Żółta febra – jakie badania warto wykonać po powrocie z podróży?

Żółta febra to historyczna nazwa żółtej gorączki. Należy do chorób wirusowych i występuje głównie w klimacie tropikalnym i subtropikalnym. W przebiegu febry mogą pojawić się różne objawy kliniczne – zarówno łagodne i mało specyficzne, które przypominają przeziębienie, jak i ciężka gorączka, krwotoki i żółtaczka. W niektórych przypadkach zakażenie może prowadzić nawet do śmierci. Febra stanowi największe zagrożenie dla dzieci, osób starszych, kobiet w ciąży i chorych z zaburzeniami odporności. Dowiedz się, jakie mogą być przyczyny, objawy i sposoby leczenia żółtej gorączki.

Co to jest żółta febra?

Żółta gorączka w przeszłości była określana jako żółta febra. Należy do chorób zakaźnych i jest wywoływana przez Flavivirusa, czyli wirusa żółtej gorączki. Choroba występuje przede wszystkim w strefie tropikalnej i subtropikalnej Afryki Subsaharyjskiej oraz Ameryki Środkowej i Południowej. W Polsce przypadki zachorowania na żółtą gorączkę są raczej rzadkie. Zakażenie dotyczy głównie podróżnych odwiedzających tereny, gdzie istnieje duże ryzyko kontaktu z tym wirusem. Częstość choroby w krajach europejskich może się jednak stopniowo zwiększać ze względu na rozwój turystyki i napływ imigrantów z Afryki i Ameryki Południowej. Żółta febra należy do grupy chorób, które przebiegają jako „gorączki krwotoczne”. W niektórych przypadkach mogą stanowić zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta. Żółta gorączka ma szczególnie ciężki przebieg u kobiet w ciąży, dzieci, osób starszych i z zaburzeniami odporności. Dlatego też tak ważne jest szybkie rozpoznanie choroby i włączenie leczenia.

Jaka jest przyczyna żółtej febry?

Żółta febra rozwija się w wyniku zakażenia wirusem żółtej gorączki. Okres wylęgania choroby zwykle wynosi od 3 do 6 dni.

Żółta gorączka należy do chorób wektorowych. To znaczy, że aby doszło do zakażenia, niezbędny jest udział dodatkowego organizmu, który przenosi cząstki wirusa. W przypadku żółtej gorączki rezerwuarem patogenu mogą być ludzie lub zwierzęta, natomiast rolę wektora spełniają komary. Ze względu na sposób zakażenia można wyróżnić trzy postacie febry:

• miejską, w której rezerwuar wirusa stanowi człowiek, a wektor to komar Aedes aegypti;
• klasyczną (leśną), gdzie rezerwuarem wirusów jest małpa, a wektorami – komary z rodzaju Haemagogus, Sabethes oraz Aedes;
• pośrednią, czyli sawannową, która występuje w Afryce, na pograniczu lasów tropikalnych. Rezerwuarem patogenu są wówczas zarówno małpy, jak i ludzie, a wektor stanowią komary z rodzaju Aedes.

Rzadziej do przeniesienia cząstek wirusa dochodzi z matki na dziecko podczas karmienia piersią oraz za pośrednictwem przetaczanej krwi lub po zakłuciu skażoną igłą.

Jak przebiega żółta febra po zakażeniu?

Po dostaniu się do organizmu wirus żółtej gorączki początkowo namnaża się w komórkach układu chłonnego, wątroby i śledziony, powodując znaczące uszkodzenia tych narządów. Dostaje się także do wnętrza leukocytów, komórek układu krwiotwórczego i siateczkowo-śródbłonkowego. Flavivirus najczęściej atakuje krwinki białe, a przede wszystkim monocyty i makrofagi. W ten sposób zakażenie może poważnie uszkodzić mechanizmy odpornościowe organizmu.

