Gorączka neutropeniczna – czy jest groźna?

Leczenie onkologiczne wymaga zastosowania intensywnych metod terapeutycznych ukierunkowanych na eliminację komórek nowotworowych. Terapie te wiążą się jednak z ryzykiem licznych działań niepożądanych o zróżnicowanym nasileniu. Jednym z najpoważniejszych wyzwań, z jakimi mogą mierzyć się osoby poddawane chemioterapii, jest gorączka neutropeniczna. Jest to onkologiczny stan nagły, który powinien być niezwłocznie rozpoznany zarówno przez pacjenta, jak i jego bliskich. Co to jest gorączka neutropeniczna i jak wygląda jej leczenie?

Gorączka neutropeniczna – co to jest?

Aż 60-80% chorych w trakcie leczenia przeciwnowotworowego dotyka neutropenia, czyli stan, w którym dochodzi do drastycznego spadku poziomu neutrofili we krwi. Neutrofile są najliczniejszą populacją leukocytów produkowanych w szpiku kostnym i stanowią kluczowy element odpowiedzi immunologicznej. 

Neutrofile jako pierwsze docierają w miejsce infekcji i na drodze różnych mechanizmów niszczą komórki patogenów, takich jak bakterie, wirusy czy grzyby. Odgrywają więc niezwykle ważną rolę w mechanizmach odpornościowych, a ich niedobór (neutropenia) znacznie podnosi ryzyko infekcji.

Gorączka neutropeniczna to sytuacja, w której dochodzi do niebezpiecznego splotu dwóch czynników – wysokiej temperatury ciała oraz drastycznego spadku liczby neutrofili we krwi. Występuje u 10-50% pacjentów onkologicznych, przy czym jej ryzyko wzrasta do około 80% w przypadku leczenia nowotworów układu krwiotwórczego i chłonnego. 

Dokładne kryteria rozpoznania gorączki neutropenicznej obejmują:

• temperaturę ciała (mierzoną w jamie ustnej) utrzymującą się na poziomie 38,0°C przez min. godzinę, lub wynoszącą co najmniej 38,3°C przy pomiarze jednorazowym,
• liczbę neutrofili poniżej 500 komórek w mikrolitrze krwi (<500/µl) lub jeśli lekarz przewiduje, że taki spadek nastąpi w ciągu najbliższych 48 godzin. Dla porównania, u zdrowego człowieka dolna granica normy dla neutrofili to ok. 1500/µl.

Czy gorączka neutropeniczna jest groźna?

Tak, gorączka neutropeniczna to stan bezpośredniego zagrożenia życia, który wymaga natychmiastowej interwencji lekarskiej. Organizm pozbawiony neutrofili staje się szczególnie podatny na zakażenia – drobnoustroje, które u osoby immunokompetentnej wywołałyby łagodną infekcję, u pacjenta z neutropenią mogą w krótkim czasie doprowadzić do bakteriemii i sepsy. Ponadto wystąpienie gorączki neutropenicznej często zmusza lekarzy do opóźnienia kolejnych cykli chemioterapii lub zmniejszenia dawek leków, co może negatywnie wpłynąć na skuteczność walki z samym nowotworem.

Śmiertelność w przypadku hospitalizacji z powodu gorączki neutropenicznej wynosi około 10%, a przy zakażeniach groźnymi bakteriami Gram-ujemnymi może wzrosnąć nawet do 18%. Czynniki zwiększające ryzyko powikłań lub zgonu to m.in.:

• głęboka i długotrwała neutropenia – liczba neutrofili poniżej 100/µl,
• zapalenie błon śluzowych, które wywołuje biegunkę lub uniemożliwia połykanie,
• zapalenie płuc,
• niewydolność wątroby lub nerek,
• zaburzenia pracy serca.

Skąd się bierze gorączka neutropeniczna? Przyczyny i mechanizm powstawania

Dwie współwystępujące przyczyny gorączki neutropenicznej to infekcja oraz neutropenia. Ta druga wynika najczęściej z samej chemioterapii. Jej zadaniem jest niszczenie komórek nowotworowych, jednak nie działa w pełni selektywnie. Leki przeciwnowotworowe uderzają we wszystkie szybko dzielące się komórki – w tym te obecne w naszym szpiku kostnym, które odpowiadają za produkcję neutrofili.

Za neutropenię mogą odpowiadać też bezpośrednio niektóre nowotwory, naciekając na szpik i uszkadzając jego komórki. Inne potencjalne przyczyny to radioterapia dużych obszarów ciała, a także niedobory witaminy B12 i kwasu foliowego, które uczestniczą w procesach krwiotwórczych. Ponadto niektóre czynniki zwiększają ryzyko rozwoju gorączki neutropenicznej. Należą do nich:

• wiek powyżej 65. roku życia,
• zły ogólny stan zdrowia,
• choroby współistniejące – zwłaszcza nerek, wątroby, serca oraz cukrzyca,
• duża intensywność chemioterapii,
• przebyty epizod gorączki neutropenicznej.

Jednak sama neutropenia nie wywołuje gorączki – do tego potrzebne jest zakażenie patogenami, które atakują pozbawiony ochrony organizm. Największy spadek odporności obserwuje się zazwyczaj po 7-14 dniach od podania chemioterapii. Ryzyko infekcji rośnie również dlatego, że leczenie często uszkadza błony śluzowe układu pokarmowego, a tym samym przerywa bariery ochronne zabezpieczające organizm przed wnikaniem bakterii z jelit do krwiobiegu.

