Jakie są objawy wstrząsu septycznego? Diagnostyka i leczenie

Wstrząs septyczny to skrajnie niebezpieczne powikłanie sepsy, w którym dochodzi do gwałtownego spadku ciśnienia, niedotlenienia tkanek i niewydolności wielu narządów. Wczesna diagnostyka i szybkie wdrożenie leczenia mogą uratować życie, jednak rozpoznanie tego stanu wymaga dużej czujności klinicznej i kompleksowej oceny chorego. Dowiedz się więcej na temat wstrząsu septycznego.

Czym jest wstrząs septyczny?

Wstrząs septyczny jest następstwem sepsy, czyli uogólnionej odpowiedzi zapalnej organizmu na zakażenie bakteryjne, wirusowe lub grzybicze. W przebiegu sepsy dochodzi do niekontrolowanego uwalniania cytokin zapalnych (białka produkowane przez komórki układu odpornościowego, które promują i regulują stan zapalny w organizmie), które powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych, zwiększenie ich przepuszczalności i zaburzenie dystrybucji krwi. W efekcie spada ciśnienie tętnicze, maleje perfuzja tkanek (przepływ płynu ustrojowego, najczęściej krwi, przez tkankę), a narządy przestają być odpowiednio zaopatrywane w tlen i substancje odżywcze.

Według kryteriów medycznych (m.in. definicji Sepsis-3), o wstrząsie septycznym mówimy wtedy, gdy mimo intensywnego leczenia płynami utrzymuje się niskie ciśnienie tętnicze wymagające podawania leków obkurczających naczynia (tzw. wazopresorów) oraz występuje podwyższone stężenie mleczanów we krwi, świadczące o niedotlenieniu tkanek.

Przyczyny wstrząsu septycznego i czynniki ryzyka

Wstrząs septyczny może rozwinąć się w przebiegu różnych infekcji, zwykle pochodzenia bakteryjnego. Do najczęstszych źródeł zakażenia należą:

• układ moczowy (np. odmiedniczkowe zapalenie nerek, zakażenia cewnika);
• układ oddechowy (zapalenie płuc, aspiracja treści żołądkowej);
• przewód pokarmowy (perforacja, tj. przedziurawienie ściany jelita, zapalenie otrzewnej);
• skóra i tkanki miękkie (ropnie, zakażenia ran pooperacyjnych);
• układ nerwowy (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych).

Ryzyko wystąpienia wstrząsu septycznego wzrasta u osób z obniżoną odpornością – pacjentów w podeszłym wieku, chorych na cukrzycę, nowotwory, przewlekłe choroby wątroby i nerek, a także u osób po przeszczepach i leczonych immunosupresyjnie.

Jakie są objawy wstrząsu septycznego?

Objawy wstrząsu septycznego mogą rozwijać się gwałtownie lub być poprzedzone symptomami sepsy. Na początku choroby pacjent często zgłasza dreszcze, gorączkę, ogólne osłabienie i przyspieszone tętno. W miarę postępu reakcji zapalnej pojawia się spadek ciśnienia tętniczego i cechy niewydolności wielonarządowej. Najbardziej charakterystyczne objawy obejmują:

• układ krążenia: gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego (hipotensja), tachykardię (przyspieszenie akcji serca powyżej 100 uderzeń na minutę), zimną i wilgotną skórę, zaburzenia perfuzji obwodowej (sine paznokcie, marmurkowatość skóry);
• układ oddechowy: przyspieszony, płytki oddech, duszność, hipoksja (niedotlenienie) wymagająca tlenoterapii, a często także wentylacji mechanicznej;
• układ nerwowy: splątanie, senność, dezorientacja, a w późniejszej fazie – utrata przytomności;
• nerki: zmniejszenie ilości wydalanego moczu (oliguria), aż do bezmoczu;
• układ pokarmowy i wątroba: wzdęcia, nudności, wymioty, żółtaczka, zaburzenia krzepnięcia krwi wynikające z uszkodzenia hepatocytów (komórek wątrobowych).

