06 lutego 2017 - Przeczytasz w 8 min
Wywiad z Profesorem Romualdem Dębskim na temat chorób groźnych w ciąży
Wywiad z Profesorem Romualdem Dębskim na temat chorób groźnych w ciąży.
Panie Profesorze, czym są infekcje z grupy TORCH i czy należy się ich obawiać?
TORCH to akronim, który powstał z pierwszych liter kilku jednostek chorobowych. „T” to toksoplazmoza. „O” to Other, czyli inne, np. kiła, choć to w tej chwili już rzadkość, czy zakażenie odrą, też rzadkość. „R” to Rubella, czyli różyczka. „C” to cytomegalowirus czy Chlamydia.
Są to jednostki chorobowe, które mogą przebiegać w dość podobny sposób i mogą prowadzić do ciężkich uszkodzeń płodu. Częstość ich występowania jest bardzo różna, ale mogą być odpowiedzialne i za opóźnienie rozwoju umysłowego, i za cały szereg defektów strukturalnych. Dlatego tak ważne jest, żeby w miarę możliwości unikać tych zakażeń – tym bardziej, że tylko na przebieg niektórych z nich mamy wpływ. W przypadku toksoplazmozy mamy możliwość leczenia w okresie ciąży, ale już infekcji cytomegalowirusem nie da się leczyć. Wynik badania daje nam wówczas tylko wskazanie do diagnostyki w okresie noworodkowym – do poszukiwania ewentualnych zmian spowodowanych infekcją.
Czy ryzyko towarzyszące poszczególnym chorobom z grupy TORCH jest takie samo na różnych etapach ciąży?
Nie, zakażenia z grupy TORCH mogą być groźne w bardzo różnych okresach. Toksoplazmoza – im późniejszy okres ciąży, tym bardziej jest groźna. Różyczka jest groźna właściwie wyłącznie w okresie organogenezy, czyli mniej więcej w drugiej połowie I trymestru ciąży i na początku II trymestru. W późniejszym okresie nie ma większego znaczenia. Parwowiroza, czyli choroba z ukrytej pod literą „O” grupy „Other (Inne)”, może być groźna zawsze. Może powodować poronienie we wczesnej ciąży, obrzęk uogólniony i ciężką niedokrwistość, a nawet zgon wewnątrzmaciczny w późniejszym okresie. Odra jest z kolei najbardziej groźna w okresie okołoporodowym. In utero matka jak gdyby chroni dziecko przed tą chorobą. Natomiast jeśli doszłoby do zakażenia w okresie okołoporodowym, to jest to śmiertelnie groźne dla noworodka.
Jak w takim razie unikać zagrożenia chorobami z grupy TORCH? I co jeśli już dojdzie do infekcji – czy istnieją możliwości leczenia ciężarnej?
To jedna grupa chorób, ale każda z tych jednostek chorobowych jest trochę inna. Parwowiroza to np. jednostka chorobowa charakterystyczna dla kobiet pracujących z małymi dziećmi. Występuje ona u małych dzieci w wieku żłobkowo-przedszkolnym. Najbardziej obrazowo nazywa się ją chorobą spoliczkowanego dziecka – z powodu charakterystycznych czerwonych policzków. Dla chorujących na nią dzieci nie jest groźna, natomiast dla kobiet w ciąży stanowi poważne zagrożenie. W Polsce obserwuje się rzuty parwowirozy co 2–3 lata, zwykle w okresie wiosennym. W tych okresach ciężarne pracujące w żłobkach, przedszkolach czy poradniach dziecięcych odsyłam na zwolnienie lekarskie. To jedyny sposób, by uniknąć ekspozycji i śmiertelnie niebezpiecznego zagrożenia dla nienarodzonego dziecka. Parwowiroza może bowiem prowadzić np. do aplazji szpiku u dziecka i do krańcowo ciężkiej niedokrwistości.
Toksoplazmoza chyba jest z tych wszystkich chorób najpowszechniejsza. Przynajmniej połowa kobiet, które zachodzą w ciążę, ma już wytworzoną odporność na toksoplazmozę, czyli ma obecne w wysokim mianie przeciwciała klasy IgG ujemne i to jest najbezpieczniejsza sytuacja. Wtedy infekcja toksoplazmozą jest praktycznie niemożliwa. Natomiast te dziewczyny, które dostają skierowanie dopiero przy okazji pierwszej wizyty, dowiadując się o braku przeciwciał, zarówno z klasy IgG, jak i z klasy IgM, powinny zachować ostrożność, żeby w czasie ciąży nie doszło do infekcji, choć oczywiście optymalnym rozwiązaniem jest zrobienie takiego badania jeszcze na etapie planowania ciąży. Toksoplazmozą można się zarazić przede wszystkim: jedząc surowe potrawy (surowe mięso i ryby) oraz przez kontakt z kocimi odchodami. Kobieta powinna unikać wszystkiego, co może zawierać odchody kota, dlatego po każdym kontakcie z ziemią bezwzględnie trzeba myć ręce.
