Bezobjawowe zapalenie płuc – przyczyny, leczenie

Klasyczne zapalenie płuc to ostre zakażenie miąższu płucnego, któremu zwykle towarzyszą objawy ogólne i oddechowe, takie jak gorączka, kaszel, przyspieszony oddech, duszność, ból w klatce piersiowej, osłabienie oraz zmiany osłuchowe. Zdarzają się jednak sytuacje, w których obraz choroby jest skąpy, nietypowy albo wykryty przypadkowo w badaniu obrazowym. U części pacjentów objawy są tak dyskretne, że nie są kojarzone z układem oddechowym. U innych dominują objawy spoza klatki piersiowej, na przykład pogorszenie apetytu, senność, spadek aktywności, ból brzucha, splątanie lub pogorszenie choroby przewlekłej. U niektórych osób „zmiana w płucu” sugerująca stan zapalny zostaje zauważona w RTG lub tomografii komputerowej klatki piersiowej wykonanej z innego powodu.

Co oznaczają „zmiany w płucu”?

Samo stwierdzenie „zmiany w płucu” nie jest równoznaczne z aktywnym bakteryjnym zapaleniem płuc. Rozpoznanie powinno wynikać z połączenia obrazu klinicznego, badania przedmiotowego, badań obrazowych, oceny saturacji, wyników laboratoryjnych i w wybranych sytuacjach diagnostyki mikrobiologicznej. Nadrozpoznawanie zapalenia płuc prowadzi do niepotrzebnego stosowania antybiotyków, a niedorozpoznanie może skutkować sepsą, niewydolnością oddechową, ropniakiem opłucnej lub zaostrzeniem chorób współistniejących.

Czym jest bezobjawowe zapalenie płuc?

Bezobjawowe zapalenie płuc można zdefiniować jako sytuację, w której u pacjenta stwierdza się cechy zapalenia miąższu płucnego w badaniu obrazowym lub w ocenie kliniczno-laboratoryjnej, ale nie występuje typowy zestaw objawów, takich jak gorączka, nasilony kaszel, duszność i wyraźne zmiany osłuchowe. W praktyce częściej chodzi o zapalenie płuc skąpoobjawowe niż całkowicie bezobjawowe.

Do tej grupy zalicza się kilka scenariuszy:

1. Zapalenie płuc skąpoobjawowe: pacjent ma łagodne, nieswoiste dolegliwości, na przykład zmęczenie, stan podgorączkowy, niewielki kaszel, ból głowy lub mniejszą tolerancję wysiłku.
2. Zapalenie płuc o prezentacji nietypowej: zamiast kaszlu i duszności pojawia się ból brzucha, wymioty, brak apetytu, senność, splątanie, upadek u osoby starszej albo pogorszenie choroby przewlekłej.
3. Zapalenie płuc wykryte przypadkowo: naciek płucny zostaje opisany w RTG lub TK wykonanej z innego powodu.
4. Radiologiczne zacienienie mylnie interpretowane jako zapalenie płuc: zmiana może wynikać z niedodmy, blizny, zachłystowego zapalenia chemicznego, zatorowości płucnej, obrzęku płuc, nowotworu, krwawienia pęcherzykowego albo chorób śródmiąższowych.

Największym błędem jest utożsamienie każdego nacieku w płucu z zakażeniem bakteryjnym. Zapalenie płuc jest rozpoznaniem kliniczno-radiologicznym, a nie wyłącznie radiologicznym. Z kolei brak gorączki, kaszlu lub wysokiego CRP nie zawsze wyklucza zapalenie płuc, zwłaszcza u noworodków, osób starszych, chorych z immunosupresją i pacjentów przewlekle leczonych przeciwzapalnie.

Kogo dotyczy bezobjawowe lub skąpoobjawowe zapalenie płuc?

