TORCH w ciąży

W okresie ciąży szczególną uwagę przykłada się do zdrowia zarówno kobiety ciężarnej, jak i rozwijającego się płodu. Istotnym elementem opieki prenatalnej jest profilaktyka oraz diagnostyka infekcji, które mogą mieć znaczący wpływ na przebieg ciąży i stan noworodka po urodzeniu. W tym kontekście szczególną rolę odgrywa panel serologiczny TORCH. Termin ten często budzi wątpliwości wśród pacjentek podczas konsultacji ginekologicznych i wymaga wyjaśnienia przez lekarza. Czym zatem jest panel TORCH? Co kryje się pod tym, często używanym przez lekarzy, pojęciem?

Czym jest panel TORCH?

Panel TORCH to zestaw badań przesiewowych ukierunkowanych na identyfikację infekcji, których występowanie w przebiegu ciąży wiąże się z wysokim ryzykiem ciężkich powikłań rozwojowych płodu oraz bezpośrednim zagrożeniem dla życia noworodka. Skrót TORCH pochodzi od pierwszych liter czynników zakaźnych objętych panelem diagnostycznym wybranych infekcji, do których należą:

T – (Toxoplasma gondii IgG) toksoplazmoza;

O – (Others) inne infekcje, np. kiła, parvowirus B19, ospa, listerioza, HIV, WZW typu B;

R – (Rubella virus IgG) różyczka.

C – (Cytomegalovirus IgG) cytomegalia.

H – (Herpes simplex virus 1 i 2) wirus opryszczki.

Pomimo, że infekcje z grupy TORCH u kobiet ciężarnych najczęściej przebiegają skąpoobjawowo lub bezobjawowo, mogą prowadzić do ciężkich powikłań u płodu. Ryzyko transmisji oraz nasilenie objawów zależą od rodzaju patogenu i momentu zakażenia w trakcie trwania ciąży. Wczesna identyfikacja i ocena serologiczna ekspozycji na patogeny TORCH pozwala na szybkie wdrożenie odpowiedniego leczenia, a w wielu przypadkach również na zastosowanie skutecznych działań profilaktycznych. Dlatego badania te stanowią istotny element standardowej opieki prenatalnej i powinny być uwzględniane zarówno na etapie planowania ciąży, jak i we wczesnym jej okresie.

Zadbaj o zdrowie swojego dziecka już teraz – rozpocznij od odpowiednich badań!

Częstość występowania

Występowanie zakażeń objętych panelem TORCH wykazuje znaczne zróżnicowanie geograficzne, zależne od uwarunkowań społeczno-ekonomicznych oraz efektywności programów profilaktycznych. Szacuje się, że infekcje te dotyczą ogółem około 0,5%-2,5% noworodków, przy czym ich rozkład jest niejednorodny i zależy od specyfiki konkretnego patogenu.

Ze względu na częstość występowania, patogeny z grupy TORCH podzielić można na:

• Zakażenia najczęstsze – wirus cytomegalii (CMV), wirus opryszczki (HSV), kiła
  (T. pallidum), toksoplazmoza (T. gondii);

• Zakażenia rzadkie -wirus ospy wietrznej i półpaśca (VZV), ludzki wirus niedoboru odporności (HIV), parwowirus B19, listerioza;

• Zakażenia sporadyczne – wirus różyczki (Rubella virus), wirus Zika (ZIKV);

Wdrożenie programów szczepień ochronnych oraz powszechnych badań przesiewowych przyczyniło się do zmniejszenia zapadalności na wybrane infekcje z grupy TORCH, w szczególności w przypadku różyczki i jej powikłań. W ostatnich latach nie odnotowano przypadków wrodzonej postaci tej choroby, co świadczy o wysokiej skuteczności stosowanej profilaktyki. Niemniej jednak, ze względu na brak odporności u pewnego odsetka kobiet w wieku rozrodczym oraz obecności innych patogenów (zwłaszcza CMV i HSV, które nadal dominują w statystykach), zakażenia TORCH nadal stanowią istotny problem w ginekologii i położnictwie. Szczególnie niepokojący jest również obserwowany w ostatnich latach wzrost przypadków kiły wrodzonej, co wymaga wzmożonej czujności diagnostycznej i kontynuacji działań profilaktycznych w opiece prenatalnej.