Na świecie są różne strategie zmniejszania ryzyka kontaktu z toksoplazmozą, której skutkiem może być ciężkie upośledzenie, ślepota, wady serca, wady ośrodkowego układu nerwowego. We Francji np. takie badanie robi się w ciąży co miesiąc. I rzeczywiście we Francji bardzo zmniejszyła się liczba zakażeń toksoplazmozą. W Polsce rekomendowane są dwa badania: jedno na początku, drugie pod koniec ciąży. W sytuacji, gdy dochodzi do pojawienia się przeciwciał z klasy IgM, czyli do zakażenia dochodzi w okresie ciąży, wtedy są możliwe dwa sposoby działania. Powszechnie znany to podawanie rowamycyny przez cały okres ciąży. Musimy mieć przy tym świadomość, że to nie jest leczenie toksoplazmozy, lecz zmniejszenie ryzyka transmisji z matki na dziecko. Rowamycyna nie przechodzi przez barierę łożyskową i nie dociera w ogóle do dziecka. Jeżeli natomiast mamy udokumentowane zakażenie płodu, a robi się to w ten sposób, że wykonuje się amniopunkcję i w płynie owodniowym metodą PCR szuka się antygenów Toxoplasma, wtedy trzeba podawać leki, które przechodzą przez barierę łożyskową. Najczęściej jest to sulfadiazyna. Jest to dość agresywne leczenie, nie najlepiej tolerowane, ale skuteczne. Mieliśmy ostatnio przypadek ciąży bliźniaczej, gdzie była udokumentowana czynna infekcja toksoplazmozą. Obie dziewczynki dzięki leczeniu sulfadiazyną urodziły się bez żadnych objawów klinicznych.
Jeśli chodzi o różyczkę, to w Polsce właściwie problem się zmarginalizował. Ogromna większość dziewczyn jest szczepiona w szkole. Różne są dane co do odsetka niezaszczepionych dziewczyn, ale sądzę, że jest ich mniej niż 10%. Nie pamiętam, kiedy ostatni raz widziałem wynik ujemny przeciwciał IgG przeciwróżyczkowych. Jest to badanie rutynowe. Wydaje mi się jednak, iż u kobiety świadomej, że została zaszczepiona przeciwko różyczce, sprawdzanie przeciwciał przeciwróżyczkowych w okresie ciąży mija się z celem.
Dużo ważniejsza jest popularyzacja informacji, że każda ciężarna powinna być badana w kierunku przeciwciał przeciwko HIV. To jest jedna z tych sytuacji, kiedy my naprawdę mamy możliwość konkretnego działania. Dostępne leki przeciwwirusowe zmniejszają ryzyko transmisji do dziecka, czyli rzeczywiście można coś dobrego zrobić. Z kolei badanie w kierunku cytomegalowirusa w gruncie rzeczy poza stresem do niczego nie prowadzi, bo i tak nie mamy żadnej możliwości działania. W Polsce w dalszym ciągu mamy obligatoryjne badania w kierunku kiły, a ostatni raz kiłę w ciąży widziałem chyba 5 lat temu. 30 lat temu była to choroba dużo częstsza i wtedy obowiązywały dwa badania w ciąży. W tej chwili obligatoryjne jest jedno badanie (VDRL – przyp. autora). Bardziej wartościowe byłoby, aby kilka razy częściej powtórzyć badanie w kierunku toksoplazmozy, którą możemy leczyć. Oczywiście w przypadku kiły w ciąży też jest możliwość leczenia, ale w obecnej chwili jest to tak rzadka sprawa, że wykonywanie badań populacyjnych nie wydaje się konieczne.
Wracając jeszcze do klas przeciwciał – proszę powiedzieć, który wynik powinien bardziej zaniepokoić pacjentkę: pozytywny w klasie M czy w klasie G?
Przeciwciała w klasie G świadczą o wytworzeniu odporności, więc to jest bezpieczny wynik. Dziewczynka, która została zaszczepiona przeciwko różyczce, nie ma przeciwciał z klasy IgM, natomiast ma przeciwciała klasy IgG. Obecność przeciwciał IgM świadczy o niedawno przebytym, świeżym zakażeniu. Czasami interpretacja wyniku jest dość trudna. Nie wiadomo, czy do zakażenia doszło tuż przed ciążą czy już we wczesnym okresie ciąży. A to zupełnie zmienia rokowanie. Wtedy trzeba sprawdzać miano przeciwciał, ale mając pełną świadomość tego, że sama ciąża powoduje 4-krotny wzrost poziomu przeciwciał. Jeśli chodzi o toksoplazmozę, to w tym okresie będzie też ważna wysokość miana przeciwciał IgG. Jeżeli są bardzo wysokie, będzie to świadczyło o relatywnie dość dawnym zakażeniu. Potem jeszcze sprawdza się tzw. awidność przeciwciał. Niska awidność będzie świadczyła o świeżej infekcji. Najbezpieczniejszy wynik to taki, gdy występują przeciwciała IgG i nie ma przeciwciał IgM. To świadczy o wytworzonej odporności i w gruncie rzeczy dana jednostka chorobowa już nie powinna się powtórzyć.
