Zespół Barttera – choroba genetyczna, która wpływa na nerki

Zespół Barttera to wrodzona choroba nerek, w której dochodzi do zaburzenia wchłaniania sodu w pętli Henlego. W wyniku mutacji w genach takich jak SLC12A1, NKCC2, KCNJ1, CLCNKB, BSND czy ROMK nerki tracą z moczem nadmierne ilości sodu, potasu i chloru, co prowadzi do odwodnienia, hipokaliemii, zasadowicy metabolicznej i wtórnej aktywacji układu renina–angiotensyna–aldosteron. Mimo aktywacji tego układu, chorzy mają zwykle prawidłowe lub niskie ciśnienie tętnicze, co odróżnia zespół Barttera od innych zaburzeń gospodarki elektrolitowej. W poniższym artykule wyjaśniamy czym jest zespół Barterra, jakie są objawy rzekomego zespołu Barterra oraz jak wygląda proces diagnostyczny tej choroby.

Co to jest zespół Barttera? 

Zespół Barttera to rzadka, wrodzona choroba nerek, polegająca na zaburzeniu wchłaniania zwrotnego jonów sodu i chloru w tzw. ramieniu wstępującym pętli Henlego. Ten odcinek nefronu – podstawowej jednostki budującej nerkę, odpowiada za utrzymanie równowagi elektrolitowej i właściwe stężenie jonów w organizmie. W przypadku zespołu Barttera mechanizm ten nie funkcjonuje prawidłowo, przez co nerki wydalają z moczem nadmierne ilości sodu, potasu i chloru, a wraz z nimi wodę. Konsekwencją jest przewlekła utrata jonów, odwodnienie, niskie stężenie potasu we krwi (hipokaliemia), zasadowica metaboliczna oraz wtórna aktywacja układu renina–angiotensyna–aldosteron (RAA). W przeciwieństwie do typowych sytuacji, w których pobudzenie tego układu prowadzi do nadciśnienia, u chorych z zespołem Barttera ciśnienie tętnicze pozostaje prawidłowe lub obniżone. Dzieje się tak, ponieważ utrata sodu i wody skutkuje zmniejszeniem objętości krwi krążącej. U pacjentów z zespołem Barttera organizm zachowuje się tak, jakby był stale pod wpływem silnych leków moczopędnych, mimo że chory nie przyjmuje żadnych diuretyków. 

Zespół Barttera jest chorobą dziedziczną, najczęściej przekazywaną w sposób autosomalny recesywny. Choroba wynika z mutacji w genach odpowiedzialnych za prawidłowy transport jonów sodu, potasu i chloru w komórkach nerek. Najczęściej uszkodzone są geny SLC12A1, KCNJ1, CLCNKB, BSND lub ROMK.. W zależności od lokalizacji mutacji wyróżnia się kilka typów choroby. Typ I i II (SLC12A1 i KCNJ1, ROMK) ujawniają się najwcześniej – jeszcze w okresie życia płodowego – i mają najcięższy przebieg. Typ III (CLCNKB) odpowiada za tzw. postać klasyczną, ujawniającą się w wieku dziecięcym, a typ IV (BSND) wiąże się z wrodzoną głuchotą. Typ V zespołu Barttera dziedziczy się autosomalnie dominująco i spowodowany jest mutacjami w genie CASR. 

Objawy zespołu Barttera

Spektrum objawów zespołu Barttera jest szerokie i zależy od wieku ujawnienia się choroby oraz od rodzaju mutacji genetycznej. Wyróżnia się przede wszystkim dwie postacie: płodowo-noworodkową i klasyczną (dziecięcą).

Postać płodowo-noworodkowa ujawnia się jeszcze w okresie ciąży. U matki obserwuje się wielowodzie, spowodowane nadmiernym wydalaniem moczu przez płód. Często prowadzi ono do przedwczesnego porodu. Noworodki z tą postacią choroby oddają bardzo duże ilości moczu (poliuria), łatwo ulegają odwodnieniu, mają utrzymujące się zaburzenia elektrolitowe z niskim poziomem potasu, chlorków i sodu, a także zasadowicę metaboliczną. W moczu stwierdza się zwiększone wydalanie wapnia, co sprzyja rozwojowi nefrokalcynozy, czyli odkładania się złogów wapniowych w nerkach. Dzieci te często przybierają na wadze bardzo wolno, wymagają intensywnego nawadniania i suplementacji elektrolitów. W przypadku mutacji w genie BSND, czyli w tzw. typie IV, chorobie towarzyszy wrodzona głuchota czuciowo-nerwowa.

Postać klasyczna zespołu Barttera występuje zazwyczaj u dzieci po pierwszym roku życia i przebiega łagodniej. Typowymi objawami są: wzmożone pragnienie, częste oddawanie moczu, osłabienie, skurcze mięśni i okresowe parestezje. Wielomocz wynika z zaburzonej zdolności nerek do zagęszczania moczu, spowodowanej zmniejszoną wrażliwością na działanie wazopresyny w przebiegu hipokaliemii. Dzieci często słabo rosną i wolniej przybierają na masie ciała. Ciśnienie tętnicze utrzymuje się w granicach normy lub jest obniżone. Objawy mogą z czasem ulegać złagodzeniu, jednak wymagają stałej kontroli lekarskiej i regularnej korekty zaburzeń elektrolitowych.

Niezależnie od typu choroby, charakterystycznym elementem obrazu biochemicznego pozostaje triada: hipokaliemia, zasadowica metaboliczna i aktywacja układu renina–angiotensyna–aldosteron, przy braku nadciśnienia tętniczego.

Diagnostyka zespołu Barttera

Rozpoznanie zespołu Barttera opiera się na analizie objawów klinicznych, wyników badań laboratoryjnych oraz badania genetycznego. We krwi stwierdza się niskie stężenie potasu i chlorków, a także zasadowicę metaboliczną. Aktywność reniny i aldosteronu jest znacznie podwyższona, mimo że ciśnienie tętnicze pozostaje prawidłowe. W moczu obserwuje się wysokie stężenie sodu i potasu, co świadczy o ich nadmiernej utracie. W badaniach obrazowych (USG), często stwierdza się obecność nefrokalcynozy. Analiza genetyczna, pozwala nie tylko potwierdzić chorobę, ale też określić jej typ molekularny. Dzięki temu możliwe jest poradnictwo genetyczne i ustalenie ryzyka wystąpienia choroby u kolejnych dzieci (około 25% w przypadku recesywnego dziedziczenia).

W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę przede wszystkim zespół Gitelmana, a także tzw. rzekomy zespół Barttera, czyli stany naśladujące chorobę, spowodowane np. przewlekłymi wymiotami, anoreksją lub nadużywaniem leków moczopędnych.

Nie istnieje terapia przyczynowa, która mogłaby całkowicie odwrócić skutki mutacji genetycznych. Leczenie ma charakter objawowy i skupia się na wyrównywaniu zaburzeń elektrolitowych oraz zapobieganiu odwodnieniom.