Wrodzony przerost nadnerczy – czym jest, jak się objawia i jak go leczyć?

Wrodzony przerost nadnerczy (CAH, ang. congenital adrenal hyperplasia) to genetycznie uwarunkowane zaburzenie funkcji nadnerczy, wynikające z defektu enzymów zaangażowanych w syntezę hormonów steroidowych. 

Nadnercza (narządy znajdujące się nad nerkami) są gruczołami produkującymi hormony, jak kortyzol, aldosteron i androgeny (hormony płciowe), a ich prawidłowe działanie zależy od enzymów regulujących te procesy. Wrodzony przerost nadnerczy jest spowodowany mutacjami w genach odpowiedzialnych za te enzymy, co prowadzi do nieprawidłowego rozrostu nadnerczy (hiperplazja nadnerczy) i wynikających z tego zaburzeń hormonalnych.

Wrodzony przerost nadnerczy – przyczyny

Wrodzony przerost nadnerczy (WPN) jest chorobą genetyczną, dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny, co znaczy, że aby choroba wystąpiła, dziecko musi odziedziczyć wadliwą kopię genu od obojga rodziców. Jeśli dziecko otrzyma tylko jedną wadliwą kopię genu od jednego z rodziców, będzie nosicielem – nie zachoruje, ale może przekazać mutację potomstwu. 

Mutacje występują w genach kodujących enzymy, które są odpowiedzialne za syntezę hormonów kory nadnerczy. Najczęściej CYP21A2, który odpowiada za produkcję 21-hydroksylazy, który jest zlokalizowany na krótkim ramieniu chromosomu 6 (6p21.3). Niedobór enzymu zakłóca wytwarzanie kortyzolu i aldosteronu, co prowadzi do nadmiernego wytwarzania androgenów. WPN najczęściej diagnozowana jest u noworodków i niemowląt w ramach badań przesiewowych, szczególnie w postaci klasycznej.

Wrodzony przerost nadnerczy – rodzaje

Najczęstsza forma WPN jest związana z niedoborem 21-hydroksylazy (około 95% przypadków). Inne rzadziej występujące rodzaje obejmują niedobór 11β-hydroksylazy, 17α-hydroksylazy oraz 3β-hydroksysteroidowej dehydrogenazy. Każdy z tych typów wpływa na różne szlaki hormonalne, prowadząc do zróżnicowanych zaburzeń.

Wrodzony przerost nadnerczy występuje w formie klasycznej i nieklasycznej, różniących się nasileniem defektów enzymatycznych i konsekwencjami w deficycie bądź nadprodukcji hormonów. 

• Forma klasyczna WPN – jest cięższą postacią choroby, ujawniającą się zazwyczaj w okresie noworodkowym lub wczesnym dzieciństwie. Jest wynikiem prawie całkowitego braku aktywności enzymu, najczęściej 21-hydroksylazy. Forma klasyczna dzieli się na dwa podtypy:
  • postać z utratą soli – wynika z niedoboru zarówno kortyzolu, jak i aldosteronu. Powoduje to poważne zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, jak odwodnienie i niskie ciśnienie krwi.
  • prosta wirylizacja – występuje nadprodukcja androgenów przy względnie zachowanej produkcji aldosteronu, co prowadzi do nadmiernego rozwoju cech męskich już w życiu płodowym.

• Forma nieklasyczna WPN – nieklasyczny przerost nadnerczy jest łagodniejszą postacią choroby, ujawniającą się zazwyczaj później, najczęściej w okresie dojrzewania lub w wieku dorosłym. Wynika z częściowego niedoboru enzymu, co powoduje mniej wyraźne zaburzenia hormonalne. Nieklasyczna forma charakteryzuje się umiarkowanym wzrostem poziomu androgenów, co prowadzi do powstania subtelnych objawów, takich jak trądzik, nadmierne owłosienie ciała (hirsutyzm) lub nieregularne cykle menstruacyjne u kobiet.

Wrodzony przerost nadnerczy – objawy

Pierwsze objawy hiperplazji nadnerczy w formie klasycznej mogą być rozpoznawalne już w okresie noworodkowym lub wczesnym niemowlęctwie. U noworodków objawy pojawiają się w ciągu pierwszych 2-3 tygodni życia i obejmują trudności w karmieniu, wymioty, słaby przyrost masy ciała, odwodnienie oraz objawy związane z zaburzeniami elektrolitowymi, takie jak niskie stężenie sodu (hiponatremia) i wysokie stężenie potasu (hiperkaliemia). W przypadku zaburzeń hormonów płciowych często obserwuje się nietypowy wygląd zewnętrznych narządów płciowych np. przerost łechtaczki czy prącia, co może być zauważalne od razu po urodzeniu.

Objawy postaci klasycznej (wczesnej) obejmują:

• zmiany w wyglądzie narządów płciowych,
• powiększenie łechtaczki u dziewczynek,
• powiększenie prącia u chłopców,
• przedwczesne dojrzewanie,
• trądzik,
• niski wzrost,
• odwodnienie, niskie ciśnienie krwi, wymioty,
• słaby przyrost masy ciała – u noworodków,
• zaburzenia elektrolitowe (hiponatremia – niski poziom sodu, hiperkaliemia – wysoki poziom potasu).