Wraz z pogłębianiem się zaburzeń krążeniowych dochodzi do uogólnionej niewydolności wielonarządowej (MODS, ang. Multiple Organ Dysfunction Syndrome), która jest bezpośrednim zagrożeniem życia.

Przeczytaj także: Sepsa – przyczyny, objawy, leczenie

Na czym polega diagnostyka wstrząsu septycznego?

Rozpoznanie wstrząsu septycznego wymaga szybkiego działania i oparte jest na jednoczesnej ocenie objawów klinicznych, parametrów hemodynamicznych i wyników badań laboratoryjnych.

Pierwszy etap stanowi ocena stanu ogólnego pacjenta – lekarz mierzy ciśnienie tętnicze, tętno, temperaturę ciała, częstość oddechów oraz poziom świadomości.

Pomocne są skale oceny, takie jak qSOFA (ang. quick Sequential Organ Failure Assessment – skala niewydolności narządów związanej z sepsą), która uwzględnia trzy parametry: częstość oddechów ≥ 22/min, zaburzenia świadomości i ciśnienie skurczowe ≤ 100 mm Hg. Wynik ≥ 2 punktów sugeruje ciężki stan kliniczny i ryzyko wstrząsu septycznego.

Badania laboratoryjne mają istotne znaczenie dla potwierdzenia diagnozy. Wykonuje się:

• krew posiew (bad. bakter.) i badanie materiału z ogniska zakażenia – w celu identyfikacji drobnoustroju i określenia jego wrażliwości na antybiotyki;
• morfologię krwi – zwykle stwierdza się leukocytozę (stan, w którym występuje zwiększona liczba białych krwinek (leukocytów) we krwi) lub leukopenię (stan, w którym liczba białych krwinek/leukocytów we krwi spada poniżej normy);
• pomiar stężenia białka C-reaktywnego (CRP) i prokalcytoniny (PCT) – markerów stanu zapalnego;
• pomiar stężenia mleczanów (kwasu mlekowego) – wzrost wskazuje na niedotlenienie tkanek i jest jednym z istotnych kryteriów rozpoznania;
• gazometrię krwi tętniczej – pozwala ocenić zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej;
• parametry czynności nerek i wątroby (kreatynina, mocznik, bilirubina, transaminazy);
• parametry układu krzepnięcia – w sepsie często rozwija się rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC).

W praktyce klinicznej coraz większą rolę przypisuje się markerom wskazującym nasilenie stanu zapalnego i ryzyko niewydolności narządowej. Poza klasycznymi CRP i leukocytozą, prokalcytonina (PCT) jest użytecznym markerem bakteryjnej etiologii zakażenia i pozwala monitorować odpowiedź na antybiotykoterapię. Zmiany stężenia PCT określane  są w odstępach kilkugodzinnych. Stężenie PCT rośnie w ciężkich zakażeniach bakteryjnych, a jego spadek podczas leczenia koreluje z poprawą kliniczną.

W diagnostyce obrazowej wykorzystuje się USG jamy brzusznej, RTG klatki piersiowej, tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny, aby odnaleźć źródło zakażenia – np. ropień, perforację przewodu pokarmowego czy zapalenie płuc. Często niezbędne jest również badanie echokardiograficzne w celu oceny funkcji serca i wykluczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia.

Najważniejszym elementem diagnostyki jest równoczesne potwierdzenie sepsy i niewydolności krążenia, która nie ustępuje mimo prawidłowego nawodnienia. To pozwala odróżnić wstrząs septyczny od innego typu wstrząsu, np. kardiogennego, anafilaktycznego czy hipowolemicznego.

