Wymaz z pochwy – wskazania oraz pobranie materiału

Wymaz z pochwy jest badaniem wykorzystywanym w diagnostyce nieprawidłowej wydzieliny, świądu, pieczenia, bólu, podrażnienia i nieprzyjemnego zapachu z dróg rodnych. Należy jednak pamiętać, że określenie wymaz z pochwy opisuje przede wszystkim rodzaj materiału, a nie konkretną metodę diagnostyczną. Z wymazu można wykonać posiew bakteriologiczny, posiew mykologiczny, preparat mikroskopowy, ocenę metodą Grama, test antygenowy albo badanie molekularne NAAT/PCR.

Wybór badania powinien wynikać z objawów i podejrzewanej przyczyny. Rutynowy posiew bakteriologiczny nie wykrywa wiarygodnie wszystkich przyczyn zapalenia pochwy. Nie jest na przykład właściwą metodą rozpoznawania bakteryjnej waginozy, a ujemny posiew nie wyklucza zakażenia Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae lub Trichomonas vaginalis. Objawy ze strony pochwy mogą być następstwem nie tylko zakażenia, lecz także szeregu innych przyczyn nieunfekcyjnych. Z tego względu wygląd wydzieliny ani pojedynczy element wyniku laboratoryjnego nie powinny być interpretowane w oderwaniu od obrazu klinicznego.

Co właściwie bada się w wymazie z pochwy?

Najczęstsze przyczyny nieprawidłowej wydzieliny z pochwy to bakteryjna waginoza, kandydoza sromu i pochwy, rzęsistkowica oraz zapalenie pochwy o charakterze tlenowym. Wydzielinę może również powodować zapalenie szyjki macicy związane m.in. z chlamydiozą lub rzeżączką. W każdej z tych sytuacji optymalna metoda diagnostyczna jest inna. 

W przypadku bakteryjnej waginozy metodą referencyjną pozostaje mikroskopowa ocena preparatu barwionego metodą Grama. W zapaleniu pochwy o charakterze tlenowym podstawowe znaczenie ma mikroskopia i ocena poszczególnych morfotypów komórek, ponieważ sam wzrost takich bakterii jak Escherichia coli, Staphylococcus aureus czy Streptococcus agalactiae nie oznacza jeszcze, że są one przyczyną dolegliwości. W diagnostyce rzęsistkowicy i zakażeń chlamydiowych największą czułość zapewniają zwalidowane testy amplifikacji kwasów nukleinowych.

Jak przygotować się do pobrania wymazu z pochwy?

Szczegółowe zasady przygotowania zależą od tego, czy wykonywany będzie posiew, mikroskopia czy badanie molekularne. Instrukcja wydana przez laboratorium lub producenta zestawu zawsze ma pierwszeństwo przed zasadami ogólnymi.

• Przed badaniem nie trzeba pozostawać na czczo ani powstrzymywać się od oddawania moczu, chyba że równocześnie zlecany jest wymaz z cewki moczowej lub badanie próbki pierwszego strumienia moczu. 
• Mycie powinno obejmować wyłącznie zewnętrzne okolice intymne. Intensywne płukanie pochwy, stosowanie antyseptyków lub próba oczyszczenia wydzieliny może zmniejszyć wartość diagnostyczną próbki. Substancje te mogą zmieniać pH, zmniejszać liczbę drobnoustrojów, rozcieńczać wydzielinę lub zaburzać obraz mikrobioty.
• Jeżeli badanie jest planowe, materiał najczęściej pobiera się poza okresem intensywnego krwawienia miesiączkowego. Krew może utrudniać ocenę mikroskopową i wpływać na część parametrów. Miesiączka nie powinna jednak opóźniać pilnej konsultacji, gdy występują nasilony ból, gorączka, krwawienie inne niż miesiączkowe, ropna wydzielina lub objawy zakażenia w ciąży.
• W przypadku stosowania antybiotyku lub leku przeciwgrzybiczego nie należy samodzielnie przerywać leczenia wyłącznie w celu wykonania wymazu. Informację o leku, dawce oraz czasie przyjęcia ostatniej dawki trzeba przekazać lekarzowi i laboratorium. Największą szansę wykrycia żywych drobnoustrojów w posiewie uzyskuje się zwykle przed rozpoczęciem terapii, ale bezpieczeństwo pacjentki ma pierwszeństwo przed pobraniem materiału.

Kto powinien pobierać wymaz?

