmunologicznego tła choroby, chociaż jest to rzadkie u noworodków.

Test z TRH może być przeprowadzony w przypadku podejrzenia wtórnej lub trzeciorzędowej niedoczynności tarczycy, jednak ze względu na ograniczoną dostępność TRH test ten jest rzadko stosowany w praktyce klinicznej.

Rozpoznanie wrodzonej niedoczynności tarczycy wymaga szybkiego wdrożenia leczenia – standardem jest podawanie lewotyroksyny w dawkach dostosowanych do wieku i masy ciała dziecka.

Wrodzona nadczynność tarczycy

Choć zdecydowanie rzadsza, istnieje również sytuacja odwrotna – wrodzona nadczynność tarczycy. Najczęściej jest ona wynikiem przechodzenia przez łożysko przeciwciał przeciwko receptorowi TSH (TRAb), pochodzących od matki chorej na chorobę Gravesa-Basedowa. Powoduje to stymulację tarczycy płodu i nadmierną produkcję hormonów.

Objawy wrodzonej nadczynności tarczycy u noworodka mogą być obecne już w życiu płodowym, manifestując się jako wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu, wielowodzie, przedwczesne zarastanie szwów czaszkowych oraz tachykardia płodu. Po urodzeniu charakterystyczne są: pobudliwość, drażliwość, tachykardia, nadmierne pocenie się, biegunki oraz trudności w przybieraniu na wadze mimo dobrego apetytu. Stan ten, choć potencjalnie groźny, w większości przypadków ustępuje samoistnie, wraz z eliminacją przeciwciał matczynych z organizmu dziecka. Wymaga jednak ścisłej kontroli i niekiedy tymczasowego leczenia farmakologicznego.