Kiedy wykonać panel TORCH?

U kobiet ciężarnych diagnostykę w kierunku zakażeń z grupy TORCH zaleca się przeprowadzić w pierwszym trymestrze trwania ciąży. Według wytycznych Ministerstwa Zdrowia, badania serologiczne w kierunku patogenów takich jak: Treponema pallidum (kiła), Toxoplasma gondii (toksoplazmoza), wirus różyczki, wirus zapalenia wątroby typu C (HCV) oraz HIV, należy wykonać do 10. tygodnia ciąży. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników podkreślają, że wskazane jest zastosowanie oznaczeń ilościowych, pozwalających na precyzyjniejszą ocenę odpowiedzi immunologicznej pacjentki.

U kobiet ciężarnych, u których w pierwszym trymestrze ciąży uzyskano ujemne wyniki badań serologicznych w kierunku toksoplazmozy, wskazane jest powtórzenie badań między 21., a 26. tygodniem ciąży. Dodatkowo, u pacjentek należących do grupy podwyższonego ryzyka zaleca się przeprowadzenie ponownej oceny serologicznej w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu B (HBsAg), wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV), zakażenia wirusem HIV oraz kiły w trzecim trymestrze, tj. pomiędzy 33., a 37. tygodniem ciąży. Równie istotne jest wczesne rozpoczęcie diagnostyki zakażenia wirusem cytomegalii (CMV), ze względu na istotne ryzyko transmisji wertykalnej.

Diagnostyka infekcji TORCH

Diagnostyka omawianych chorób najczęściej opiera się na ocenie charakterystycznych objawów klinicznych oraz szczegółowo zebranego wywiadu epidemiologicznego, co umożliwia wstępne rozpoznanie zakażenia z dużym prawdopodobieństwem. Jednakże w praktyce klinicznej zasadnicze znaczenie mają badania laboratoryjne, które stanowią „złoty standard” w potwierdzaniu toczącej się infekcji. Laboratoryjna diagnostyka zakażeń z grupy TORCH opiera się przede wszystkim na badaniach serologicznych oraz molekularnych, które pozwalają na rozpoznanie zarówno przebytej, jak i świeżej infekcji zarówno u kobiety ciężarnej, jak i u noworodka.

Celem panelu TORCH jest wykrycie przeciwciał klasy IgG i IgM przeciwko czynnikom zakaźnym odpowiedzialnym za infekcje wrodzone o potencjalnym działaniu teratogennym. Badania te pozwalają również na ocenę ryzyka transmisji wertykalnej, co ma kluczowe znaczenie dla dalszego postępowania klinicznego. W przypadku zakażenia wirusem różyczki, obecność przeciwciał jest wynikiem uprzedniego kontaktu z patogenem – poprzez naturalne przechorowanie lub szczepienie ochronne. Jednakże niski poziom tych przeciwciał może być niewystarczający do zapewnienia skutecznej ochrony immunologicznej.

Z tego powodu oznaczenie stężenia przeciwciał, zwłaszcza klasy IgG, ma kluczowe znaczenie diagnostyczne i umożliwia ocenę stopnia odporności oraz identyfikację osób narażonych na ryzyko zachorowania. Jest to szczególnie ważne w przypadku kobiet planujących ciążę lub będących we wczesnym jej okresie.

Wśród metod diagnostycznych wykorzystywanych w diagnostyce zakażeń z grupy TORCH wymienić można:

• Badania serologiczne (przeciwciała specyficzne z klasy IgG lub IgM) – materiałem wykorzystywanym do badania jest krew matki (lub dziecka);

• Badania molekularne (PCR) – pozwalają na wykrycie materiału genetycznego patogenu (czynnika wywołującego chorobę) w różnych próbkach biologicznych, np. we krwi, w płynie owodniowym, moczu czy ślinie. Metoda PCR charakteryzuje się wysoką czułością i specyficznością diagnostyczną, pozwalając na wykrycie aktywnego zakażenia już we wczesnej fazie rozwoju, gdy wyniki badań serologicznych mogą pozostawać jeszcze ujemne ze względu na brak wykrywalnych przeciwciał.;

• Hodowla wirusa – jest stosowana niezwykle rzadko ze względu na trudności techniczne oraz czasochłonność procedury.