Wymaz może pobrać:

• lekarz, 
• położna, 
• pielęgniarka,
• odpowiednio przeszkolony pracownik medyczny. 

Profesjonalne pobranie jest szczególnie wartościowe, gdy konieczne jest jednoczesne badanie ginekologiczne, ocena szyjki macicy, pomiar pH, pobranie wydzieliny z konkretnej zmiany albo natychmiastowe wykonanie preparatu mikroskopowego. 

Samodzielne pobranie nie jest jednak z definicji mniej wiarygodne. 

W przypadku niektórych badań molekularnych, zwłaszcza NAAT w kierunku C. trachomatis i N. gonorrhoeae, prawidłowo pobrany przez pacjentkę wymaz pochwowy wykazuje czułość i swoistość porównywalną z materiałem pobranym przez personel. Dotyczy to wyłącznie zwalidowanych zestawów i metod dopuszczających samopobranie.

Nie należy samodzielnie pobierać przypadkowego wymazu do posiewu za pomocą patyczka kosmetycznego ani wymazówki przeznaczonej do innego badania. Poszczególne metody wymagają określonych końcówek, probówek, płynów konserwujących i warunków transportu. Użycie niewłaściwego zestawu może spowodować odrzucenie próbki, wynik fałszywie ujemny albo brak możliwości wykonania testu.

Jak samodzielnie pobrać wymaz z pochwy?

• Przed pobraniem należy umyć i dokładnie osuszyć ręce. 
• Po otwarciu opakowania nie wolno dotykać miękkiej końcówki wymazówki, odkładać jej na blat ani dopuszczać do kontaktu ze skórą. Jeżeli końcówka zostanie dotknięta lub upadnie, konieczne jest użycie nowego zestawu.
• Pacjentka powinna przyjąć stabilną i wygodną pozycję, na przykład stojąc z jedną nogą opartą wyżej, siedząc na toalecie albo leżąc. 
• Po rozchyleniu warg sromowych wymazówkę wprowadza się delikatnie do pochwy, kierując ją nieco ku tyłowi. 
• W wielu zestawach zaleca się wprowadzenie na kilka centymetrów i obracanie przez około 10–15 sekund, tak aby końcówka dotykała ścian pochwy. 
• Następnie wymazówkę wyjmuje się bez dotykania skóry i natychmiast umieszcza w dołączonej probówce. 
• Należy ją szczelnie zamknąć, prawidłowo oznaczyć i przekazać do laboratorium zgodnie z zalecanym czasem oraz temperaturą transportu. 
• Nie należy pobierać materiału jak najgłębiej. Zbyt głębokie lub siłowe wprowadzanie wymazówki nie zwiększa wiarygodności wyniku, a może wywołać ból lub krwawienie. 
• Jeżeli występuje silny opór, ból albo trudność w prawidłowym wykonaniu procedury, pobranie należy przerwać.

Czy wymaz z pochwy warto wykonywać profilaktycznie?

U bezobjawowej, nieciężarnej kobiety nie ma wskazań do regularnego wykonywania ogólnego posiewu bakteriologicznego lub mykologicznego z pochwy dla kontroli. Pochwa jest naturalnie zasiedlona przez drobnoustroje i nie jest środowiskiem jałowym. Wyhodowanie bakterii lub drożdżaków nie musi zatem świadczyć o chorobie. Niepotrzebne wykonywanie posiewów zwiększa ryzyko nadinterpretacji kolonizacji i zastosowania antybiotyków lub leków przeciwgrzybiczych bez rzeczywistych wskazań. 

Od tej zasady odróżnia się celowane badania przesiewowe, wykonywane w określonych grupach. Przykładem jest badanie GBS w ciąży oraz badania molekularne w kierunku zakażeń przenoszonych drogą płciową u osób ze zwiększonym ryzykiem. Coroczne badanie w kierunku chlamydiozy zaleca się m.in. aktywnym seksualnie kobietom przed 25. rokiem życia. Profilaktyczny posiew może być również zalecany przed wybranymi zabiegami ginekologicznymi lub procedurami leczenia niepłodności. Zakres badania powinien jednak wynikać z rodzaju planowanego zabiegu i procedury obowiązującej w placówce.

Jak interpretować wynik posiewu z pochwy?

Najważniejszym elementem interpretacji nie jest sama nazwa drobnoustroju. Znaczenie wyniku zależy od rodzaju materiału, celu badania, objawów, mikroskopii, pH pochwy, liczby leukocytów, ilości wyhodowanego drobnoustroju, ciąży oraz wcześniejszego leczenia.

