Badania genetyczne po poronieniach. Lista badań, które warto wykonać

Poronienie definiuje się jako niepowodzenie i utratę ciąży, występujące przed zakończeniem 22. tygodnia. Jest to najczęstsze poważne powikłanie, występujące u około 30% ciąż biochemicznych i u około 20% ciąż rozpoznawanych klinicznie przez lekarza. Szacuje się, że nawet 20% kobiet może doświadczyć w swoim życiu poronienia samoistnego przed 10. tygodniem ciąży. Przyczyny poronienia mogą być różne – od czynników środowiskowych, hormonalnych i anatomicznych aż po wady genetyczne zarodka. W przypadku nawracających poronień kluczowe jest ustalenie przyczyny tego zjawiska. W poniższym artykule opisujemy, czym jest poronienie, jakie są jego przyczyny oraz podpowiadamy, jakie badania diagnostyczne warto wykonać po utracie ciąży.

Poronienie – przyczyny

Poronienie to trudne przeżycie dla każdej pary starającej się o potomstwo. Trzeba jednak pamiętać, że wystąpienie jednego lub kilku poronień nie jest równoznaczne z niemożnością posiadania dzieci w późniejszym czasie. Kluczowe jest poznanie przyczyny tego zjawiska i w razie konieczności wdrożenia odpowiedniego leczenia.

Obecnie za najczęstsze przyczyny poronień, szczególnie w I trymestrze ciąży uznaje się czynniki genetyczne i obciążenie zarodka aberracją chromosomową, wady w budowie macicy oraz nieprawidłowości trofoblastu. W II trymestrze ciąży, oprócz czynników opisanych wcześniej, wymienia się również:

• czynniki autoimmunologiczne,
• zakażenia wirusowe, bakteryjne lub pasożytnicze,
• choroby przewlekłe matki,
• niewydolność cieśniowo-szyjkową,
• nadużywanie leków lub używek,
• zespół policystycznych jajników,
• niezdrowy tryb życia,
• wysoki poziom stresu. 

Rodzaje poronień

Biorąc pod uwagę między innymi przebieg poronienia, wyróżnia się kilka typów utraty ciąż:

• poronienie samoistne – nie dochodzi do ingerencji lekarskiej, kobieta zaczyna ronić samoistnie i krwawi podobnie jak w przypadku samoistnej miesiączki;
• poronienie niezupełne – początek jest podobny jak w poronieniu samoistnym, jednak wymagana jest interwencja lekarska i usunięcie z macicy resztek łożyska;
• poronienie zatrzymane – obumiera płód, ale w ciągu 8 tygodni nie dochodzi do wydalenia płodu z organizmu kobiety. Poronienie zatrzymane zazwyczaj stwierdzane jest przez lekarza podczas rutynowego badania USG, kiedy nie da uwidocznić się akcji serca płodu;
• poronienia nawykowe – to trzecie oraz każde kolejne poronienie występujące u kobiety;
• poronienie septyczne – rodzaj poronienia, w trakcie którego dochodzi do wystąpienia ogólnoustrojowego zakażenia w organizmie kobiety. Jest to stan zagrażający życiu matki. 
• poronienie zupełne – stan, w którym doszło do wydalenia z organizmu kobiety całej zawartości macicy, czyli kosmówki i płodu;
• poronienie zagrażające – stan, w którym istnieje ryzyko utraty ciąży, niezbędna jest interwencja lekarska, aby zminimalizować ryzyko poronienia.

Badania genetyczne po poronieniach – które warto wykonać?

Diagnostyka poronienia obejmuje szereg badań, które mogą być zlecone kobietom. Zalicza się do nich:

• badania genetyczne, immunologiczne,
• badania krwi (biochemiczne, hormonalne, morfologiczne, infekcyjne, układu krzepnięcia),
• badania anatomii narządów rodnych,
• badania patomorfologiczne.

Lista badań genetycznych

Tak jak wcześniej wspomnieliśmy, za główną przyczynę poronień uznaje się czynniki genetyczne, dlatego Polskie Towarzystwo Ginekologiczne rekomenduje, aby w przypadku par, u których wystąpiły poronienia nawykowe, wykonać następujące badania molekularne:

