Mikroudar – przyczyny i skutki zdrowotne

Mikroudar jest potocznym określeniem przemijającego ataku niedokrwiennego mózgu (TIA, transient ischemic attack), który choć zwykle nie pozostawia trwałych ubytków neurologicznych, stanowi istotny sygnał ostrzegawczy przed pełnoobjawowym udarem mózgu. W ostatnich latach problem ten zwrócił także uwagę opinii publicznej, m.in. z powodu rozpoznania TIA u osób znanych z życia publicznego, w tym u Hailey (Baldwin) Bieber, u której epizod wystąpił w młodym wieku. Przypadek ten pokazał, że mikroudar może dotyczyć również osób aktywnych zawodowo, bez klasycznego profilu pacjenta wysokiego ryzyka. Obecnie TIA coraz częściej rozpoznaje się nie tylko u osób w podeszłym wieku, lecz także u młodych dorosłych, a sporadycznie również u dzieci. Niepokojące jest to, że pierwsze, krótkotrwałe objawy bywają bagatelizowane lub przypisywane przemęczeniu, stresowi czy przejściowym zaburzeniom widzenia. Tymczasem nieleczony mikroudar (TIA) istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia udaru mózgu w krótkim czasie, często prowadzącego do trwałej niepełnosprawności. W artykule wyjaśniamy, jakie mogą być przyczyny mikroudarów, ich objawy, leczenie i skutki, czym jest mikroudar u dziecka, jakie może mieć konsekwencje w ciąży oraz czy istnieje związek między mikroudarem, a zaburzeniami widzenia.

Mikroudar – co to właściwie jest?

Mikroudar to inaczej przemijający atak niedokrwienny mózgu (TIA – transient ischemic attack). Dochodzi w nim do krótkotrwałego zablokowania przepływu krwi w jednym z naczyń mózgowych, co powoduje nagłe objawy neurologiczne, które jednak ustępują samoistnie w ciągu minut lub godzin, zwykle do 24 godzin.

W przeciwieństwie do pełnoobjawowego udaru, mikroudar:

• nie powoduje trwałego uszkodzenia tkanki mózgowej,
• nie pozostawia widocznych zmian w klasycznym obrazie tomografii,
• ale znacznie zwiększa ryzyko udaru w najbliższych dniach i tygodniach.

Dane epidemiologiczne wskazują,  że nawet co trzeci pacjent po mikroudarze doznaje pełnoobjawowego udaru w ciągu kolejnych miesięcy, jeśli nie zostanie wdrożone odpowiednie leczenie.

Mikroudar – objawy

Objawy mikroudaru pojawiają się nagle i zwykle są bardzo charakterystyczne, choć mogą być krótkotrwałe i samoistnie ustąpić. Najczęstsze symptomy to:

• nagłe osłabienie jednej strony ciała (ręki, nogi, twarzy),
• opadanie kącika ust,
• zaburzenia mowy – bełkotliwa mowa, trudności w formułowaniu zdań,
• nagłe zaburzenia widzenia w jednym lub obu oczach,
• podwójne widzenie,
• nagłe zawroty głowy,
• zaburzenia równowagi,
• dezorientacja,
• drętwienie kończyn,
• silny ból głowy o nagłym początku.

Charakterystyczną cechą mikroudaru jest całkowite ustąpienie objawów neurologicznych, co często prowadzi do fałszywego poczucia bezpieczeństwa u pacjenta. To jednak właśnie ten moment jest kluczowy dla dalszej diagnostyki i profilaktyki pełnego udaru.

Mikroudar – przyczyny

Przyczyny mikroudaru są zbliżone do przyczyn klasycznego udaru mózgu. Najczęstym mechanizmem przemijającego ataku niedokrwiennego mózgu jest czasowe zamknięcie światła naczynia mózgowego przez skrzeplinę lub zator. Do głównych czynników ryzyka mikroudaru należą:

• miażdżyca tętnic,
• nadciśnienie tętnicze,
• migotanie przedsionków i inne zaburzenia rytmu serca,
• cukrzyca,
• otyłość,
• palenie papierosów,
• wysoki poziom cholesterolu,
• mała aktywność fizyczna,
• przewlekły stres,
• zaburzenia krzepnięcia krwi,
• stosowanie hormonalnej terapii zastępczej i antykoncepcji.