Skąpoobjawowy przebieg może wystąpić u każdego, ale szczególnie dotyczy określonych grup:

Grupa pacjentów	Dlaczego objawy mogą być skąpe lub nietypowe?	Co może zwrócić uwagę?
Noworodki	Niedojrzałość układu odpornościowego, brak typowej reakcji gorączkowej, ryzyko uogólnienia zakażenia	Niechęć do ssania, bezdechy, sinica, hipotermia, senność, tachypnoë
Niemowlęta i małe dzieci	Szybkie pogorszenie stanu, częste infekcje wirusowe	Przyspieszony oddech, zaciąganie międzyżebrzy, rozdrażnienie, odmowa picia
Dzieci szkolne	Częste zakażenia atypowe, zwłaszcza Mycoplasma pneumoniae	Długotrwały suchy kaszel, ból głowy, zmęczenie, niewielka gorączka
Dorośli młodzi	Dobra rezerwa oddechowa, łagodny przebieg zakażeń atypowych lub wirusowych	Spadek wydolności, kaszel po infekcji, ból w klatce piersiowej przy oddychaniu
Osoby starsze	Słabsza odpowiedź gorączkowa, choroby współistniejące, zaburzenia neurologiczne	Splątanie, upadek, brak apetytu, osłabienie, zaostrzenie niewydolności serca lub POChP
Pacjenci z immunosupresją	Osłabiona reakcja zapalna, brak leukocytozy i gorączki	Duszność, hipoksemia, nietypowe patogeny, szybka progresja zmian
Chorzy po udarze, z zaburzeniami połykania, leżący	Ryzyko aspiracji treści pokarmowej i kolonizacji dróg oddechowych	Kaszel po jedzeniu, spadki saturacji, stan podgorączkowy, pogorszenie kontaktu

Przyczyny rozwoju bezobjawowego zapalenia płuc

Przyczyny skąpoobjawowego zapalenia płuc można podzielić na zakaźne, związane z gospodarzem oraz diagnostyczne.

Przyczyny zakaźne

Najczęstsze czynniki etiologiczne zależą od wieku, miejsca nabycia zakażenia i stanu odporności. U dorosłych typowymi patogenami pozaszpitalnego zapalenia płuc są Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila oraz wirusy oddechowe, w tym grypa, RSV, SARS-CoV-2, adenowirusy i metapneumowirus. U dzieci istotną rolę odgrywają wirusy, pneumokoki, Mycoplasma pneumoniae u dzieci starszych, a u noworodków także paciorkowce grupy B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, bakterie szpitalne, HSV i inne patogeny zależne od sytuacji klinicznej.

Zakażenia atypowe, zwłaszcza wywołane przez Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae, często przebiegają mniej gwałtownie niż klasyczne pneumokokowe zapalenie płuc. Pacjent może funkcjonować względnie dobrze, zgłaszając jedynie suchy kaszel, ból gardła, bóle mięśniowe, ból głowy i osłabienie. Stąd potoczne określenie „walking pneumonia”, czyli zapalenie płuc, z którym pacjent nadal chodzi do szkoły lub pracy.

Przyczyny związane z pacjentem

Skąpe objawy mogą wynikać nie tyle z łagodności zakażenia, ile z niewystarczającej reakcji organizmu. Noworodek nie musi gorączkować, ponieważ jego odpowiedź immunologiczna jest niedojrzała. Osoba starsza może nie mieć wysokiej temperatury mimo ciężkiej infekcji. Pacjent leczony glikokortykosteroidami, lekami biologicznymi, cytostatykami lub po przeszczepieniu może nie wytwarzać typowych objawów zapalenia. U chorych z zaburzeniami neurologicznymi kaszel bywa słaby, a aspiracja może przejść niezauważona.

Przyczyny diagnostyczne i interpretacyjne

Czasami bezobjawowe zapalenie płuc jest wynikiem nadinterpretacji badania obrazowego. Zacienienie w płucu może być pozapalną blizną, niedodmą, zmianą nowotworową, obrzękiem, zmianą naczyniową lub artefaktem. Dlatego wynik RTG lub TK powinien być interpretowany razem z objawami, badaniem fizykalnym, saturacją i dynamiką zmian.