W praktyce klinicznej np. diagnostyka cytomegalii (CMV) zwykle opiera się na podejściu dwutorowym.
W sytuacji pojawienia się charakterystycznych objawów klinicznych sugerujących rozwój infekcji lub niejednoznaczność wyników badań przesiewowych, postawienie ostatecznej diagnozy możliwe jest po wcześniejszym oznaczeniu przeciwciał klasy IgG i IgM oraz jednoczesnej izolacji materiału genetycznego wirusa z moczu, śliny lub płynu owodniowego. Podejście to umożliwia jednoznaczne potwierdzenie lub wykluczenie zakażenia.

Jak interpretować wynik?

W diagnostyce zakażeń z grupy TORCH ocenie podlega obecność swoistych przeciwciał, będących białkami wytwarzanymi przez układ immunologiczny w odpowiedzi na kontakt z drobnoustrojem chorobotwórczym. Badania serologiczne polegają na oznaczeniu immunoglobulin klasy IgM i IgG, co pozwala określić fazę zakażenia oraz ustalić, czy kiedykolwiek doszło do kontaktu z wybranymi patogenami.

1. Wykrycie przeciwciał klasy IgM – zwykle sugeruje niedawno przebyte lub aktywne zakażenie wirusem, bakterią lub pasożytem należącym do grypy TORCH. Jednak ze względu na możliwość występowania przeciwciał klasy IgM również w przebiegu niespecyficznych reakcji immunologicznych, przewlekłych infekcji czy stanów zapalnych, uzyskanie wyniku dodatniego wymaga potwierdzenia za pomocą innych testów diagnostycznych;

• Wykrycie przeciwciał IgG – zwykle świadczy o wcześniejszym kontakcie z patogenem i wytworzeniu odpowiedzi immunologicznej, która może oznaczać zarówno przebyte zakażenie, jak i nabytą odporność. Dodatkowo w celu odróżnienia infekcji przebytej od aktywnej, kluczowe znaczenie ma ocena dynamiki zmian poziomu immunoglobulin IgG w surowicy krwi pacjentki. Czterokrotny lub większy wzrost miana w kolejnych badaniach (wykonanych w odstępie 2-4 tyg.) wskazuje na aktywnie toczące się zakażenie. Interpretacja wyników powinna uwzględniać zarówno historię kliniczną pacjentki, jak i czas wykonania poszczególnych oznaczeń przeciwciał IgG względem podejrzewanego zakażenia.

W przypadku uzyskania wyników sugerujących możliwość wystąpienia infekcji, niezbędne jest przeprowadzenie rozszerzonej diagnostyki w celu jej potwierdzenia oraz określenia momentu jej wystąpienia. Klasyczną diagnostykę uzupełnić można o ocenę awidności przeciwciał klasy IgG. Awidność, rozumiana jest jako siła i trwałość wiązania przeciwciał z antygenem, która wzrasta wraz z dojrzewaniem odpowiedzi immunologicznej.

• Niska awidność IgG – wskazuje na świeże lub niedawne, potwierdzone zakażenie;

• Wysoka awidność IgG – świadczy o infekcji przebytej w odległej przeszłości.

Analiza tego parametru stanowi cenne narzędzie w różnicowaniu zakażeń świeżych od przebytych i jest szczególnie przydatna w diagnostyce kobiet w ciąży, gdzie określenie czasu zakażenia ma istotne znaczenie kliniczne. Więcej informacji wnosi także oznaczenie poziomu przeciwciał IgA, lecz często najistotniejsze w ocenie jest wykonanie badań molekularnych pozwalających na wykrycie materiału genetycznego czynnika zakaźnego.

