Borelioza - pierwsze objawy, diagnoza, leczenie, plan działania

Borelioza, czyli choroba rozwijająca się wskutek ukąszenia kleszcza zakażonego krętkami z rodzaju Borrelia, może wiązać się z występowaniem doskwierających objawów ze strony różnych narządów i układów w okresie nieodległym od ukąszenia lub nawet wiele lat po ukąszeniu. Borelioza często pomijana jest w diagnozowaniu przyczyn wielu schorzeń, np. zapalenia mięśnia sercowego, zaburzeń neurologicznych, także bólu kości i stawów ze względu na bezbolesne i często niezauważone ukąszenie przez kleszcza, niezgłaszane lekarzowi przez pacjenta. Z powodu coraz częstszego występowania boreliozy w Polsce (~25,5 tysięcy w 2023 r.), poznaj aktualne możliwości diagnostyczne choroby, dowiedz się, które badania można wykonać niebawem po ukąszeniu kleszcza, z którymi warto odczekać, i czy zawsze należy robić badania, żeby zdiagnozować boreliozę?

Borelioza – co to za choroba?

Borelioza, najczęściej diagnozowana w Polsce choroba odkleszczowa, znana jest także pod nazwą choroba z Lyme. Pierwsze opisy przypadków choroby – nie powiązane jeszcze z kleszczem jako czynnikiem etiologicznym, a związane tylko z obecnością rumienia wędrującego (charakterystycznej zmiany wokół miejsca ukąszenia) pochodzą z drugiej połowy dziewiętnastego wieku. Do powiązania boreliozy z kleszczem, a konkretnie z kleszczem i krętkami Borrelia doszło w latach osiemdziesiątych dwudziestego wieku, a pierwsze laboratoryjne testy diagnostyczne i schematy leczenia antybiotykami pojawiły się w już kilka lat później. Ze względu na ciężkość schorzenia, jego skutki i możliwe powikłania – trwają badania kliniczne nad szczepionką przeciwko boreliozie (Valneva/Pfizer) – obecnie są na etapie trzeciej i ostatniej fazy. Planowany czas wprowadzenia szczepionki na rynek to 2026 rok.

Borelioza w Polsce

Polska uznawana jest za kraj endemiczny boreliozy, co oznacza, że ryzyko zakażenia występuje na całym jej obszarze. Dane epidemiologiczne pokazują, że jednak częściej do zakażenia dochodzi na obszarach gęsto zalesionych; szczególnie narażeni są mieszkańcy, a także turyści województw północno‑wschodnich (podlaskie, warmińsko‑mazurskie) oraz małopolskiego i lubelskiego. Biorąc pod uwagę cały kraj – zapadalność na boreliozę wynosi 56/100tys. przypadków; lokalnie – w województwie podlaskim jest to 130/100tys. przypadków; w małopolskim – 98/100tys. przypadków, a w Wielkopolsce już tylko 14,9/100tys. przypadków. Szacuje się, że 30-70% kleszczy może być nosicielami krętków Borrelia. Czy tylko kleszcze powodują boreliozę? Dotychczas nie potwierdzono, że krętki Borrelia mogą być przenoszone na człowieka przez inne wektory (owady, gryzonie, ptaki, itp.) niż kleszcze.                                                                                                                                                                                                                                                             

Objawy boreliozy

Borelioza to choroba, która atakuje wiele narządów i układów. Krętki z rodzaju Borrelia bytujące w przewodzie pokarmowym kleszcza, po ukąszeniu przemieszczają się po organizmie człowieka wraz z krwią i limfą oraz mogą być przyczyną wielu, często niecharakterystycznych i niełączonych z ukąszeniem kleszcza objawów.

Poznaj możliwe, typowe (patognomoniczne) i nietypowe objawy różnych etapów boreliozy:

Objawy miejscowe boreliozy wczesnej: rumień wędrujący i chłoniak limfocytowy

• Rumień wędrujący – rumień, czyli charakterystyczny objaw boreliozy jest inaczej nazywany objawem patognomonicznym boreliozy. Co to oznacza? Objaw patognomoniczny to objaw typowy i charakterystyczny dla danej choroby, na podstawie którego możliwe jest postawienie diagnozy bez wykonywania dodatkowej diagnostyki.  Rumień wędrujący jest zmianą skórną koncentrycznie powiększającą się wokół miejsca ukąszenia, z przejaśnieniem pośrodku. Rumień wędrujący niestety nie dotyczy wszystkich pacjentów z rozwijającą się wczesną postacią boreliozy. Jest obserwowany u około 70% zakażonych i pojawia się od 3 do 30 dni po ukąszeniu (na ogół około 7 dnia). Tylko w grupie pacjentów z rumieniem wędrującym borelioza może zostać rozpoznana bez konieczności wykonywania dodatkowych badań laboratoryjnych. Pacjenci bez rumienia wędrującego, a z objawami wskazującymi na boreliozę muszą być skierowani na dodatkową diagnostykę. 
• Chłoniak limfocytowy skóry nie jest już objawem patognomonicznym, częściej niżu dorosłych występuje u dzieci. To zgrubienie, które pojawia się zwykle na płatku ucha, sutku lub mosznie i wymaga dalszego diagnozowania.