Jak rozpoznać bezobjawowe zapalenie płuc?

Rozpoznanie wymaga oceny kilku elementów. U pacjenta bez typowych objawów szczególnie ważna jest analiza ryzyka i poszukiwanie subtelnych sygnałów.

1. Wywiad

Należy ustalić, czy występowały: 

• niedawna infekcja wirusowa, 
• kontakt z osobą chorą, 
• gorączka nawet krótkotrwała, 
• kaszel, 
• ból w klatce piersiowej, 
• duszność wysiłkowa, 
• spadek apetytu, 
• poty nocne, 
• osłabienie, 
• ekspozycja na ptaki, 
• kontakt z wodą aerozolizowaną, 
• zachłyśnięcie, 
• wymioty, 
• refluks, 
• zaburzenia połykania, 
• hospitalizacja, 
• antybiotykoterapia w ostatnich 90 dniach, 
• immunosupresja albo choroby przewlekłe.

2. Badanie przedmiotowe

U pacjenta z niewielkimi objawami osłuchiwanie płuc może być prawidłowe. Nie wyklucza to zapalenia płuc, ale zmniejsza jego prawdopodobieństwo u osoby bez czynników ryzyka. W badaniu należy zwrócić uwagę na częstość oddechów, saturację, tętno, temperaturę, pracę dodatkowych mięśni oddechowych, trzeszczenia, ściszenie szmeru pęcherzykowego i objawy odwodnienia.

3. Pulsoksymetria

Spadek saturacji jest jednym z najważniejszych sygnałów, że choroba nie jest błaha. Prawidłowa saturacja nie wyklucza wczesnego lub łagodnego zapalenia płuc, ale obniżona saturacja u pacjenta z podejrzeniem infekcji dolnych dróg oddechowych wymaga pilnej oceny lekarskiej.

4. Badania obrazowe

RTG klatki piersiowej jest klasycznym badaniem potwierdzającym naciek zapalny, ale nie powinno być wykonywane rutynowo u każdego pacjenta z łagodną infekcją. U dzieci z niepowikłanym, łagodnym przebiegiem decyzję o leczeniu podejmuje się zwykle na podstawie obrazu klinicznego, a RTG jest zarezerwowane dla przypadków cięższych, nietypowych, powikłanych, z brakiem poprawy lub wątpliwościami diagnostycznymi. Tomografia komputerowa jest czulsza niż RTG, ale wiąże się z większą dawką promieniowania i nie jest badaniem pierwszego wyboru u pacjenta stabilnego.

5. Diagnostyka mikrobiologiczna

U stabilnego dorosłego leczonego ambulatoryjnie rutynowy posiew plwociny i posiew krwi zwykle nie są konieczne. U pacjentów hospitalizowanych, diagnostyka mikrobiologiczna ma większe znaczenie. Może obejmować posiew plwociny lub aspiratu tchawiczego, posiew krwi, testy molekularne PCR/NAAT w kierunku wirusów oddechowych, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis, SARS-CoV-2, grypy, RSV, a w ciężkich przypadkach także antygen Legionella pneumophila w moczu, antygen pneumokokowy i badania materiału z dolnych dróg oddechowych.

Bezobjawowe zapalenie płuc u noworodków

U noworodków pojęcie bezobjawowe jest szczególnie niebezpieczne. Noworodek rzadko prezentuje chorobę tak jak starsze dziecko lub dorosły. Objawy zakażenia mogą być bardzo nieswoiste: niechęć do ssania, senność, wiotkość, drażliwość, bezdechy, sinica, przyspieszony oddech, stękanie, hipotermia albo niestabilność temperatury. Brak gorączki nie uspokaja.

Zapalenie płuc o wczesnym początku może być częścią sepsy noworodkowej i ujawniać się w pierwszych godzinach życia. Ryzyko zwiększają: 

• wcześniactwo, 
• przedwczesne pęknięcie błon płodowych, 
• zakażenie wewnątrzowodniowe, 
• kolonizacja matki paciorkowcem grupy B, 
• gorączka okołoporodowa, 
• trudny poród, 
• aspiracja smółki 
• konieczność wentylacji. 