Konsekwencje zakażeń TORCH dla matki

Zakażenia wchodzące w skład panelu TORCH mogą mieć istotne konsekwencje dla zdrowia matki, zwłaszcza w przypadku wystąpienia pierwotnej infekcji w trakcie trwania ciąży. U kobiet ciężarnych infekcje te mogą prowadzić do pojawienia się m.in. objawów grypopodobnych, powiększenia węzłów chłonnych, wysypki lub zapalenia niektórych narządów. Zakażenie wirusem odry w czasie ciąży może nieść ze sobą ryzyko niekorzystnych następstw u kobiety ciężarnej np. może dojść do rozwoju ciężkiego zapalenia płuc, mięśnia sercowego, mózgu czy wątroby.

Warto zaznaczyć, że w większości przypadków zakażenia przebiegają jednak skąpoobjawowo lub bezobjawowo. U kobiet cierpiących na niedobory odporności infekcje te mogą przybierać cięższą postać, prowadząc do powikłań wielonarządowych. Niemniej jednak nawet przy łagodnym przebiegu infekcji u matki, patogeny z grypy TORCH stanowią poważne zagrożenie dla rozwijającego się płodu, ze względu na możliwość transmisji patogenów przez łożysko. Wczesna diagnostyka serologiczna pozwala na identyfikację ryzyka i wdrożenie odpowiedniego postępowania terapeutycznego lub profilaktycznego, co minimalizuje negatywne skutki zarówno dla zdrowia matki, jak
i dziecka.

Konsekwencje zakażeń TORCH dla dziecka

Infekcje z grupy TORCH mogą prowadzić do ciężkich i często nieodwracalnych uszkodzeń rozwijającego się płodu oraz bezpośrednio wpłynąć na stan zdrowia noworodka po urodzeniu. Skala i charakter powikłań zależą od rodzaju drobnoustroju oraz momentu zakażenia w trakcie ciąży. Wczesna transmisja patogenu, szczególnie w pierwszym trymestrze, niesie ze sobą największe ryzyko uszkodzenia tworzących się wówczas organów i układów narządów u rozwijającego się płodu. Ryzyko powikłań maleje stopniowo wraz ze stopniem zaawansowania ciąży, osiągając najniższy poziom w trzecim trymestrze jej trwania. Zależność ta ma charakter odwrotnie proporcjonalny, co oznacza, że im wcześniejszy etap ciąży, tym wyższe jest ryzyko ciężkich następstw zakażenia.

Wśród najczęstszych powikłań wymienić można: poronienia, porody przedwczesne oraz ciężkie wady wrodzone. Zakażenia wewnątrzmaciczne mogą prowadzić do zaburzeń rozwoju ośrodkowego układu nerwowego, czego konsekwencją są wodogłowie, mikrocefalia, zwapnienia śródczaszkowe, padaczka, niedowłady oraz opóźnienia rozwoju psychoruchowego płodu. Dzieci narażone na zakażenia z grupy TORCH często cierpią na poważne zaburzenia ośrodka słuchu i wzroku, w tym głuchotę, zaćmę, jaskrę oraz uszkodzenia siatkówki i nerwu wzrokowego. Niektóre infekcje, takie jak różyczka czy cytomegalia, mogą prowadzić do strukturalnych wad serca oraz rozległych uszkodzeń wątroby i śledziony, objawiających się m.in. hepatosplenomegalią, żółtaczką, małopłytkowością, czy niedokrwistością.

W przypadku wirusa opryszczki do powikłań może dojść w trakcie porodu, a u noworodków może rozwinąć się uogólniona infekcja obejmująca skórę, oczy, mózg, a także inne narządy, co
w konsekwencji może doprowadzić do ich śmierci. Wirus opryszczki pospolitej występuje
w dwóch typach: HSV-1 oraz HSV-2, z których każdy charakteryzuje się preferencyjnym występowaniem w określonych lokalizacjach anatomicznych. Typ HSV-1 najczęściej powoduje zakażenia skóry i błon śluzowych jamy ustnej, z kolei HSV-2 zwykle lokalizuje się w obrębie męskich jak i żeńskich narządów płciowych.