Objawy rozsiane boreliozy wczesnej: neuroborelioza, ostre zapalenie stawów, ostre zapalenie mięśnia sercowego

• Neuroborelioza to określenie na boreliozę, która atakuje układ nerwowy. W przebiegu tej postaci może dojść do groźnych dla zdrowia, a nawet życia zapalenia opon mózgowych, zapalenia mózgu, zapalenia rdzenia. Neuroborelioza może objawiać się także jako porażenie nerwów, najczęściej twarzowego.

• Ostre zapalenie stawów pojawia się w okresie kilku tygodni po ukąszeniu. Zwykle dotyczy dużych stawów – kolanowych, rzadziej łokciowych, barkowych czy skokowych. Objawia się obrzękiem, ociepleniem, ograniczeniem ruchomości i bólem. Niewyleczone – może mieć charakter nawrotowy.

• Zaburzenia przewodnictwa sercowego lub ostre zapalenie mięśnia sercowego pojawiają się w okresie kilku tygodni po ukąszeniu.  Objawy mogą obejmować kołatania serca, zawroty głowy, duszność, ból w klatce piersiowej lub omdlenia.

Objawy boreliozy późnej: neuroborelioza, ostre zapalenie stawów, przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn

• Neuroborelioza w późnym stadium wiąże się z przewlekłymi zmianami w układzie nerwowym – bólami neuropatycznymi, zaburzeniami czucia, a nawet encefalopatią boreliozową (problemy z pamięcią, koncentracją, nastrojem). Może także powodować przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, przewlekłe zapalenie rdzenia kręgowego lub utrwalone porażenia nerwów obwodowych.

• Przewlekłe lub nawracające zapalenie stawów w boreliozie późnej najczęściej dotyczy jednego lub kilku dużych stawów, szczególnie kolanowych. Charakteryzuje się obrzękiem, ograniczeniem ruchomości i bólem, który może być mniej nasilony niż w zapaleniach o innej etiologii. Nieleczone prowadzi do uszkodzenia chrząstki i zmian zwyrodnieniowych.

• Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn (acrodermatitis chronica atrophicans) to późne powikłanie boreliozy, pojawiające się nawet po kilku latach od zakażenia, częściej u kobiet w średnim i starszym wieku. Początkowo skóra staje się zaczerwieniona i obrzęknięta, a następnie stopniowo ulega ścieńczeniu, przybierając pergaminową strukturę z widoczną siatką naczyń krwionośnych. Zmiany najczęściej występują na podudziach i stopach, mogą prowadzić do owrzodzeń i wtórnych zakażeń.

Każdy niepokojący objaw występujący niebawem po ukąszeniu kleszcza, ale także w odległym czasie od ukąszenia powinien być skonsultowany z lekarzem. Właściwie przeprowadzona diagnostyka i wdrożona antybiotykoterapia są kluczem do wyzdrowienia i uniknięcia możliwych powikłań choroby.

Borelioza – kiedy do lekarza, a kiedy na badania?

Ukąszenie kleszcza nie jest powodem do pilnej wizyty u lekarza. Dlaczego? Ponieważ dowiedziono, że prawdopodobieństwo zakażenia krętkami Borrelia jest zależne od czasu żerowania kleszcza wbitego w skórę. Według danych epidemiologicznych ogólne ryzyko zakażenia po pojedynczym pokłuciu wynosi 1–2,6%, a najwyższe – ok. 14,4% dotyczy sytuacji, gdy kleszcz był zakażony i przebywał wbity w skórę dłużej niż 24 godziny.

Zatem jak postępować po ukąszeniu?

• Po ukąszeniu kleszcza zalecana jest wzmożona samoobserwacja, jakikolwiek niepokojący objaw nasuwający podejrzenie zakażenia krętkami Borrelia należy skonsultować z lekarzem.

