Czym jest stan przedrzucawkowy? Przyczyny, objawy, konsekwencje

Stan przedrzucawkowy jest poważnym powikłaniem położniczym. Stanowi jedną z głównych przyczyn śmiertelności u ciężarnych. To zespół objawów chorobowych pojawiający się po ukończonym 20. tygodniu ciąży, a także w okresie porodu lub połogu w związku z nadciśnieniem tętniczym. Sprawdź, jakie czynniki sprzyjają powstaniu stanu przedrzucawkowego. Dowiedz się, jakie objawy towarzyszą tej patologii oraz jakie mogą być jej konsekwencje dla matki i dziecka.

Co to jest stan przedrzucawkowy?

Mianem stanu przedrzucawkowego określa się nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą, któremu towarzyszy białkomocz (poniżej 300 mg/l). Białkomocz, czyli tzw. proteinuria, to – jak sama nazwa wskazuje – występowanie białka w moczu. Nawet jeśli białkomocz jest nieobecny, stan przedrzucawkowy można stwierdzić na podstawie dodatkowych objawów. Dla jego określenia stosuje się również termin „preeklampsja”. Stan przedrzucawkowy wikła od 3 do 5% ciąż. W zależności od momentu, w którym rozwinie się preeklampsja, wyróżniono postać wczesną (rozpoznaną przed 34. tygodniem ciąży) i późną (rozpoznaną po 34. tygodniu ciąży). Pierwsza z nich występuje rzadziej, bo dotyczy 5–20% ogółu stanów przedrzucawkowych, ale ma gorszy przebieg.

Co powoduje stan przedrzucawkowy w ciąży?

Jak dotąd nie określono dokładnie przyczyn powstania stanu przedrzucawkowego. Specjaliści zwracają jednak uwagę na występowanie wielu czynników predysponujących do niego. Wymienia się wśród nich przede wszystkim:

• narażenie na silny stres,
• cukrzycę,
• choroby nerek,
• otyłość,
• choroby układowe (np. toczeń trzewny),
• nieprawidłowy sposób odżywiania się,
• wiek poniżej 18 lub powyżej 35 lat,
• choroby naczyń krwionośnych,
• zaburzenia krzepnięcia krwi,
• wielowodzie,
• obciążony wywiad rodzinny – przebyta rzucawka lub wystąpienie stanu przedrzucawkowego u najbliższych krewnych,
• ciąża wielopłodowa,
• obrzęk uogólniony płodu,
• zaśniad groniasty.

Choroba ta najczęściej dotyczy kobiet będących po raz pierwszy w ciąży. Jednak przebycie stanu rzucawkowego w poprzedniej ciąży znacznie zwiększa ryzyko jego ponownego wystąpienia.

Stan przedrzucawkowy – objawy

Stan przedrzucawkowy rozpoznaje się, gdy u ciężarnej powyżej 20. tygodnia ciąży pojawia się de novo nadciśnienie tętnicze wynoszące: ciśnienie skurczowe powyżej 140 mm Hg i/lub ciśnienie rozkurczowe powyżej 90 mm Hg, przy dwóch pomiarach wykonanych w odstępie 4–6 godzin. O ciężkim stanie przedrzucawkowym mówi się, gdy ciśnienie tętnicze krwi w czasie spoczynku wynosi: ciśnienie skurczowe powyżej 160 mmHg i/lub ciśnienie rozkurczowe powyżej 110 mmHg, mierzone co najmniej dwa razy w odstępie 6 godzin.

Objawy towarzyszące stanowi przedrzucawkowemu mogą być różne, podobnie jak ich nasilenie. Wśród jednych z częściej obserwowanych są wymieniane m.in.:

• bóle głowy,
• obrzęk twarzy, zwłaszcza w okolicach oczu,
• nadmierne obrzęki stóp i dłoni,
• nieostre widzenie,
• nudności, wymioty,
• bóle w nadbrzuszu,
• zmniejszone oddawanie moczu, niewydolność pracy nerek,
• powikłania sercowo-oddechowe, które obejmują niedokrwienie mięśnia sercowego i obrzęk płuc,
• zaburzenia czynności wątroby (ostre stłuszczenie wątroby, pęknięcie wątroby).

W badaniach laboratoryjnych w przebiegu stanu przedrzucawkowego stwierdza się małopłytkowość (zwykle obniżenie poziomu płytek krwi do mniej niż 100 000/μl), wzrost aktywności enzymów wątrobowych, stężenie kreatyniny w surowicy przekraczające 1,1 mg/dl. Stan przedrzucawkowy niekiedy jest mylnie określany jako rzucawka. W rzeczywistości rzucawką są drgawki kloniczno-toniczne pojawiające się w przebiegu stanu przedrzucawkowego.

Jakie jest ryzyko stanu przedrzucawkowego?

