Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa – objawy, diagnostyka i uwarunkowania genetyczne

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) to przewlekła choroba zapalna stawów kręgosłupa i stawów biodrowo-krzyżowych. Głównymi objawami klinicznymi są ból pleców, ograniczenie sprawności motorycznej i postępująca sztywność kręgosłupa. Przebieg choroby zazwyczaj jest powolny a nasilenie zmienne. Początek choroby jest zwykle niezauważalny. Na ZZSK częściej chorują mężczyźni niż kobiety. W Polsce zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa dotyczy niewielkiego odsetka populacji (0,05-0,2%). Choroba ta jest najczęściej diagnozowana w drugiej lub trzeciej dekadzie życia pacjentów. W poniższym artykule opisujemy, jakie są objawy i przyczyny zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa oraz wyjaśniamy, jak wygląda odpowiednia diagnostyka tej choroby.

Jakie są przyczyny ZZSK?  

Obecnie nie poznano dokładnej przyczyny ZZSK, ale uważa się, że znaczącą rolę w patogenezie choroby mogą odgrywać czynniki genetyczne i środowiskowe. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa ma podłoże autoimmunologiczne, a aby wystąpiła choroba, najprawdopodobniej konieczne jest nałożenie się kilku czynników.

Do czynników genetycznych zwiększających ryzyko wystąpienia ZZSK zalicza się obecność antygenu HLA-B27, który uznawany jest za marker genetyczny choroby. Najnowsze doniesienia naukowe wskazują na istotną rolę mikrobiomu w patogenezie ZZSK, szczególnie u pacjentów podatnych genetycznie. HLA-B27 może zwiększać podatność na zachorowanie na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa poprzez zmianę mikrobiomu jelitowego i prezentację oddzielnego i zróżnicowanego zestawu peptydów w jelitach. Tworzy się w ten sposób mikrośrodowisko, które prowadzi do braku równowagi mikrobiologicznej, stanu zapalnego, a następnie nadprodukcji IL-23 (interleukiny 23) i innych mediatorów prozapalnych w organizmie pacjenta. Nadprodukcja IL-23 przez komórki Panetha wyściełające nabłonek jelita cienkiego ma związek z regulacją odporności błony śluzowej jelit.

Na ryzyko wystąpienia choroby wpływa również płeć. ZZSK według doniesień dotyka więcej mężczyzn niż kobiet. W porównaniu z kobietami mężczyźni charakteryzują się niższą aktywnością choroby. U kobiet zazwyczaj występuje zwiększone nasilenie obwodowego zapalenia stawów w porównaniu z mężczyznami. Przypuszcza się również że palenie papierosów może być czynnikiem ryzyka ZZSK i jest związane z poziomem aktywności choroby. 

Jak rozpoznać ZZSK? 

Postawienie odpowiedniej diagnozy wymaga przeprowadzenia dogłębnego wywiadu medycznego z pacjentem, wykonania badań laboratoryjnych i obrazowych oraz przeanalizowaniu występujących objawów klinicznych. Podczas badania lekarskiego określana jest ruchomość kręgosłupa we wszystkich kierunkach. Lekarz sprawdza również występowanie ewentualnych dolegliwości bólowych w miejscach charakterystycznych dla choroby, czyli kręgosłup, stawy krzyżowo-biodrowe i okolice przyczepu żeber do kręgosłupa.

U pacjentów wykonuje się RTG stawów krzyżowo-biodrowych, aby sprawdzić, czy występują cechy zapalenia. Aby ocenić stan kręgosłupa, wykonuje się rezonans magnetyczny, tomografię komputerową lub RTG. Choremu zleca się również wykonanie badań laboratoryjnych takich jak:

• morfologia krwi,
• parametry oceniające funkcje nerek i wątroby,
• wskaźniki stanu zapalnego (CRP i OB),
• oznaczenie markera genetycznego zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, jakim jest antygen HLA B27.

Leczenie ZZSK

Leczenie ZZSK obejmuje odpowiednio dobraną fizjoterapię oraz leczenie farmakologiczne. Najczęściej stosuje się leki z grupy NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne), które zmniejszają ból i sztywność kręgosłupa. Pacjentom w zależności od stanu klinicznego podaje się również leki biologiczne lub nowoczesne leki syntetyczne modyfikujące przebieg choroby. Celem leczenia farmakologicznego jest również zapobieganie osteoporozie, której częstość występowania u pacjentów z ZZSK jest dużo wyższa.