Podczas zakażenia pierwotnego istnieje ryzyko przeniknięcia wirusa przez łożysko i infekcji wewnątrzmacicznej płodu. Nawet 25% tego typu przypadków zakażenia kończy się poronieniem lub porodem przedwczesnym, a w pozostałych przypadkach możliwy jest rozwój ciężkich wady rozwojowych, w tym trwałego uszkodzenia układu nerwowego płodu. W okresie okołoporodowym obecność zmian opryszczkowych w okolicach narządów płciowych u kobiet wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia noworodka podczas porodu naturalnego.

W takich sytuacjach rekomendowanym sposobem zakończenia ciąży jest cesarskie cięcie, minimalizujące ryzyko transmisji wirusa. W okresie noworodkowym, zwłaszcza podczas karmienia piersią i czynności pielęgnacyjnych dziecka, niezwykle istotne jest przestrzeganie podstawowych zasad higieny. Ze względu na łatwą transmisję wirusa drogą kropelkową i kontaktową, przebywanie z noworodkiem w fazie aktywnej infekcji niesie ze sobą istotne ryzyko zakażenia.

Zakażenia wirusowe, takie jak grypa są powszechne w populacji i mogą dotyczyć również kobiet w ciąży. Choć aktualnie badania nie potwierdzają związku pomiędzy grypą, a zwiększonym ryzykiem poronień, wad rozwojowych płodu czy obumarcia wewnątrzmacicznego, ciężki przebieg infekcji górnych dróg oddechowych u kobiety ciężarnej może zwiększać ryzyko przedwczesnego porodu. W związku z tym rekomenduje się ochronne szczepienia profilaktyczne, nie tylko w okresie planowania ciąży, ale również w trakcie jej trwania oraz podczas karmienia piersią. Dodatkowo, dzięki wdrożonym programom szczepień, występowanie zakażeń wirusem odry jest obecnie niezwykle rzadkie, lecz nadal stanowi poważne zagrożenie dla kobiet ciężarnych. W przypadku noworodków z wrodzoną postacią odry, śmiertelność sięga nawet 60%.

Toksoplazma wrodzona wiąże się z wysokim ryzykiem zmian neurologicznych, a także deficytami słuchu oraz wzroku. Z kolei cytomegalowirus może prowadzić do ciężkich zaburzeń rozwoju psychomotorycznego i trwałych uszkodzeń układu nerwowego, nawet jeśli zakażenie w okresie prenatalnym przebiegało bezobjawowo. Dodatkowo u noworodków i niemowląt może wystąpić hipotrofia, czyli niska masa urodzeniowa, będąca wynikiem przewlekłego zakażenia wewnątrzmacicznego. W wielu przypadkach objawy kliniczne ujawniają się dopiero po urodzeniu lub w dalszym okresie rozwojowym dziecka. Stąd też niezbędne jest długoterminowe monitorowanie stanu zdrowia dzieci narażonych na infekcje TORCH, z uwzględnieniem opieki wielospecjalistycznej obejmującej neurologów, okulistów oraz specjalistów rehabilitacji rozwojowej. Konsekwencje zakażeń TORCH mogą być rozległe oraz trwałe i mogą znacząco wpływać na jakości życia dziecka i jego rozwój psychofizyczny.

Profilaktyka infekcji TORCH

Profilaktyka zakażeń TORCH w ciąży opiera się na zintegrowanym podejściu obejmującym działania prewencyjne, diagnostyczne i terapeutyczne, których celem jest minimalizacja ryzyka transmisji patogenów na płód i noworodka.