• Jeżeli w okresie nieodległym od ukąszenia pojawia się rumień, ogólne uczucie rozbicia (jak przy przeziębieniu, grypie), bolą stawy lub obserwujesz objawy neurologiczne zgłoś się do lekarza i koniecznie przekaż informację o ukąszeniu przez kleszcza.

• Jeżeli kojarzysz ukąszenie kleszcza w przeszłości i doskwierają Ci dolegliwości kostno-stawowe, zaburzenia ze strony układu sercowo-naczyniowego (głównie zaburzenia przewodnictwa), zaburzenia neurologiczne powinieneś wraz z lekarzem rozważyć diagnostykę laboratoryjną boreliozy.

• Diagnostykę w kierunku boreliozy rozważ również z lekarzem wówczas, kiedy doskwierają ci wymienione dolegliwości, a nie kojarzysz ukąszenia. Ukąszenie kleszcza jest bezbolesne i mogło zostać przez Ciebie niezauważone, ze względu na obecność związków o działaniu znieczulającym występującym w ślinie kleszcza.

Diagnostyka boreliozy w gabinecie lekarskim

Zdiagnozowanie boreliozy wyłącznie w oparciu o wizytę u lekarza, możliwe jest tylko w sytuacji wystąpienia rumienia wędrującego. Jeżeli lekarz zaobserwuje rumień wokół miejsca ukąszenia, zaleci Ci antybiotykoterapię bez konieczności wykonywania dodatkowych badań. W przypadku braku rumienia, nawet jeśli występują inne objawy wczesnej czy późnej postaci boreliozy, czeka Cię dodatkowa diagnostyka laboratoryjna zakażenia.

Diagnostyka boreliozy w laboratorium

Badania w kierunku boreliozy wykonasz w sieci laboratorium Diagnostyka.

Większość badań z oferty w kierunku boreliozy (badania z krwi) dostępnych jest komercyjnie (odpłatnie), na niektóre badania możesz także uzyskać skierowanie i refundację NFZ.

• Lekarz POZ może wydać Ci skierowanie na pierwszy etap diagnozowania boreliozy. Skierowanie na drugi etap otrzymasz wyłącznie przy wątpliwym lub pozytywnym wyniku badań z pierwszego etapu (zgodnie z zaleceniami).
• Skierowanie na diagnostykę boreliozy (pierwszy etap i drugi etap – wtedy, kiedy drugi etap badań jest konieczny) uzyskasz także od specjalistów: np. lekarza chorób zakaźnych, reumatologa, neurologa, kardiologa.  
• W szpitalu, poza pierwszym i drugim etapem badań możliwa jest kompletniejsza diagnostyka boreliozy (ocena stężenia przeciwciał, także potwierdzenie obecności materiału genetycznego DNA krętków Borrelia) w oparciu o inne materiały niż krew, np. płyn mózgowo-rdzeniowy i płyn pobrany ze stawów.

Co mówią zalecenia towarzystw naukowych o diagnostyce boreliozy?

Od czego należy zacząć diagnostykę – postępowanie krok po kroku

1. Tak jak wspomniano wcześniej rozpoznanie boreliozy i wdrożenie leczenia możliwe jest już na podstawie stwierdzenia obecności rumienia wędrującego wokół miejsca ukąszenia.
2. Jeżeli rumień wędrujący nie występuję, a pacjentowi doskwierają objawy mogące sugerować boreliozę do zdiagnozowania choroby konieczna jest diagnostyka laboratoryjna. Rekomendacje wskazują na potrzebę wykonania diagnostyki dwustopniowej – testu przesiewowego i testu potwierdzenia.

Test przesiewowy ELISA/CLIA – diagnostyka 6 tygodni po ukąszeniu

Test przesiewowy to pierwszy etap diagnostyki choroby. Opiera się on na oznaczeniu we krwi stężenia przeciwciał skierowanych przeciwko krętkom Borrelia, które powstają w organizmie po pewnym czasie od ukąszenia. Przeciwciała, pojawiające się jako pierwsze to przeciwciała klasy IgM (tzw. przeciwciała wczesnej fazy), które można wykryć w surowicy już po około 4 tygodniach od momentu zakażenia i zwykle są obecne w surowicy przez 4 do 6 miesięcy. Po 6 do 8 tygodni po zakażeniu, pojawiają się przeciwciała klasy IgG, które utrzymują się w surowicy krwi przez kilka lat. Rekomendacje wskazują potrzebę oznaczenia obu klas przeciwciał jednocześnie, zalecają także wykorzystanie w teście przesiewowym konkretnych wysokoczułych metod oznaczania przeciwciał– metody immunoenzymatycznej (ELISA) lub chemiluminescencji (CLIA). Optymalnym czasem na wykonanie pierwszego etapu badań jest okres od 6 do 8 tygodni od ukąszenia.