W monitorowaniu pacjenta we wstrząsie septycznym podstawowe znaczenie mają powtarzane pomiary: ciśnienia tętniczego, częstości tętna, saturacji krwi, objętości diurezy oraz ponowne oznaczenia gazometrii i mleczanów co kilka godzin. W sytuacjach trudnych do ustabilizowania stosuje się zaawansowane techniki: pomiar rzutu serca (np. przez analizę ciśnienia w tętnicach lub termodilucję), monitorowanie wypełnienia lewej komory oraz swobodnego centralnego ciśnienia żylnego. Dane te pozwalają określić, czy przyczyną niskiego ciśnienia jest hipowolemia, dysfunkcja serca czy rozwinięta septyczna dysfunkcja naczyniowa, i umożliwiają precyzyjne dopasowanie terapii płynowej i farmakologicznej.

Jak można leczyć wstrząs septyczny?

Leczenie wstrząsu septycznego prowadzone jest na oddziale intensywnej terapii i obejmuje jednoczesne działania przyczynowe i objawowe. Najważniejsze zasady to:

• szybkie wdrożenie antybiotykoterapii empirycznej – najlepiej w ciągu pierwszej godziny od rozpoznania; po uzyskaniu wyników posiewu leczenie dostosowuje się do patogenu;
• intensywne nawodnienie dożylne (zwykle roztwory krystaloidów) w celu przywrócenia perfuzji tkanek;
• stosowanie wazopresorów, przede wszystkim noradrenaliny, gdy mimo płynoterapii utrzymuje się niskie ciśnienie;
• monitorowanie diurezy i parametrów biochemicznych, aby ocenić skuteczność leczenia;
• kontrola źródła zakażenia – np. drenaż ropnia, usunięcie zakażonego cewnika, zabieg chirurgiczny.

W zależności od stanu pacjenta stosuje się tlenoterapię, wentylację mechaniczną, leczenie przeciwzakrzepowe, żywienie pozajelitowe oraz – w razie niewydolności nerek – dializoterapię.

Rokowanie i powikłania

Rokowanie we wstrząsie septycznym zależy od szybkości rozpoznania, rodzaju drobnoustroju, stanu odporności pacjenta i dostępności leczenia intensywnego. Nawet po wyleczeniu mogą utrzymywać się długofalowe skutki, takie jak osłabienie, zaburzenia poznawcze czy zespół pourazowy.

Najczęściej zadawane pytania

Czy wstrząs septyczny to to samo co sepsa?

Nie. Sepsa to uogólniona reakcja zapalna organizmu na zakażenie, a wstrząs septyczny jest jej najcięższą postacią, w której dochodzi do spadku ciśnienia i niedotlenienia narządów.

Czy wstrząs septyczny może wystąpić po operacji?

Tak. Zakażenia ran pooperacyjnych, zakażenia cewników czy powikłania po zabiegach mogą być źródłem sepsy i wstrząsu septycznego.

Jakie badania potwierdzają wstrząs septyczny?

Najważniejsze to posiewy krwi, oznaczenie prokalcytoniny i mleczanów, badania gazometryczne oraz ocena hemodynamiczna pacjenta.

Czy wstrząs septyczny jest uleczalny?

Tak, pod warunkiem szybkiego rozpoznania i natychmiastowego leczenia w warunkach intensywnej terapii. Każda godzina opóźnienia zmniejsza szansę na przeżycie.

Jak można zapobiec wstrząsowi septycznemu?

Najważniejsze jest zapobieganie zakażeniom – właściwa higiena, aseptyka w szpitalu, kontrola ran i szybkie leczenie infekcji.

Czy antybiotykoterapia musi być natychmiastowa?

Tak. Wstrząs septyczny wymaga podania empirycznej antybiotykoterapii możliwie jak najszybciej, najlepiej w ciągu pierwszej godziny od rozpoznania, po pobraniu materiału do badań.

A: dr n. o zdr. Olga Dąbska Weryfikacja merytoryczna: lek. Wiktor Trela