U osób młodych częściej przyczyną bywają wady serca, choroby autoimmunologiczne, zakrzepice, urazy naczyń szyjnych czy migrena z aurą.

Mikroudar u dziecka – czy to możliwe?

Choć mikroudar kojarzony jest głównie z osobami starszymi, mikroudar u dziecka również może wystąpić, choć jest zjawiskiem rzadkim. Najczęstsze przyczyny to:

• wrodzone wady serca,
• zaburzenia krzepnięcia,
• infekcje,
• urazy głowy i szyi,
• choroby zapalne naczyń,
• niedotlenienie okołoporodowe.

Objawy u dzieci bywają trudniejsze do rozpoznania i mogą obejmować nagłe zaburzenia mowy, niedowłady kończyn, senność, wymioty czy zaburzenia świadomości. Każdy taki epizod wymaga pilnej diagnostyki neurologicznej.

Mikroudar – skutki zdrowotne

Skutki mikroudaru (TIA) mogą nie być bezpośrednio odczuwalne przez pacjenta, jednak mają istotne znaczenie kliniczne. Ustąpienie objawów neurologicznych nie oznacza, że ryzyko powikłań zostało wyeliminowane. Przebyty epizod TIA potwierdza wystąpienie przejściowego zaburzenia przepływu krwi w mózgu i wskazuje na obecność czynników ryzyka chorób naczyniowych. Z tego względu mikroudar powinien być traktowany jako zdarzenie wysokiego ryzyka, wymagające dalszej diagnostyki oraz wdrożenia odpowiedniego postępowania profilaktycznego.

U pacjentów po przebytym mikroudarze obserwuje się zwiększone ryzyko wystąpienia udaru mózgu, zwłaszcza w pierwszych tygodniach i miesiącach po incydencie, a także podwyższone ryzyko zawału mięśnia sercowego. W części przypadków, mimo braku trwałych ubytków neurologicznych, mogą utrzymywać się subtelne zaburzenia funkcji poznawczych, takie jak: 

• trudności z koncentracją uwagi, 
• spowolnienie przetwarzania informacji,
• osłabienie pamięci operacyjnej. 

Opisywane są również zaburzenia nastroju, w tym objawy lękowe i depresyjne, które mogą wpływać na jakość życia pacjentów. Długofalowo, zwłaszcza przy współistnieniu innych czynników ryzyka naczyniowego, mikroudar może przyczyniać się do szybszego rozwoju otępienia o podłożu naczyniowym.

Nawet w sytuacji, gdy pacjent subiektywnie nie zgłasza dolegliwości po ustąpieniu objawów, mikroudar zawsze powinien być traktowany jako wskazanie do dalszego leczenia, modyfikacji czynników ryzyka oraz regularnej kontroli lekarskiej.

Mikroudar a wzrok – czy wpływa na widzenie?

Zależność pomiędzy mikroudarem a wzrokiem ma istotne znaczenie kliniczne i diagnostyczne. Zaburzenia widzenia należą do częstych objawów mikroudaru (TIA) i mogą być jedyną manifestacją przejściowego niedokrwienia mózgu. W przebiegu TIA dochodzi do krótkotrwałego ograniczenia przepływu krwi w strukturach odpowiedzialnych za widzenie, co skutkuje nagłym pojawieniem się objawów o charakterze okulistycznym. Najczęściej obserwuje się:

• nagłą, przemijającą utratę widzenia w jednym oku, określaną jako amaurosis fugax,
• podwójne widzenie, 
• ubytki w polu widzenia,
• subiektywne uczucie „zasłony” przed okiem.

Objawy te wynikają z chwilowego niedokrwienia ośrodków wzrokowych w mózgu lub siatkówki oka i choć zwykle ustępują samoistnie w krótkim czasie, nie powinny być bagatelizowane. Przemijające zaburzenia widzenia w przebiegu mikroudaru są jednym z najsilniejszych sygnałów ostrzegawczych przed pełnoobjawowym udarem mózgu i wymagają pilnej diagnostyki oraz wdrożenia postępowania profilaktycznego.

Mikroudar – diagnostyka

Rozpoznanie mikroudarów bywa trudne, ponieważ objawy często już ustąpiły w momencie zgłoszenia się pacjenta do lekarza.