Objawy postaci nieklasycznej (późnej) obejmują:

• nieregularne miesiączki, 
• hirsutyzm (nadmierne owłosienie), 
• trądzik, 
• trudności z zajściem w ciążę,
• niepłodność u kobiet i mężczyzn,
• łysienie u kobiet,
• łagodnie nasilone cechy hiperandrogenizmu – u mężczyzn,
• otyłość.

Wrodzony przerost nadnerczy – diagnostyka

Diagnostyka WPN opiera się na badaniach hormonalnych i w razie potrzeby na badaniach genetycznych. Przerost nadnerczy u noworodka często wykrywa się w ramach przesiewowych badań noworodkowych. 

W Polsce noworodki są objęte programem badań przesiewowych w celu wczesnego wykrycia chorób metabolicznych, endokrynologicznych i genetycznych. W ramach tego programu wykonywane są testy przesiewowe, które obejmują m.in. wrodzony przerost nadnerczy. Wykonywane jest badanie stężenia 17-hydroksyprogesteronu (17-OHP) w suchej kropli krwi pobranej z pięty noworodka w 3–5 dobie życia. Podwyższony poziom 17-OHP wskazuje na ryzyko WPN.  Znacznie podwyższone stężenie tego markera sugeruje konieczność dalszych badań. 

Testy laboratoryjne wykonywane z krwi wspomagające diagnostykę WPN obejmują:

• stężenia 17-hydroksyprogesteronu (17-OHP),
• poziom ACTH,
• poziom kortyzolu (zazwyczaj zaniżony),
• aldosteron i renina – zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej,
• testosteron, DHEA-S – podwyższony poziom androgenów wskazuje na nadmierną ich produkcję w nadnerczach.

U dorosłych, zwłaszcza w przypadku podejrzenia nieklasycznej postaci choroby, diagnostyka obejmuje badanie poziomu 17-OHP na czczo oraz test stymulacji ACTH, który pozwala ocenić rezerwę hormonalną nadnerczy. Dodatkowo, w każdym wieku, w celu potwierdzenia diagnozy można wykonać badania genetyczne, identyfikujące mutacje w genie CYP21A2, który odpowiada za deficyt enzymu 21-hydroksylazy.

Wrodzony przerost nadnerczy – leczenie

WPN, zwłaszcza klasyczna postać z utratą soli, może stanowić zagrożenie dla życia noworodka. Jeśli nie zostanie rozpoznana i leczona, może dojść do kryzysu nadnerczowego, objawiającego się ciężkim odwodnieniem, zaburzeniami elektrolitowymi (hiponatremia, hiperkaliemia), niskim ciśnieniem krwi i wstrząsem, co jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Wczesne rozpoznanie i podjęcie leczenia hormonalnego pozwalają zapobiec tym powikłaniom.

WPN jest chorobą przewlekłą, której nie można całkowicie wyleczyć, ale możliwe jest skuteczne zarządzanie objawami dzięki terapii hormonalnej najczęściej hydrokortyzonem. Terapia ma na celu uzupełnienie brakujących hormonów, kontrolowanie nadmiaru androgenów i zapobieganie powikłaniom. Leczenie jest również możliwe w okresie prenatalnym, gdy kobieta jest w ciąży, jednak tego typu terapie podejmowane są wyłącznie w wyspecjalizowanych ośrodkach, z zachowaniem ścisłej kontroli i po dokładnej analizie korzyści i ryzyka dla matki i dziecka.

Podsumowanie – FAQ

1. Jak objawia się nieklasyczny wrodzony przerost nadnerczy?

Nieklasyczna forma, występująca w okresie dojrzewania lub dorosłości, charakteryzuje się umiarkowanym wzrostem poziomu hormonów androgenowych, co może prowadzić do subtelnych objawów, takich jak trądzik, nadmierne owłosienie ciała (hirsutyzm) lub nieregularnych cykli menstruacyjnych u kobiet.

2. Wrodzony przerost nadnerczy – dziedziczenie jest możliwe?

Tak, dziedziczenie jest możliwe, ponieważ wrodzony przerost nadnerczy jest chorobą genetyczną, dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny. Jeśli oboje rodzice noszą mutację, choroba ujawni się u dzieci.

3. Wrodzony przerost nadnerczy – jakie badania należy wykonać, aby zdiagnozować problem?

Diagnostyka wrodzonego przerostu nadnerczy (WPN) opiera się na badaniach hormonalnych. W Polsce klasyczną formę choroby często wykrywa się w ramach przesiewowych badań noworodkowych.  Podstawowym badaniem jest ocena stężenia 17-hydroksyprogesteronu (17-OHP). Podwyższony poziom 17-OHP wskazuje na ryzyko WPN.

Dr n.med. Iwona Chromik