Obecność cząstek wirusa żółtej gorączki w komórkach różnych narządów może prowadzić do:

• zastoju żółci wewnątrz wątroby, czyli cholestazy, co powoduje rozwój żółtaczki;
• zaburzeń krzepnięcia;
• osłabienia pracy układu odpornościowego, czyli immunosupresji;
• wystąpienia wysokiej gorączki;
• zaburzenia składu krwi, a zwłaszcza do obniżenia liczby krwinek białych i płytek krwi;
• uszkodzenia nerek i serca.

Jakie mogą być objawy żółtej febry?

Pierwsze objawy żółtej febry pojawiają się zwykle po 3–6 dniach od zakażenia wirusem. Wówczas rozpoczyna się ostra faza choroby, która przebiega w sposób gwałtowny. Objawy pojawiają się nagle i w dużym nasileniu, choć zwykle są mało specyficzne. Fazie ostrej żółtej gorączki najczęściej mogą towarzyszyć:

• złe samopoczucie,
• gorączka, która może osiągać nawet 40°C,
• dreszcze,
• silne bóle i zawroty głowy,
• nudności i wymioty,
• bóle mięśni, a zwłaszcza pleców.

Przebieg łagodnej postaci żółtej gorączki

W łagodnej postaci żółtej gorączki objawy ustępują samoistnie po 3–4 dniach. Taki przebieg dotyczy większości chorych na febrę. Najczęściej infekcja nie powoduje także żadnych powikłań. Po przebyciu choroby przeważnie pozostaje trwała odporność na zakażenie w przyszłości.

Przebieg ciężkiej postaci żółtej gorączki

U około 15% chorych żółta gorączka przebiega w sposób ciężki i może prowadzić do wystąpienia groźnych powikłań.

W przypadku tych chorych po przebyciu ostrej fazy choroby następuje krótkotrwała poprawa. Okres przejściowy trwa 1–2 dni i najczęściej towarzyszy mu ustąpienie gorączki.

Wkrótce następuje jednak pogorszenie stanu ogólnego i rozpoczyna się faza toksyczna żółtej gorączki. W jej przebiegu zwykle pojawiają się:

• gorączka;
• żółtaczka;
• objawy zaburzeń krzepnięcia krwi, np. wybroczyny, wylewy podskórne i widoczne na błonach śluzowych, krwiste wymioty oraz krwawienia do przewodu pokarmowego i narządów wewnętrznych;
• zaburzenia rytmu serca;
• uszkodzenie nerek, które może prowadzić do ich niewydolności czy śpiączki mocznicowej.

Żółta gorączka o ciężkim przebiegu dotyczy zwykle małych dzieci, osób starszych i osób z zaburzeniami odporności, np. zakażonych wirusem HIV, pacjentów po przeszczepieniu narządów, chorych z wrodzonymi deficytami immunologicznymi lub przyjmujących leki, które zaburzają naturalne funkcje obronne organizmu.

Jakie badania należy wykonać w przebiegu żółtej febry?

W diagnostyce chorób tropikalnych i podróżnych kluczową rolę odgrywa dokładne zebranie wywiadu. Pobyt osoby niezaszczepionej w strefie występowania żółtej gorączki i obecność typowych objawów może nasunąć podejrzenie zakażenia Flavivirusem.

Odchylenia widoczne w badaniach laboratoryjnych zwykle pozostają mało specyficzne. Jednak w przebiegu żółtej gorączki mogą pojawiać się:

• niskie stężenie leukocytów (w początkowej fazie choroby, ok. 2 tygodnia, stężenie leukocytów jest zwiększone),
• małopłytkowość,
• podwyższony poziom bilirubiny,
• zwiększona aktywność aminotransferaz wątrobowych.

Aby potwierdzić rozpoznanie żółtej gorączki u chorego, należy wykryć wirusa we krwi lub innych materiałach biologicznych za pomocą izolacji lub badania PCR. Cząstki patogenu można stwierdzić we krwi obwodowej pacjenta, węzłach chłonnych, śledzionie, płucach lub nerkach. W ciężkich i powikłanych przypadkach wirus może być obecny także w ośrodkowym układzie nerwowym i płynie mózgowo-rdzeniowym.

Niekiedy pomocne okazuje się także stwierdzenie w organizmie pacjenta obecności swoistych przeciwciał przeciwko patogenowi, który wywołuje żółtą gorączkę. Można je zidentyfikować za pomocą testu ELISA.