Co oznacza ujemny wynik badań pierwszego etapu? Ujemny wynik badania uzyskany metodami ELISA/CLIA uznaje się za wiarygodny i nie należy weryfikować go z użyciem innej metody. Jeżeli objawy sugerujące boreliozę utrzymują się, mimo ujemnego wyniku testu przesiewowego, warto go powtórzyć w przeciągu kolejnych 2 tygodni.

Test potwierdzenia IMMUNOBLOT

W przypadku otrzymania pozytywnego lub nierozstrzygającego wyniku testu przesiewowego, konieczne jest zweryfikowanie go przez powtórzenie badania metodą o wysokiej swoistości – tzw. metody immunoblot. Takie dwustopniowe postępowanie w przypadku wyniku pozytywnego lub nierozstrzygającego jest zalecane od 2018 roku przez PTEiLChZ (Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych), a także towarzystwo CDC (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta).

Test przesiewowy i test potwierdzenia odnoszą się do różnych materiałów diagnostycznych – najczęściej wykonywane są we krwi (standardowa diagnostyka), rzadziej w płynie stawowym i płynie mózgowo-rdzeniowym (diagnostyka specjalistyczna).

Borelioza po latach od ukąszenia – czy to możliwe?

Badania na boreliozę nie są dedykowane jedynie osobom pokąsanym w nieodległym czasie. Są także dedykowane osobom, u których późna, a niezdiagnozowana postać boreliozy, może być przyczyną zaburzeń kardiologicznych, neurologicznych, dolegliwości kostno-stawowych, zmian skórnych, które przez lekarzy utożsamiane są m.in. ze starzeniem organizmu, a nie pokąsaniem przez kleszcza. Późną postać boreliozy opisuje sią jako tą, w której objawy występują po 6 miesiącach od ukąszenia, a mogą być obserwowane także po latach. Np. zanikowe zapalenie skóry może pojawić się wiele (zwykle 1-8 lat) po ukąszeniu.

Inne możliwości diagnostyczne boreliozy

Istnieją inne badania wykorzystywane w diagnostyce boreliozy, należy jednak wyraźnie zaznaczyć, że nie są one badaniami uwzględnionymi w zaleceniach i rekomendacjach towarzystw lekarskich, oraz nie są poparte wystarczającą ilością wiarygodnych dowodów naukowych; należą do nich Test LymeDetect, ocena subpopulacji komórek NK CD57, rozbicie krążących kompleksów immunologicznych (KKI) oraz badania kleszcza usuniętego z miejsca wkłucia.

• Test LymeDetect

Test LymeDetect umożliwia najwcześniejsze potwierdzenie zakażenia organizmu krętkami Borrelia. W przeciwieństwie do zalecanego optymalnie od 6 do 8 tygodni po ukąszeniu testu przesiewowego, można go wykonać wcześniej – już w drugim tygodniu od ukąszenia. Badanie to polega na pomiarze stężenia interferonu gamma, produkowanego przez limfocyty T w odpowiedzi na wniknięcie bakterii Borrelia do organizmu oraz obejmuje ocenę odpowiedzi humoralnej, przez diagnostykę swoistych przeciwciał klasy IgM i IgG skierowanych przeciwko antygenom krętków (interferon gamma + test przesiewowy). Test LymeDetect wykonany w pierwszych trzech tygodniach od zakażenia zwiększa o 25% czułość wykrywania boreliozy w odniesieniu do testy przesiewowego, czyli standardowej diagnostyki serologicznej choroby.

• Ocena subpopulacji komórek NK CD57

Badanie to polega na oznaczeniu w próbce krwi żylnej liczby limfocytów NK (natural killer) posiadających na swojej powierzchni marker CD57. Wykonuje się je techniką cytometrii przepływowej. W niektórych publikacjach zauważono, że obniżona ilość komórek NK CD57+ może korelować z późną postacią boreliozy, a monitorowanie ilości komórek NK CD57+ może wnosić dodatkowe informacje o skuteczności leczenia choroby.

• Rozbicie krążących kompleksów immunologicznych (KKI)

To badanie, które wykonywane jest w sytuacji, w której wyniki zalecanych testów diagnostycznych w kierunku boreliozy są ujemne, a pacjent zmaga się z objawami choroby (przeciwciała są „uwięzione” w kompleksach antygen-przeciwciało, przez co stają się „niedostępne” dla zastosowanej metody ich wykrywania). Po „rozbiciu” kompleksów, przeciwciała mogą być „wyłapane” przez dedykowaną badaniu metodę.