Określenie flora fizjologiczna zwykle oznacza mikrobiotę sprzyjającą utrzymaniu kwaśnego pH pochwy. Flora mieszana oznacza wzrost kilku rodzajów drobnoustrojów. W pochwie nie jest to automatycznie dowód zanieczyszczenia ani zakażenia. Może odpowiadać naturalnej, zróżnicowanej mikrobiocie, przejściowej kolonizacji albo zaburzeniu jej składu. Znaczenie rośnie, gdy jednocześnie występują objawy, podwyższone pH, zmniejszona liczba pałeczek Lactobacillus, liczne leukocyty lub określony obraz mikroskopowy.

• Wykrycie Candida albicans lub innego gatunku Candida nie zawsze oznacza kandydozę. Drożdżaki mogą kolonizować pochwę bez wywoływania objawów. Rozpoznanie jest bardziej prawdopodobne, gdy pacjentka zgłasza typowy świąd, pieczenie i zaczerwienienie, a w mikroskopii widoczne są pączkujące komórki, pseudostrzępki lub strzępki. W przypadku gatunków innych niż C. albicans, nawracających objawów albo nieskuteczności leczenia istotna jest identyfikacja do poziomu gatunku i ocena wrażliwości na leki przeciwgrzybicze.
• Wzrost Streptococcus agalactiae poza przesiewem ciążowym może oznaczać kolonizację i nie zawsze wymaga leczenia. Podobnie izolacja E. coli, Enterococcus spp., S. aureus lub innych bakterii tlenowych nie jest samodzielnym potwierdzeniem zapalenia pochwy o charakterze tlenowym. Rozpoznanie wymaga mikroskopowej oceny zaniku pałeczek kwasu mlekowego, rodzaju bakterii, leukocytów, uszkodzenia nabłonka i obecności komórek parabazalnych. Posiew z antybiogramem może być pomocny przy planowaniu leczenia, ale nie powinien zastępować rozpoznania klinicznego.
• Sama obecność Gardnerella vaginalis również nie jest równoznaczna z bakteryjną waginozą. Bakterię można wykrywać u części kobiet bez cech BV, a zaburzenie ma charakter wielobakteryjnej dysbiozy. Rozpoznanie opiera się na obrazie całej mikrobioty, pH, obecności komórek jeżowych i innych kryteriach mikroskopowych lub klinicznych.

Najczęściej popełniane błędy w interpretacji wyniku posiewu z pochwy:

1. Traktowanie każdego wyhodowanego drobnoustroju jako patogenu. Pochwa jest środowiskiem naturalnie skolonizowanym, dlatego wynik musi być powiązany z objawami oraz obrazem mikroskopowym.
2. Zlecanie jedynie ogólnego posiewu przy podejrzeniu bakteryjnej waginozy, chlamydiozy lub rzęsistkowicy. Badania te wymagają innych metod, a ujemny posiew bakteriologiczny nie wyklucza rozpoznania.
3. Pobieranie materiału po zastosowaniu globulki, kremu dopochwowego, irygacji lub antyseptyku. Może to zmienić skład próbki i prowadzić do wyniku, który nie odzwierciedla rzeczywistego obrazu klinicznego.
4. Utożsamianie antybiogramu ze wskazaniem do leczenia. Antybiogram opisuje właściwości izolatu, a nie konieczność jego eliminacji.
5. Mylenie wymazu mikrobiologicznego z cytologią szyjki macicy. Cytologia jest badaniem przesiewowym w kierunku zmian przednowotworowych i raka szyjki macicy. Przypadkowe opisanie grzybów, bakterii lub stanu zapalnego w preparacie cytologicznym nie zastępuje właściwego badania mikrobiologicznego.

Leukocyty w wymazie z pochwy – czy zawsze oznaczają zakażenie?

Leukocyty są komórkami układu odpornościowego uczestniczącymi w odpowiedzi zapalnej. Ich zwiększona liczba wskazuje, że w pochwie lub szyjce macicy może toczyć się proces zapalny, ale nie określa jednoznacznie jego przyczyny i nie zawsze oznacza zakażenie wymagające antybiotykoterapii.