Podstawowe badania obejmują:

• tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny mózgu,
• USG tętnic szyjnych,
• EKG i Holter EKG,
• echo serca,
• badania krwi (lipidogram, glukoza, krzepnięcie),
• ocenę czynników ryzyka naczyniowego.

Celem diagnostyki jest nie tylko potwierdzenie TIA, ale przede wszystkim ustalenie źródła zatoru lub zakrzepu.

Mikroudar – leczenie i rokowanie

Leczenie mikroudaru (TIA) ukierunkowane jest przede wszystkim na zapobieganie kolejnym incydentom naczyniowym, w tym pełnoobjawowemu udarowi mózgu oraz powikłaniom sercowo-naczyniowym. Postępowanie powinno być wdrażane niezwłocznie po rozpoznaniu i dostosowane do indywidualnego profilu ryzyka pacjenta oraz mechanizmu TIA.

Podstawę leczenia farmakologicznego stanowi terapia przeciwpłytkowa, najczęściej z zastosowaniem kwasu acetylosalicylowego lub innego leku przeciwpłytkowego. U pacjentów z migotaniem przedsionków lub innymi wskazaniami do antykoagulacji konieczne jest włączenie leczenia przeciwkrzepliwego. Standardem postępowania jest również stosowanie statyn w celu obniżenia stężenia cholesterolu LDL, niezależnie od jego wyjściowych wartości, a także intensywna kontrola ciśnienia tętniczego i leczenie cukrzycy, jeśli współistnieje. Równolegle należy identyfikować i korygować inne modyfikowalne czynniki ryzyka naczyniowego.

Integralnym elementem leczenia jest trwała modyfikacja stylu życia, obejmująca zaprzestanie palenia tytoniu, redukcję masy ciała, regularną aktywność fizyczną o umiarkowanej intensywności, stosowanie diety śródziemnomorskiej oraz ograniczenie spożycia alkoholu. Działania te istotnie zmniejszają ryzyko nawrotu TIA i udaru mózgu.

Rokowanie po mikroudarze zależy w dużej mierze od szybkości wdrożenia leczenia oraz skutecznej kontroli czynników ryzyka. W pierwszych tygodniach po TIA ryzyko udaru mózgu jest najwyższe, jednak odpowiednie postępowanie znacząco je redukuje. U pacjentów objętych właściwą profilaktyką wtórną możliwe jest długotrwałe utrzymanie dobrego stanu neurologicznego i zmniejszenie ryzyka poważnych powikłań naczyniowych.

Mikroudar a ciąża

Ciąża jest stanem fizjologicznym, w którym dochodzi do istotnych zmian w układzie krzepnięcia krwi, prowadzących do tzw. nadkrzepliwości, ponieważ organizm fizjologicznie przygotowuje się do porodu i ograniczenia ryzyka krwotoku. Zwiększa się stężenie czynników krzepnięcia, zmniejsza aktywność naturalnych mechanizmów przeciwkrzepliwych oraz spowalnia przepływ krwi, zwłaszcza w żyłach kończyn dolnych i miednicy.

Mechanizm ten ma znaczenie adaptacyjne, jednak jednocześnie zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, w tym przemijającego ataku niedokrwiennego mózgu (TIA). Mikroudar w ciąży występuje rzadko, jednak ze względu na potencjalne konsekwencje neurologiczne oraz ryzyko zaburzeń przepływu łożyskowego stanowi istotny problem kliniczny.

Ryzyko TIA w ciąży jest zwiększone szczególnie u kobiet z chorobami współistniejącymi, takimi jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zespół antyfosfolipidowy, wrodzone lub nabyte trombofilie oraz migrena z aurą. Dodatkowe czynniki ryzyka obejmują otyłość, palenie tytoniu, choroby autoimmunologiczne oraz niektóre wady serca. Objawy mikroudaru u ciężarnych nie różnią się zasadniczo od obserwowanych poza ciążą i mogą obejmować przejściowe zaburzenia mowy, widzenia, czucia lub siły mięśniowej.

Rozpoznanie mikroudaru w ciąży wymaga pilnej diagnostyki neurologicznej oraz ścisłej współpracy zespołu wielodyscyplinarnego, obejmującego neurologa, ginekologa-położnika oraz internistę lub hematologa.

Lek. med. Katarzyna Lizak