Nasieniak jądra – objawy, przyczyny, leczenie, diagnozowanie

Nasieniak jądra to nowotwór zarodkowy wywodzący się z komórek płciowych i należący do grupy nowotworów germinalnych jądra. Od nienasieniaka odróżnia go to, że zwykle rośnie wolniej, rzadziej daje bardzo wczesny rozsiew drogą krwi i jest wyjątkowo wrażliwy na radioterapię oraz chemioterapię opartą na cisplatynie. Większość klasycznych nasieniaków rozwija się z GCNIS (germ cell neoplasia in situ), czyli przedinwazyjnej zmiany nowotworowej obecnej w kanalikach nasiennych. Typowy wiek zachorowania to 30–45 lat. Molekularnie nasieniak bardzo często wykazuje nadmiar materiału chromosomu 12p, najczęściej w postaci izochromosomu i(12p). To jedna z najbardziej charakterystycznych zmian cytogenetycznych raka jądra. Co więcej wiemy o nasieniaku jądra?

Nasieniak jądra – przyczyny i czynniki ryzyka

Nie ma jednej sprawczej przyczyny nasieniaka jądra, ale istnieje dobrze opisany zestaw czynników ryzyka.

Najsilniejszy to wnętrostwo. Jądro, które nie zstąpiło do moszny, ma istotnie wyższe ryzyko rozwoju nowotworu germinalnego (wywodzącego się z komórek rozrodczych). Ryzyko pozostaje podwyższone nawet po orchidopeksji (chirurgicznym zabiegu urologicznym polegającym na sprowadzeniu niezstąpionego jądra do moszny i trwałym jego zamocowaniu), choć wczesne leczenie operacyjne je zmniejsza.

Poza wnętrostwem, do innych ważnych czynników należą:

• wcześniejszy nowotwór drugiego jądra;
• obecność zmian przednowotworowych w komórkach rozrodczych;
• dodatni wywiad rodzinny;
• zaburzenia płodności i nieprawidłowa spermatogeneza.

Pakiet badań wspierający kontrolę zdrowia

Nasieniak jądra – dziedziczenie

Nasieniak jądra nie jest dziedziczony w prosty sposób – nie ma jednego genu odpowiedzialnego za wystąpienie choroby, ale istnieje wyraźna predyspozycja rodzinna. Ryzyko zachorowania rośnie, jeśli na nowotwór jądra chorował ojciec lub brat. Badania wskazują na udział wielu genów związanych z rozwojem komórek płciowych, przeżyciem pierwotnych komórek płciowych, regulacją apoptozy (naturalnej śmierci komórek), dojrzewaniem gonad i stabilnością genomu.

Nasieniak jądra – objawy

Najczęstsze objawy nasieniaka jądra są charakterystyczne, niestety dość skąpe.

Zwykle objawia się jako:

• niebolesne powiększenie jądra albo
• twardy, nieprzesuwalny guzek.

W badaniu przedmiotowym jądro jest:

• zwykle powiększone,
• bardziej zbite,
• a zmiana ma lokalizację wewnątrzjądrową, co odróżnia ją od wielu łagodnych zmian najądrza czy osłonek jądra.

Mały nasieniak jądra może być niewyczuwalny palpacyjnie i zostać wykryty dopiero w USG. To ważne zwłaszcza u mężczyzn diagnozowanych z powodu niepłodności, bólu moszny o niejasnej przyczynie albo przypadkowo stwierdzonej asymetrii jąder. Brak wyczuwalnego guza nie wyklucza nowotworu.

Inne najczęstsze objawy to:

• jednostronne powiększenie jądra;
• uczucie ciężkości moszny;
• zmiana konsystencji jądra;
• tępy ból pachwiny, podbrzusza lub okolicy lędźwiowej.

W stadium bardziej zaawansowanym objawy wynikają z lokalizacji przerzutów. Nasieniak najpierw szerzy się do węzłów chłonnych zaotrzewnowych, co może powodować ból pleców lub uczucie pełności w jamie brzusznej.

Objawy płucne, takie jak kaszel czy duszność, sugerują rozsiew odległy i są częstsze w bardziej zaawansowanej chorobie.

Nasieniak jądra – jakie badania?

W praktyce badania nasieniaka jądra obejmują trzy filary:

• USG moszny;
•  markery nowotworowe;
•  ocena stopnia zaawansowania w TK.

1. USG moszny

USG jest badaniem pierwszego wyboru. Klasyczny nasieniak w ultrasonografii to najczęściej jednorodna, wewnątrzjądrowa zbita zmiana, dobrze odgraniczona od otaczającego miąższu jądra. Nienasieniaki zwykle są bardziej niejednorodne, z obszarami martwicy, krwotoku czy zwapnień, choć USG samo w sobie nie służy do ostatecznego różnicowania tych nowotworów.

2. Markery nowotworowe

Standardowo oznacza się:

• AFP;
• β-HCG;
• LDH.

Badania uwzględnia pakiet dostępny pod linkiem.

Charakterystyka zmian:

• Czysty nasieniak nie powinien podnosić AFP. Jeśli AFP jest podwyższone, klinicznie traktuje się go tak, jakby nowotwór zawierał komponentę nienasieniakową.
• β-HCG może być podwyższone.
• LDH odzwierciedla masę guza.