Zapalenie płuc o późnym początku częściej wiąże się ze środowiskiem szpitalnym. Przy podejrzeniu bakteryjnego zakażenia układowego leczenie empiryczne wdraża się przed uzyskaniem wyników posiewów, a następnie modyfikuje według wyniku mikrobiologicznego i antybiogramu.

Bezobjawowe zapalenie płuc u dzieci

U dzieci określenie bezobjawowe zapalenie płuc najczęściej dotyczy dwóch sytuacji. Pierwsza to przypadkowo wykryty naciek w RTG u dziecka gorączkującego bez oczywistych objawów z dolnych dróg oddechowych. Druga to skąpoobjawowe zakażenie atypowe, zwłaszcza u dzieci szkolnych i nastolatków.

U małych dzieci objawy mogą być subtelne, ale zwykle da się znaleźć sygnały ostrzegawcze: szybki oddech, zaciąganie międzyżebrzy, trudności w karmieniu, mniejsza aktywność, rozdrażnienie, senność, odwodnienie lub spadek saturacji. Kaszel może pojawić się później. U dzieci poniżej 5 lat ważniejszy od samego kaszlu jest oddech: jego częstość, wysiłek oddechowy i obecność zaciągania klatki piersiowej.

U dzieci starszych częściej obserwuje się przebieg „chodzący”: dziecko funkcjonuje, ale jest osłabione, długo kaszle, ma bóle głowy, stany podgorączkowe i gorszą tolerancję wysiłku. W takim przypadku diagnostyka mikrobiologiczna może obejmować badania molekularne w kierunku Mycoplasma pneumoniae, zwłaszcza gdy wynik może zmienić leczenie.

W pediatrii nie należy wykonywać RTG wyłącznie na wszelki wypadek u każdego dziecka z katarem, kaszlem i dobrym stanem ogólnym. Badanie obrazowe jest bardziej uzasadnione, gdy dziecko ma ciężki stan, hipoksemię, asymetrię osłuchową, utrzymującą się wysoką gorączkę, brak poprawy po leczeniu, podejrzenie powikłań, choroby współistniejące albo niejasny obraz kliniczny.

Bezobjawowe zapalenie płuc u dorosłych

U dorosłych całkowicie bezobjawowe zakaźne zapalenie płuc jest rzadkie. Częściej pacjent bagatelizuje objawy albo interpretuje je jako przemęczenie, przewianie, infekcję wirusową lub zaostrzenie choroby przewlekłej. Młody dorosły z zakażeniem atypowym może przez wiele dni chodzić do pracy mimo kaszlu i osłabienia. Osoba starsza może nie kaszleć i nie gorączkować, ale stać się splątana, senna, mniej sprawna albo odwodniona. Pacjent z POChP może zauważyć jedynie większą duszność lub zmianę charakteru plwociny.

U dorosłych z przypadkowo wykrytym naciekiem płucnym należy ocenić, czy istnieją objawy infekcji, nieprawidłowe parametry życiowe, podwyższone markery zapalne i ryzyko poważnych patogenów. Jeżeli pacjent jest całkowicie bezobjawowy, ma prawidłową saturację, prawidłowe parametry zapalne i brak cech zakażenia, konieczne jest rozważenie innych rozpoznań: niedodmy, blizny, guzka, zmiany nowotworowej, zatorowości płucnej, niewydolności serca, krwawienia, aspiracji chemicznej albo zmian po przebytej infekcji. W takim przypadku samo podanie antybiotyku bez weryfikacji może być błędem.

Bezobjawowe zapalenie płuc a CRP – czy ma znaczenie?