Liczne leukocyty mogą towarzyszyć:

• rzęsistkowicy;
• zapaleniu pochwy o charakterze tlenowym;
• zapaleniu szyjki macicy, m.in. w chlamydiozie lub rzeżączce;
• objawowej kandydozie;
• zanikowemu zapaleniu pochwy i niedoborowi estrogenów;
• złuszczającemu zapaleniu pochwy;
• podrażnieniu chemicznemu lub alergicznemu (np. na środki higieniczne czy prezerwatywy);
• podrażnieniu mechanicznemu (np. po stosunku);
• mikrourazom i obecności ciała obcego (np. tampon);
• krwawieniu miesiączkowemu.

Zwiększona liczba leukocytów może więc wynikać zarówno z infekcji, jak i z procesu zapalnego o charakterze niezakaźnym. Warto również pamiętać, że bakteryjna waginoza jest przede wszystkim dysbiozą, a nie typowym ropnym zapaleniem. Z tego powodu leukocytów może być w niej niewiele. Jeżeli jednocześnie stwierdza się bardzo liczne leukocyty, należy rozważyć współistniejącą rzęsistkowicę, zapalenie szyjki macicy, zapalenie tlenowe lub inną przyczynę stanu zapalnego. Sama informacja o obserwacji licznych leukocytów w obrazie mikroskopowym, bez informacji o stanie flory pochwy i korelacji tego z objawami pacjentki, ma ograniczoną wartość diagnostyczną.

Wymaz z pochwy w ciąży

W ciąży wymaz może mieć dwa zasadniczo różne cele. Pierwszym jest diagnostyka występujących objawów, a drugim planowe badanie przesiewowe w kierunku paciorkowców grupy B.

Świąd, pieczenie, ból, nieprzyjemny zapach lub zmiana charakteru wydzieliny wymagają oceny niezależnie od tygodnia ciąży. Fizjologiczna wydzielina w ciąży może być bardziej obfita, ale powinna być zwykle jasna lub biaława i nie powinna powodować nasilonego świądu, bólu ani przykrego zapachu. Nie zaleca się natomiast rutynowego badania każdej bezobjawowej ciężarnej w kierunku bakteryjnej waginozy tylko po to, aby zapobiec porodowi przedwczesnemu. U kobiet bez zwiększonego ryzyka porodu przedwczesnego taki przesiew nie przynosi potwierdzonej korzyści. U ciężarnych obciążonych wcześniejszym porodem przedwczesnym lub innymi czynnikami ryzyka postępowanie może być indywidualizowane, ponieważ dostępne dowody nie pozwalają na jednoznaczne zalecenie powszechnego przesiewu. 

Badanie GBS w ciąży

Zgodnie z polskim standardem organizacyjnym opieki okołoporodowej między 35. a 37. tygodniem ciąży wykonuje się posiew z pochwy i odbytu w kierunku paciorkowców β-hemolizujących grupy B, przede wszystkim Streptococcus agalactiae. GBS może być składnikiem przejściowej mikrobioty przewodu pokarmowego i dróg rodnych. Nosicielstwo zazwyczaj nie wywołuje u ciężarnej dolegliwości i nie jest chorobą przenoszoną drogą płciową. Znaczenie badania wiąże się przede wszystkim z ryzykiem przekazania bakterii dziecku podczas porodu. Dodatni wynik umożliwia zaplanowanie śródporodowej profilaktyki antybiotykowej, która zmniejsza ryzyko wczesnej choroby GBS u noworodka.

Materiał powinien obejmować dolną część pochwy i odbyt. Wymazówkę wprowadza się do odbytu przez zwieracz, ponieważ pobranie jedynie ze skóry okolicy odbytu jest niewystarczające. Nie ma potrzeby zakładania wziernika ani pobierania wymazu z szyjki macicy. Pobranie wyłącznie z pochwy obniża szansę wykrycia nosicielstwa. 

Jeżeli w obecnej ciąży wykryto GBS, informacja ta ma znaczenie dla kwalifikacji do profilaktyki śródporodowej. Podobnie szczególnego postępowania wymaga sytuacja, gdy wcześniejsze dziecko przebyło inwazyjną chorobę GBS. Dodatniego wyniku przesiewowego nie leczy się antybiotykiem na kilka tygodni przed porodem, ponieważ kolonizacja może powrócić. Antybiotyk stosowany podczas porodu ma zabezpieczyć noworodka w okresie największego ryzyka ekspozycji.

Wymaz z pochwy jest wartościowym narzędziem diagnostycznym pod warunkiem, że zostanie zlecony we właściwym kierunku, prawidłowo pobrany oraz odpowiednio zinterpretowany. Ogólny posiew nie jest uniwersalnym badaniem pozwalającym rozpoznać każdą infekcję intymną. 

Mgr Kinga Dworak