3. Ocena zaawansowania

Po potwierdzeniu guza wykonuje się tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy, a w zależności od sytuacji także klatki piersiowej. Celem jest ocena węzłów zaotrzewnowych, gdyż jest to najczęstsza droga rozsiewu.

4. Rozpoznanie ostateczne

Ostateczne rozpoznanie ustala się po radykalnej orchidektomii pachwinowej, czyli chirurgicznemu usunięciu jądra wraz z najądrzem i powrózkiem nasiennym przez nacięcie w okolicy pachwiny. Następnie patomorfolog ocenia typ nowotworu, naciekanie osłonek, najądrza, wnęki jądra, powrózka nasiennego oraz obecność GCNIS.

Nasieniak a nienasieniak – różnice praktyczne

Rozróżnienie ma znaczenie kliniczne.

Nasieniak:

• częściej występuje po 30. r.ż.;
• zwykle ma bardziej jednorodny obraz w USG;
• może podnosić β-hCG, ale nie AFP,
• jest bardzo wrażliwy na radio- i chemioterapię.

Nienasieniak:

• częściej występuje u młodszych mężczyzn;
•  rośnie szybciej, częściej daje wczesne przerzuty i może zawierać kilka komponentów histologicznych jednocześnie, np. raka zarodkowego, potworniaka czy guza pęcherzyka żółtkowego.

Nasieniak jądra – leczenie

Leczenie nasieniaka jądra zależy od stadium choroby, markerów i wyniku badania histopatologicznego. Zaczyna się od orchidektomii pachwinowej, ale dalsze postępowanie różni się w zależności od stopnia zaawansowania.

Stadium I – aktywny nadzór czy leczenie uzupełniające?

Po orchidektomii większość pacjentów z nasieniakiem w stadium I nie wymaga natychmiastowej intensywnej terapii. Aktualnym standardem jest aktywny nadzór, gdyż sama operacja często jest wystarczająca. Nawrót występuje zwykle u około 12–20% pacjentów, najczęściej w węzłach zaotrzewnowych, ale nawet wtedy choroba jest na ogół nadal wyleczalna.

Dobrym przykładem praktycznego podejścia do obserwacji jest badanie TRISST (The Trial of Imaging and Surveillance in Seminoma Testis z 2022 roku). Wykazało ono, że u pacjentów w nadzorze po stadium I można bezpiecznie ograniczyć liczbę badań obrazowych oraz w części przypadków zastąpić tomografię rezonansem magnetycznym, bez pogorszenia jakości monitorowania choroby. Ogranicza to ekspozycję młodych pacjentów na promieniowanie.

Dawniej za czynniki większego ryzyka nawrotu uznawano guz większy niż 4 cm i naciekanie sieci jądra, ale ich znaczenie nie jest na tyle silne i powtarzalne, by na ich podstawie automatycznie kwalifikować do chemioterapii. W praktyce decyzja dotyczy zwykle wyboru między nadzorem a pojedynczym cyklem chemioterapii karboplatyną. Adjuwantowa karboplatyna może zmniejszyć ryzyko nawrotu w stadium I, współczesne wytyczne stawiają jednak na nadzór, ze względu na niski procent nawrotów choroby.

Stadium II i choroba rozsiana

W stadium II leczenie zależy od wielkości i lokalizacji przerzutowych węzłów chłonnych. U części chorych rozważa się radioterapię, ale coraz częściej wybiera się chemioterapię opartą na cisplatynie, zwłaszcza przy większej masie guza. W chorobie bardziej zaawansowanej standardem są schematy z cisplatyną i etopozydem, często BEP (bleomycyna, etopozyd, cisplatyna) albo EP (etopozyd, cisplatyna).

Nasieniak jądra – rokowanie

Jeżeli chodzi o rokowanie w nasieniaku jądra to jest to jeden z najlepiej rokujących nowotworów litych u młodych dorosłych. W stadium I odsetek przeżyć sięga >99%, jest też bardzo wysokie w stadiach wyższych dzięki dużej wrażliwości na chemioterapię guza. Kluczowe jest jednak pilne rozpoznanie i prawidłowe prowadzenie kontroli po leczeniu.

Płodność i nowe markery

Nasieniak może współistnieć z obniżoną płodnością jeszcze przed leczeniem, a chemioterapia dodatkowo może pogarszać spermatogenezę. Dlatego przed leczeniem zaleca się rozważenie kriokonserwacji nasienia. U większości mężczyzn po jednostronnej orchidektomii, przy zdrowym drugim jądrze, stężenie testosteronu pozostaje prawidłowe, ale płodność nie zawsze wraca do stanu wyjściowego.

W kontekście przyszłości diagnostyki, najciekawszym biomarkerem jest miR-371a-3p. W przeciwieństwie do AFP i β-HCG marker ten wykazuje bardzo wysoką czułość w nowotworach germinalnych, także w nasieniaku, i jest badany jako narzędzie do wczesnego wykrywania choroby resztkowej lub nawrotu. Nie zastępuje jeszcze rutynowo klasycznych markerów i obrazowania, ale jest jednym z najważniejszych kierunków rozwoju diagnostyki raka jądra.

mgr Monika Kmieć