Jak wygląda leczenie żółtej febry?

Jeżeli chory po powrocie z podróży do rejonów tropikalnych i subtropikalnych zaobserwuje u siebie niepokojące objawy, powinien jak najszybciej zgłosić się do lekarza. Ze względu na gwałtowny przebieg choroby chorzy na  żółtą gorączką zwykle wymagają pobytu w szpitalu.

Leczenie żółtej gorączki opiera się przede wszystkim na łagodzeniu objawów choroby za pomocą leków przeciwgorączkowych i przeciwbólowych. Postępowanie w przypadku zakażenia zapobiega także powikłaniom choroby, np. pozwala wyrównać zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej i kontrolować proces krzepnięcia krwi. Na razie nie ma skutecznych leków przeciwwirusowych, które umożliwiłyby opanowanie zakażenia wirusem żółtej gorączki. Najczęściej jednak choroba ustępuje samoistnie po kilku dniach i pozostawia trwałą odporność.

Jakie mogą być powikłania żółtej febry?

Powikłania po przechorowaniu żółtej gorączki pojawiają się rzadko i zwykle dotyczą ciężkiej postaci choroby. Do najczęstszych powikłań zakażenia należą:

• zaburzenia krzepnięcia, które wynikają z niskiego poziomu płytek krwi w osoczu, zaburzenia czasów krzepnięcia  oraz uszkodzenia naczyń krwionośnych. Żółta gorączka należy do „gorączek krwotocznych” i wiąże się z ryzykiem krwawień do przewodu pokarmowego i narządów wewnętrznych;
• niewydolność nerek;
• zespół wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC);
• zapalenie mięśnia sercowego;
• zespół ostrej niewydolności oddechowej;
• śpiączka;
• nadkażenia bakteryjne i grzybicze.

Ciężkie przypadki żółtej gorączki stanowią bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia i życia chorego. W przypadku wystąpienia powikłań zakażenie może prowadzić do śmierci aż u połowy chorych. Zwykle dochodzi do zgonu między 7. a 10. dniem od pojawienia się niewydolności wielonarządowej.

Jak zapobiegać zakażeniom wirusem żółtej febry?

Zapobieganie zachorowaniom na żółtą gorączkę opiera się przede wszystkim na stosowaniu szczepień profilaktycznych i ochronie przed ukąszeniom przez komary.

Szczepionka przeciwko żółtej gorączce zawiera żywy atenuowany Flavivirus. Pojedyncza dawka pozwala na uzyskanie odporności na 10 lat. Szczepienie jest udokumentowane za pomocą wpisu do Międzynarodowego Świadectwa Szczepień, czyli tzw. żółtej międzynarodowej książeczki szczepień. Okazanie takiego świadectwa stanowi warunek wjazdu do wielu krajów, gdzie choroba stanowi duże zagrożenie.

Komary są wektorem wirusa żółtej gorączki. Z tego powodu zapobieganie ukąszeniom przez owady chroni przed zakażeniem. Profilaktyka obejmuje:

• unikanie przebywania na terenach ryzyka ukąszeń od zmierzchu do świtu, czyli podczas największej aktywności komarów;
• szczelne zasłonięcie skóry przed kontaktem z owadami za pomocą ubrania z długimi rękawami i nogawkami, wysokich skarpet naciągniętych na nogawki, czapki z daszkiem lub butów z wysoką cholewką;
• stosowanie chemicznych środków odstraszających komary, czyli repelentów (warto zadbać, by miały w składzie DEET lub permetrynę);
• zainstalowanie moskitier i siatek w oknach wszystkich pomieszczeń.

Autor: Monika Nowakowska Weryfikacja merytoryczna: lek. Wiktor Trela

Bibliografia

1. P.F. da Costa Vasconcelos, J.A. Simões Quaresma, Yellow Fever, [w:] H. Melhorn, J.Heukelbach, Infectious Tropical Diseases and One Health in Latin America. Parasitology Research Monographs, 2022, t. 16, s.1-17.