CRP, czyli białko C-reaktywne, jest markerem ostrej fazy. Wzrasta w odpowiedzi na stan zapalny, ale nie jest swoiste dla zapalenia płuc ani dla zakażenia bakteryjnego. Może być podwyższone w:

• zakażeniach wirusowych, 
• bakteryjnych, 
• chorobach autoimmunologicznych, 
• nowotworach, 
• po urazach, 
• zabiegach operacyjnych 
• i w wielu innych stanach zapalnych.

Może też być relatywnie niskie na początku infekcji, u części pacjentów z immunosupresją lub przy zakażeniach o nietypowej dynamice.

CRP ma więc znaczenie pomocnicze, a nie rozstrzygające. Nie powinno być jedyną podstawą rozpoznania ani jedynym powodem włączenia antybiotyku. U pacjenta z wysokim prawdopodobieństwem zapalenia płuc niskie CRP nie zawsze uzasadnia odstąpienie od leczenia, natomiast u pacjenta bez objawów i z przypadkowym opisem zmiany w RTG samo podwyższone CRP nie wystarcza do rozpoznania bakteryjnego zapalenia płuc.

W praktyce laboratoryjnej szczególnie istotna jest dynamika CRP. Pojedynczy wynik ma mniejszą wartość niż ocena zmian w czasie. Brak spadku CRP po 48-72 godzinach leczenia, narastanie stężenia lub pogorszenie kliniczne powinny skłonić do ponownej oceny: czy rozpoznanie jest prawidłowe, czy patogen jest oporny, czy doszło do powikłań, czy źródło zapalenia znajduje się poza płucami.

Leczenie bezobjawowego zapalenia płuc

Leczenie zależy od tego, czy rzeczywiście rozpoznano aktywne zakaźne zapalenie płuc, jaki jest wiek pacjenta, stan ogólny, saturacja, ryzyko powikłań i prawdopodobny patogen. Nie leczy się samego wyniku RTG ani samego CRP. Leczy się pacjenta.

U dorosłych z klinicznie i radiologicznie potwierdzonym pozaszpitalnym zapaleniem płuc zwykle wdraża się antybiotykoterapię empiryczną dobraną do chorób współistniejących, ryzyka oporności i lokalnych zaleceń. Czas leczenia u pacjentów poprawiających się powinien być możliwie krótki. Dłuższe leczenie jest potrzebne przy powikłaniach, patogenach opornych, ropniu płuca, ropniaku opłucnej, bakteriemii lub immunosupresji.

U dzieci leczenie zależy od wieku i prawdopodobnej etiologii. U małych dzieci duża część zakażeń ma charakter wirusowy, dlatego antybiotyk nie zawsze jest potrzebny. Jeżeli jednak obraz kliniczny wskazuje na bakteryjne zapalenie płuc, leczenie przeciwbakteryjne powinno być wdrożone zgodnie z lokalnymi rekomendacjami. U dzieci starszych z podejrzeniem Mycoplasma pneumoniae może być rozważany antybiotyk aktywny wobec patogenów atypowych, ale decyzja powinna uwzględniać obraz kliniczny i epidemiologię.

U noworodków podejrzenie zapalenia płuc jest traktowane poważnie, ponieważ zakażenie może szybko przejść w sepsę. W tej grupie nie ma bezpiecznej kategorii „poczekamy, bo nie ma objawów”, jeżeli istnieją niepokojące sygnały kliniczne lub czynniki ryzyka. Leczenie empiryczne rozpoczyna się szybko, a następnie modyfikuje po uzyskaniu wyników mikrobiologicznych.

Bezobjawowe zapalenie płuc to najczęściej nie całkowity brak objawów, lecz przebieg skąpoobjawowy, nietypowy lub przypadkowo wykryty. Pojęcie to wymaga ostrożności, ponieważ może prowadzić zarówno do przeoczenia groźnej infekcji, jak i do niepotrzebnej antybiotykoterapii. Rozpoznanie powinno opierać się na całości obrazu i łączyć bezpieczeństwo pacjenta z zasadami diagnostyki mikrobiologicznej i odpowiedzialnego stosowania antybiotyków.

Mgr Kinga Dworak