Wyselekcjonowanie spośród ciężarnych pacjentek obarczonych zwiększonym ryzykiem rozwoju nadciśnienia tętniczego na początkowym etapie ciąży, zanim jeszcze pojawią się objawy kliniczne, to spore wyzwanie. W tym celu specjaliści podejmują wiele działań, w tym m.in.:

• Analizują przeszłość położniczą ciężarnych – informacje uzyskane od pacjentki w trakcie badania podmiotowego, czyli tzw. wywiadu.
• Oceniają wyniki badania przedmiotowego, w tym m.in. pomiar ciśnienia tętniczego, towarzyszące objawy.
• Zlecają USG Doppler – ultrasonograficzne badanie przepływu krwi w tętnicach macicznych i ocenę objętości łożyska i przepływu krwi w przestrzeni międzykosmkowej.
• Badają stężenie markerów biochemicznych we krwi, oceniają wyniki badania moczu.
• Między 11. a 13. tygodniem ciąży przeprowadzają badania przesiewowe w kierunku aberracji chromosomowych u płodu, które są oparte na USG, stężeniu beta-HCG i białka PAPP-A we krwi matki.
• Obliczają wielkość stosunku liczbowego indeksu sFIT-1/PlGF – oba te parametry należą do naczyniowo-śródbłonkowych czynników wzrostu, jednak sFlt-1, wiążąc się z PIGF, hamuje jego aktywność; zaburzenia proporcji sFlt-1 i PIGF prowadzą do uogólnionego skurczu naczyń krwionośnych, a to sprzyja stanom przedrzucawkowym.
• Weryfikują w niektórych przypadkach obecność płodowego DNA i RNA w surowicy matki.

Stwierdzenie markera tzw. rzucawki pozwoli na wdrożenie wczesnego leczenia, a tym samym regulację poziomu ciśnienia tętniczego krwi u ciężarnych i ograniczenie ryzyka komplikacji położniczych. Ciężarne, w tym zwłaszcza te z grupy ryzyka, skorzystać mogą również z pakietu ryzyka poronień.

Czy stan przedrzucawkowy jest groźny?

U ciężarnych ze stanem przedrzucawkowym obserwuje się zaburzenia funkcji wielu narządów, w tym płuc, mózgu, nerek i wątroby. Brak właściwego leczenia wiąże się z ryzykiem pęknięcia wątroby, udaru mózgu i w konsekwencji zgonu ciężarnej. Do powikłań stanu przedrzucawkowego ze strony kobiety należą: zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, obrzęk mózgu, zapalenie trzustki, krwotok śródmózgowy, odklejenie się łożyska. U kobiet z ciężką postacią stanu przedrzucawkowego może rozwinąć się zespół HELLP, który charakteryzuje się mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną (ang. Hemolytic anemia), nadciśnieniem tętniczym, białkomoczem, obrzękami, zaburzeniami czynności wątroby – podniesiona aktywność enzymów wątrobowych (ang. Elevated Liver enzymes) i trombocytopenią (ang. Low Platelet count). Zespół HELLP pojawia się u około 30% osób z preeklampsją zdiagnozowaną przed 28 tygodniem ciąży. U kobiet po przebytym stanie przedrzucawkowym niekiedy rozwija się depresja poporodowa, a w późniejszym wieku obserwuje się u nich większe ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych – 30% już 2 lata po porodzie cierpi z powodu nadciśnienia tętniczego, a 25% z powodu zespołu metabolicznego, który prowadzi do zaburzeń funkcji śródbłonka naczyniowego. Stan przedrzucawkowy nie jest obojętny dla płodu. Choroba ta prowadzi do ograniczenia jego wzrostu, niedotlenienia mózgu i przedwczesnego porodu, a zatem powikłań wynikających z wcześniactwa (zwiększone ryzyko pojawienia się dysplazji oskrzelowo-płucnej i porażenia mózgowego), a w późniejszym etapie życia rozwoju cukrzycy i przewlekłych chorób układu krążenia. Nieleczony stan przedrzucawkowy może doprowadzić do zgonu dziecka.

Stan przedrzucawkowy w ciąży – postępowanie

Postępowanie w preeklampsji polega na stabilizacji stanu matki i płodu. Ma na celu zapobieżenie rzucawce i innym powikłaniom. W przypadku łagodnie podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego nie wprowadza się farmakoterapii z wykorzystaniem leków obniżających ciśnienie. Leczenie to jest wskazane przy poziomie ciśnienia rozkurczowego wynoszącym ponad 100 mmHg. Opieka ambulatoryjna sprawowana w łagodnej postaci stanu przedrzucawkowego sprowadza się m.in. do częstszych wizyt kontrolnych u lekarza prowadzącego, wyłączenia z pracy zawodowej, zwiększenia czasu wypoczynku, ograniczenia wykonywania prac domowych, stosowania diety, regularnej kontroli ciśnienia tętniczego krwi i masy ciała, oceny stanu płodu w kardiotokograficznym teście niestresowym, w ostateczności do terapii farmakologicznej. Leczenia w szpitalu wymagają cięższe przypadki stanu przedrzucawkowego. Postępowanie różni się w zależności od etapu zaawansowania ciąży. Trzeba zaznaczyć, że zakończenie ciąży jest jedynym skutecznym sposobem leczenia – należy to zrobić przed upływem 40. tygodnia. Indukcja porodu może być wskazana w 38. tygodniu ciąży z łagodną postacią stanu przedrzucawkowego i dojrzałą szyjką macicy. W okresie poporodowym zaleca się kontrolę ciśnienia tętniczego i w razie potrzeby – leczenie hipotensyjne.

Autor: dr n. o zdr. Olga Dąbska

Weryfikacja merytoryczna: lek. Agnieszka Żędzian

Bibliografia

1. E. Jurewicz, A. Filipek, Preeklampsja – choroba kobiet w ciąży, „Postępy Biochemii” 2018, t. 64, nr 4, s. 323–329.
2. G. Poprawski, E. Wender-Ożegowska, A. Zawiejska Agnieszka i wsp., Współczesne metody wczesnej diagnostyki stanu przedrzucawkowego i nadciśnienia indukowanego ciążą, „Ginekologia Polska” 2012, nr 83, s. 688–693.