Obecnie całkowite wyleczenie choroby nie jest możliwe. W wielu przypadkach konieczne okazuje się wdrożenie leczenia chirurgicznego obejmujące endoprotezowanie stawu kolanowego lub biodrowego czy operacje kręgosłupa. Pacjenci z ZZSK muszą podlegać systematycznej kontroli lekarskiej. 

Objawy ZZSK. Dolegliwości związane z układem ruchu

Obraz kliniczny ZZSK może być zróżnicowany. Pierwszym objawem, na który wskazują pacjenci, jest ból odcinka krzyżowego kręgosłupa, promieniujący na pośladki i uda. Ból ten nie ustępuje w spoczynku i ma charakter narastający, szczególnie w nocy. U nielicznych chorych pierwszym objawem choroby jest ból odcinka szyjnego kręgosłupa oraz objawy grypopodobne (gorączka, bóle mięśni, stawów, zmęczenie). Objawy te wynikają z toczącego się stanu zapalnego w organizmie.

W miarę rozwoju choroby postępuje ból i sztywność, rozciągające się na pozostałe odcinki kręgosłupa. Pacjent może odczuwać trudności w oddychaniu i ból w klatce piersiowej wynikające ze zmian chorobowych w odcinku piersiowym kręgosłupa i okolicach żeber.

W zaawansowanej postaci choroby sprawność ruchowa pacjenta jest znacznie ograniczona, a w trudnych przypadkach chorych dotyka ciężkie inwalidztwo. Pacjenci odczuwają ograniczenie ruchomości, ból i obrzęk stawów biodrowych, kolanowych, łokciowych, barkowych i żuchwowych. Choroba dotyka również małe stawy rąk i nóg.

Inne objawy

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa wywołuje również objawy niezwiązane z narządem ruchu. Zalicza się do nich stany zapalne w jelitach oraz zwiększone prawdopodobieństwo współwystępowania choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy na skutek zastosowanej farmakoterapii niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Zmniejszona elastyczność i rozszerzalność klatki piersiowej wynikająca ze zmian zapalnych w stawach żebrowo-kręgowych prowadzi do zaburzeń oddychania.

Pacjenci chorzy na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa są bardziej podatni na wystąpienie choroby niedokrwiennej serca i miażdżycy. Stwierdza się również zaburzenia kardiologiczne związane z nieprawidłowym funkcjonowaniem zastawek serca. U około 30% chorych występują zaburzenia okulistyczne w postaci zaburzeń widzenia, bólu gałek ocznych czy nadwrażliwości na światło. Częste są również objawy neurologiczne takie jak drętwienie, mrowienie kończyn, osłabienie siły i napięcia mięśni. 

Należy pamiętać, że ograniczenie ruchu w następstwie sztywnienia i kostnienia stawów kręgosłupa jest zazwyczaj procesem powolnym, w trakcie którego objawy bólowe mogą zanikać lub narastać. W ZZSK mogą występować okresy zaostrzenia choroby i długotrwałej remisji, jednak na każdym z tych etapów niezbędne jest korzystanie z systematycznej pomocy lekarskiej i stosowanie się do zaleceń lekarza prowadzącego. 

Zalecenia przy ZZSK

Po postawieniu ostatecznej diagnozy u pacjenta wdrażane jest odpowiednio dobrane leczenie, które zależne jest od postaci choroby oraz stopnia zaawansowania objawów. Pacjentom zalecane jest poddawanie się regularnej fizjoterapii i systematyczne wykonywanie w domu ćwiczeń, które mają na celu zwiększyć sprawność pacjenta oraz ograniczyć dolegliwości bólowe. Zaleca się, aby pacjent:

• ograniczył dźwiganie ciężkich przedmiotów,
• starał się zapobiegać upadkom i urazom, które mogą mieć poważne konsekwencje zdrowotne,
• zadbał o odpowiednią dietę bogatą w wapń i witaminę D,
• zaprzestał palenia tytoniu, które zwiększa ryzyko groźnych dla chorych z ZZSK powikłań sercowo-naczyniowych i oddechowych. 

Istotną rolę odgrywa odpowiednie wsparcie psychologiczne, ponieważ ZZSK może być źródłem problemów nerwowych pacjentów ze względu na ograniczenie sprawności fizycznej i trudności w wykonywaniu czynności dnia codziennego. Pacjenci mogą być podatni na wystąpienie depresji i stanów lękowych.