A jak w tej chwili wygląda diagnostyka. Jakie badania powinna wykonać kobieta planująca ciążę bądź już ciężarna?
Nie ma żadnych konkretnych regulacji, jeśli chodzi o zdrową kobietę planującą ciążę. Byłoby optymalnie, gdyby miała wykonane badania w kierunku infekcji z grupy TORCH, żeby wiedziała, czy ma uważać na czynniki ryzyka zakażenia. Ale to niestety pobożne życzenie. Musimy mieć świadomość, że 60% polskich małżeństw jest zawieranych dlatego, iż kobieta jest w ciąży. Są to ciąże nieplanowane. Mnóstwo ciąż w Polsce jest nieplanowanych, ale oczywiście zdarzają się dziewczyny, które przychodzą i mówią, że za kilka miesięcy będą chciały zajść w ciążę, i pytają, jakie powinny zrobić badania. I to są te badania, które naprawdę jest sens robić.
Badań rekomendowanych jako rutynowe, przesiewowe, które u kobiety w okresie prokreacyjnym powinny być wykonane raz na jakiś czas, jest stosunkowo niewiele. Na pewno warto dać skierowanie na morfologię, glikemię, lipidogram. Oczywiście nie mówimy o pacjentce z cukrzycą czy niewydolnością nerek, tylko o zdrowych dziewczynach. To są zupełnie inne sytuacje. Jeżeli te badania nie były wykonane przed ciążą, a w 99% nie są wykonywane, to takie skierowania są wystawiane przy okazji pierwszej wizyty.
Czy to są badania gwarantowane dla ciężarnych?
To są badania wymienione w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia, które niestety jest bardzo nieprecyzyjne. Jest tam np. napisane, że trzeba sprawdzić przeciwciała przeciw czerwonym krwinkom (anty-Rh – przyp. autora), a zaraz potem jest sformułowanie: przeciwciała odpornościowe. I nikt nie wie, o jakie przeciwciała chodzi. Wymieniona jest tam kiła, toksoplazmoza, różyczka, cytomegalowirus – one są badaniami rekomendowanymi. Ale musimy mieć świadomość, że jeżeli pacjentka idzie na prywatną wizytę, to sama musi za te badania zapłacić. Tylko jeśli była w poradni K, ma je robione bezpłatnie. A w Polsce większość ciężarnych chodzi do gabinetów prywatnych.
A czy są jakieś rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w tej sprawie?
Tak, są Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące prowadzenia ciąży. Sam miałem przyjemność kilka lat temu je konsultować we współpracy z profesorem Celewiczem. Różnią się one od treści ministerialnego Rozporządzenia. W Rozporządzeniu badaniem zalecanym jest ocena czystości pochwy, która jest już chyba wykonywana tylko w Polsce, bo nie ma żadnego znaczenia klinicznego. W Rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego jest natomiast ocena pH pochwy, która jest stosowana rutynowo na całym świecie jako sposób wychwytywania BV (bacterial vaginosis). Tego badania nie ma w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia. A niestety to jest obowiązujący akt prawny. Stanowisko towarzystwa naukowego jest mniej ważne. Jeżeli sprawa trafia do sądu, to sędziowie opierają się na Rozporządzeniu, nie na Rekomendacjach. Rekomendacje powstawały, gdy Rozporządzenia jeszcze nie było i miały one wtedy moc prawną, a w momencie, gdy minister Kopacz podpisała Rozporządzenie, to ono stało się obowiązujące, choć nikt go nie stosuje. Nie pamiętam, kiedy ostatnio ktoś mi przyniósł wynik badania czystości pochwy.
Podsumowując, jakie badania z grupy TORCH pacjentka planująca ciążę bądź już ciężarna powinna wykonać?
Pacjentka, która planuje ciążę lub jest w ciąży, powinna zrobić badanie w kierunku toksoplazmozy: IgG i IgM, w kierunku różyczki – tu z reguły wystarczy samo IgG, rekomendowane jest badanie w kierunku cytomegalii, HIV, kiły. Będziemy robili inne badania, np. w kierunku parwowirusa, wtedy, kiedy będą pewne objawy kliniczne, np. obrzęk uogólniony bez konfliktu serologicznego – czyli wtedy, gdy istnieje konkretne zapotrzebowanie na badanie ze względu na podejrzenie kliniczne.
Dziękuję za rozmowę.