Metody profilaktyki zakażeń TORCH obejmują:

1. Szczepienia ochronne – obowiązkowe szczepienia przeciwko różyczce, odrze, śwince oraz wirusowemu zapaleniu wątroby typu B znacząco zmniejszają ryzyko zakażeń
   z grupy TORCH;

• Badania serologiczne przed i w trakcie ciąży – oznaczenie przeciwciała w klasie IgG oraz IgM pozwala ocenić odporność kobiety na patogeny z grupy TORCH i w razie konieczności podjąć odpowiednie działania profilaktyczne lub leczenie;

• Unikanie kontaktu z osobami chorymi i potencjalnymi nosicielami – szczególnie ważne jest unikanie kontaktu z osobami wykazującymi objawy infekcji (kaszel, wysypka, gorączka) oraz małymi dziećmi, które mogą stanowić źródło zakażenia (głównie CMV);

• Higiena osobista i żywieniowa – dokładne mycie rąk, unikanie spożywania surowego lub niedogotowanego mięsa, nieumytych warzyw i owoców oraz ograniczenie kontaktu ze zwierzętami;

• Regularne wizyty kontrolne u lekarza prowadzącego ciążę – monitorowanie stanu zdrowia matki i wczesne wykrywanie ewentualnych infekcji TORCH umożliwia szybkie wdrożenie leczenia i zmniejszenia ryzyka powikłań u płodu;
• Wczesne leczenie zakażeń – w przypadku wykrycia zakażenia z grupy TORCH
  u kobiety ciężarnej stosuje się odpowiednie terapie przeciwwirusowe, przeciwpasożytnicze lub antybiotykowe, co może ograniczyć transmisję patogenów na płód oraz zminimalizować ryzyko powikłań.

Pytania i odpowiedzi

1. Czy infekcje z grupy TORCH mogą przebiegać bezobjawowo u matki, a mimo to stanowić zagrożenie dla rozwijającego się płodu?

Infekcje z grupy TORCH w większości przypadków przebiegają bezobjawowo u matki, a mimo to stanowią istotne zagrożenie dla rozwijającego się płodu. Brak wyraźnych symptomów klinicznych u kobiety znacząco utrudnia wczesne wykrycie zakażenia i wdrożenie odpowiednich działań terapeutycznych. Patogeny z grupy TORCH posiadają zdolność przenikania przez łożysko i są szczególnie niebezpieczne w pierwszym trymestrze ciąży. Mogą one doprowadzić do wystąpienia poważnych powikłań takich jak np.: wady rozwojowe płodu, poronienie czy śmierć noworodka zaraz po urodzeniu.

 2. Czy istnieją sposoby na zmniejszenie ryzyka zakażeń z grupy TORCH w ciąży poprzez odpowiednią dietę, higienę lub unikanie określonych sytuacji?

Istnieje wiele strategii profilaktycznych, które mogą znacząco zmniejszyć ryzyko zakażeń z grupy TORCH w ciąży. Opierają się one przede wszystkim na rygorystycznym przestrzeganiu zasad higieny osobistej, jak i żywieniowej, a także stosowaniu odpowiednio zbilansowanej diety, która wspiera odporność organizmu. Ponadto ważne jest regularne wykonywanie badań przesiewowych i odbywanie konsultacji z lekarzem prowadzącym ciążę, w celu wczesnego wykrycia i ewentualnego leczenia infekcji. Te działania są kluczowe dla ochrony zdrowia matki i prawidłowego rozwoju płodu w trakcie trwania ciąży.

 3. Czy wynik badania TORCH może ulec zmianie w trakcie ciąży i czy warto je powtarzać w przypadku podejrzenia świeżego zakażenia?

Wynik badania TORCH może ulec zmianie w trakcie ciąży, dlatego w przypadku podejrzenia świeżego zakażenia wskazane jest powtarzanie badań w kolejnych trymestrach, aby dokładnie określić moment zakażenia. Poziomy immunoglobulin IgG oraz IgM mogą ulegać zmianie – na przykład pojawienie się przeciwciał IgM wskazuje na niedawne zakażenie, a wzrost miana IgG między kolejnymi oznaczeniami może świadczyć o aktywnej infekcji. Takie postępowanie pozwala na monitorowanie dynamiki oznaczanych przeciwciał i dokładniejszą ocenę stanu postępującego zakażenia.