• Badania kleszcza usuniętego z miejsca wkłucia

Metody molekularne – PCR umożliwiają wykrycie krętków Borrelia w kleszczu usuniętym z miejsca wkłucia. Wytyczne i zalecenia towarzystw naukowych podchodzą jednak to takiego badania sceptycznie i nie rekomendują jego wykonywania. Dlaczego?

Ponieważ badanie nie służy do potwierdzenia lub wykluczenia zakażenia u ukąszonej osoby (a jedynie u kleszcza), ponadto nie może wpływać na decyzje terapeutyczne zgodne z zaleceniami i rekomendacjami. Generalnie – nie jest zalecane w praktyce klinicznej i nie powinno być wykonywane.

Leczenie boreliozy

Ze względu na to, że borelioza jest chorobą bakteryjną, zalecenia dotyczące leczenia opierają się na antybiotykoterapii (doksycyklina, amoksycylina, cefuroksym, azytromycyna). W leczeniu postaci wczesnej stosuje się zwykle leczenie doustne, późna postać boreliozy – szczególnie neuroborelioza, także zapalenie stawów, wymagają dożylnego podawania leków oraz wydłużonego czasu leczenia. Zalecenia towarzystw naukowych wskazują, że leczenie boreliozy nie powinno przekraczać 30 dni. Terapie przekraczające ten okres (wielomiesięczne, niekiedy wieloletnie!!!) nie są rekomendowane; badania pokazały, że nie przynoszą większych korzyści od tych uzyskiwanych po zalecanym okresie leczenia, natomiast zwiększają ryzyko działań niepożądanych. 

U pewnego odsetka pacjentów (ok. 5-20%) w wyniku zalecanego okresu leczenia może rozwinąć się tzw. zespół po leczeniu boreliozy (ang. Post-Treatment Lyme Disease Syndrome, PTLDS), będący konsekwencją przewlekłego stanu zapalnego i uszkodzenia tkanek w okresie trwania choroby. Objawami zespołu są przewlekłe zmęczenie, bóle mięśni i stawów, bóle głowy, problemy z koncentracją i pamięcią („mgła mózgowa”), zaburzenia snu, obniżony nastrój i drażliwość, utrzymujące się mimo eradykacji (zwalczenia) bakterii z organizmu, nawet miesiące czy lata po leczeniu. Zespół po leczeniu boreliozy nie jest wskazaniem do kontunuowania i przedłużenia terapii antybiotykami. Do zwalczania jego objawów zaleca się rehabilitację i ćwiczenia poprawiające wydolność, zwiększenie aktywności fizycznej, zwrócenie uwagi na prawidłową dietę i sen, leczenie bólu, a także pomoc psychologiczną/psychiatryczną.

Jak się uchronić przed boreliozą?

Zapobieganie boreliozie polega przede wszystkim na unikaniu pokąsania przez kleszcze.

Jak zmniejszyć ryzyko pokąsania?

• Należy zwiększyć ostrożność w miejscach potencjalnego występowania tych pajęczaków.
• Ważny w profilaktyce jest odpowiedni ubiór, zasłaniający większość ciała. Na nogawki spodni można zaciągnąć skarpetki.
• Ochronę przed kleszczami zapewnią także rozpylane na skórze repelenty (zalecany DEET – N, N-Dietylo-m-toluamid), czyli środki chemiczne odstraszające kleszcze.
• Istotne jest dokładne oglądanie skóry całego ciała po powrocie z terenów, na których mogło dojść do ukąszenia.
• Szczepionka chroniąca przed zachorowaniem na boreliozę nie jest jeszcze dostępna, z dużym prawdopodobieństwem zostanie wprowadzona na rynek usług medycznych w 2026 roku.
  

Słowem podsumowania

Borelioza jest coraz częściej diagnozowaną chorobą odkleszczową w polskiej populacji, która nierozpoznana i nieleczona wiąże się z groźnymi konsekwencjami dla zdrowia. Jeżeli ukąsił Cię kleszcz i pojawiły się niepokojące objawy – skórne, neurologiczne, kardiologiczne lub ze strony kości i stawów – nie lekceważ ich zarówno w nieodległym czasie po ukąszeniu, jak i po wielu latach od ukąszenia. Udaj się do lekarza, który na podstawie objawów zaleci rekomendowaną diagnostykę i skuteczną farmakoterapię. Należy dodać, że specjalistyczna opieka nad pacjentem z boreliozą to domena lekarzy chorób zakaźnych.

Dr n.med. Beata Skowron