• Badanie kariotypu obojga rodziców – do badania niezbędna jest próbka krwi żylnej, z której izoluje się i hoduje limfocyty krwi obwodowej, a następnie wykonuje badanie. Badanie pozwala na potwierdzenie lub wykluczenie nosicielstwa aberracji chromosomowych przez partnerów, co jest przyczyną około 5% poronień nawracających. Badanie kariotypu umożliwia ocenę ilości i jakości całego garnituru chromosomów u przyszłych rodziców. Należy pamiętać, że wykrycie nieprawidłowości w strukturze lub liczbie chromosomów nie musi oznaczać wystąpienia choroby genetycznej u potomstwa.
• Badanie genetyczne poronionego płodu – badanie kariotypu metodą mikromacierzy. Badanie to zaleca się przede wszystkim w przypadku nawracających poronień. Badanie pozwala wykryć zaburzenia w ilości i strukturze chromosomów płodu. Materiał do badania stanowi odpowiednio zabezpieczony fragment kosmówki, krew lub płyn owodniowy po poronieniu. Do laboratorium dostarcza się również próbkę materiału genetycznego matki, aby potwierdzić, że dostarczony po poronieniu materiał należy do płodu, a nie kobiety.
• Badanie w kierunku trwałej nietolerancji glutenu, czyli celiakii – ryzyko wystąpienia poronienia u kobiety z nieleczoną celiakią może być nawet 10 razy wyższe. Wykonuje się badanie oznaczenia zmian genetycznych w genach HLA DQ2.2 i/lub HLA DQ2.5 i/lub HLA DQ8. 
• Badania genetyczne w kierunku trombofilii wrodzonej u kobiet – gen czynnika V Leiden, gen polimorfizmu czynnika V, polimorfizm genu antytrombiny PAI-I (SERPINC1), gen protrombiny (wariant G20210A), polimorfizm genu MTHFR (warianty C677T i A1298C), o czym piszemy w dalszej części artykułu. 
• Oznaczanie profilu KIR – receptory KIR (ang. killer-cell immunoglobulin-like receptors) występują m.in. na powierzchni komórek NK układu odpornościowego organizmu, w tym komórek NK macicy (ang. uterine NK – uNK). Komórki uNK ułatwiają lub uniemożliwiają zagnieżdżenia się zarodka w macicy. Wyróżnia się 3 genotypy genów KIR: AA, BB i AB. Obecność genotypu KIR AA stanowi zagrożenie dla przebiegu ciąży.

Pozostałe badania

Diagnostyka przyczyn poronienia jest dość złożona i oprócz badań genetycznych wykonywane są również inne badania laboratoryjne, które pozwalają poznać powód wystąpienia utraty ciąży. Bardzo ważnym aspektem jest zbadanie gospodarki hormonalnej kobiety. W tym celu wykonuje się oznaczenie stężenia hormonów płciowych – progesteronu, estrogenu, hormonu folikulotropowego (FSH), hormonu luteinizującego (LH), prolaktyny (PRL), poziomu hormonów tarczycy (TSH, fT3, fT4), badanie morfologii i krzepliwości krwi oraz chorób metabolicznych, w tym cukrzycy.

Zleca się również panel badań infekcyjnych obejmujących diagnostykę toksoplazmozy, różyczki, kiły, opryszczki, HIV, listerozy oraz zakażeń pierwotniakowych i grzybiczych. 

Bardzo często za poronienia samoistne nawracające odpowiadają czynniki immunologiczne, dlatego wykonuje się do 6 tygodni od poronienia diagnostykę czynników alloimmunogenicznych i autoimmunogenicznych. 

Badanie genów F2, F5 i MTHFR

Dodatkowo u kobiet z historią niepowodzeń prokreacyjnych można wykonać badanie genetyczne określające obecność lub brak mutacji genu MTHFR. Gen ten koduje enzym reduktazę metylenotetrahydrofolianową, odpowiadający za metabolizm i przyswajanie kwasu foliowego. Pośrednio enzym ten wpływa również na zwiększenie poziomu homocysteiny w organizmie, a zwiększony poziom homocysteiny powoduje liczne komplikacje podczas ciąży w tym zakrzepicę, przedwczesne odklejenie łożyska lub utratę ciąży.

Jeśli u kobiety wystąpi wariant A1298C genu MTHFR, kobiecie podaje się w trakcie ciąży heparynę drobnocząsteczkową. Zapobiega ona rozwojowi zakrzepicy, nie wpływając jednocześnie negatywnie na dziecko. Aby wykluczyć ryzyko wystąpienia trombofilii wrodzonej, wykonuje się również oznaczenie mutacji genu F2 i F5. 

Badania genetyczne po poronieniach – kiedy wykonać?

Zazwyczaj przyjmuje się, że diagnostykę przyczyn poronienia rozpoczyna się jeśli u kobiety doszło do 2 lub 3 poronień i niepowodzenia rozrodu. Może to być kwestia indywidualna, a decyzja o wykonaniu badań jest podejmowana na podstawie wspólnej decyzji pacjentki i lekarza prowadzącego. Każde poronienie jest bardzo stresujące dla kobiety i jej partnera dlatego wiele par chce jak najwcześniej poznać przyczynę niepowodzeń starań, żeby w niedalekiej przyszłości móc cieszyć się z faktu posiadania potomstwa. 

Co daje wykonanie badań genetycznych po poronieniach?

Wykonanie badań genetycznych pozwala potwierdzić lub wykluczyć udział czynników genetycznych w patogenezie poronienia. Dzięki temu można odpowiednio przeprowadzić parę starającą się o potomstwo przez proces diagnostyczny, który wskaże, jakie metody leczenia należy zastosować, aby kobieta mogła zajść w ciążę i urodzić zdrowe dziecko.