Istotnym problemem klinicznym w neutropenii jest brak typowych objawów toczącego się zakażenia. U zdrowego człowieka w wyniku walki neutrofili z patogenami rozwija się stan zapalny, a towarzyszące mu objawy (obrzęk, zaczerwienienie, obecność ropy, ból) są łatwe do zauważenia. U pacjenta z neutropenią brakuje białych krwinek, więc organizm nie potrafi wywołać „klasycznego” stanu zapalnego. Dlatego pierwszym sygnałem alarmowym może być dopiero gorączka neutropeniczna.

Objawy gorączki neutropenicznej – co robić, jeśli się pojawią?

Ponieważ odporność pacjenta onkologicznego nie działa w pełni sprawnie, nawet poważne infekcje mogą nie wywołać silnych objawów. Choć gorączka neutropeniczna często bywa jedynym symptomem zakażenia, pacjenci onkologiczni powinni czujnie obserwować swoje samopoczucie. Warto zwracać uwagę na wszelkie inne dolegliwości wskazujące na infekcję, takie jak:

• dreszcze i nagłe poty,
• silne osłabienie,
• dezorientacja i apatia u seniorów,
• objawy przeziębienia – ból gardła, kaszel,
• pieczenie przy oddawaniu moczu,
• tkliwość lub zaczerwienienie ran czy okolicy wkłucia (np. jeśli pacjent ma założony port naczyniowy).

W razie ich wystąpienia należy regularnie kontrolować temperaturę ciała. W przypadku stwierdzenia temperatury ciała ≥38°C konieczna jest pilna hospitalizacja. Należy skontaktować się z oddziałem prowadzącym chemioterapię lub jechać na najbliższy SOR. Czas odgrywa tu ogromną rolę – zastosowanie antybiotyku w ciągu 60. minut od wystąpienia gorączki lub zgłoszenia się do szpitala drastycznie zwiększa szanse na szybki powrót do zdrowia. Samoleczenie w tej sytuacji jest zabronione, ponieważ leki przeciwgorączkowe jedynie maskują objaw, a w tym czasie ciągle toczy się infekcja.

Na czym polega leczenie gorączki neutropenicznej?

Ponieważ gorączka neutropeniczna jest objawem zakażenia (najczęściej bakteryjnego), to na nim przede wszystkim skupia się leczenie. Polega ono na tzw. antybiotykoterapii empirycznej – lekarze podają silne antybiotyki o szerokim spektrum działania, które są skuteczne wobec najgroźniejszych patogenów. Za zakażenia odpowiadają zwykle bakterie:

• Gram-dodatnie – gronkowce, paciorkowce,
• Gram-ujemne – pałeczka zapalenia płuc, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli.

Około 60% pacjentów uzyskuje poprawę kliniczną w odpowiedzi na empirycznie wdrożoną antybiotykoterapię. W pozostałych przypadkach konieczne może być dokładne ustalenie drobnoustroju odpowiedzialnego za infekcję i wprowadzenie terapii celowanej.

Profilaktyka gorączki neutropenicznej

Zapobieganie wystąpieniu gorączki neutropenicznej jest kluczowe dla zachowania ciągłości leczenia onkologicznego i bezpieczeństwa pacjenta. Konieczne jest przestrzeganie zasad higieny, w tym:

• dokładna dezynfekcja rąk – zwłaszcza przed posiłkami czy po wizytach w miejscach publicznych,
• unikanie kontaktu z chorymi i dużych skupisk ludzkich,
• noszenie maseczek ochronnych w okresach największego spadku odporności,
• mycie zębów miękką szczoteczką – pozwala uniknąć mikrourazów dziąseł.

Równie ważne jest codzienne monitorowanie temperatury ciała o stałych porach, co pozwala na wczesne wychwycenie odchyleń od normy. Nie można również zapominać o szczepieniach ochronnych, w tym o corocznym szczepieniu przeciwko grypie, które jest zalecane dla większości pacjentów onkologicznych i ich najbliższego otoczenia. W niektórych przypadkach stosuje się także zapobiegawczą farmakoterapię, w tym:

• czynniki wzrostu granulocytów – to preparaty podawane w formie zastrzyków podskórnych, które pobudzają szpik kostny do szybszej produkcji nowych neutrofili i uwalniania ich do krwiobiegu. Dzięki ich zastosowaniu czas trwania niebezpiecznego spadku odporności skraca się do minimum, spada też ryzyko wystąpienia gorączki neutropenicznej. Onkolog decyduje o ich podaniu na podstawie rodzaju stosowanej chemioterapii oraz indywidualnych czynników ryzyka pacjenta, takich jak wiek czy choroby współistniejące,
• profilaktykę antybiotykową – jeśli lekarz spodziewa się długotrwałego i głębokiego spadku odporności, może zalecić przyjmowanie określonych leków przeciwbakteryjnych jeszcze zanim pojawi się jakikolwiek sygnał infekcji. Zwykle metoda ta jest stosowana u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka.

Każdy przypadek podwyższonej temperatury ciała w trakcie chemioterapii wymaga pilnej weryfikacji medycznej, ponieważ gorączka neutropeniczna to jedno z najpoważniejszych powikłań terapii przeciwnowotworowej. Kluczowym czynnikiem wpływającym na szybkość i skuteczność leczenia jest czas – natychmiastowa reakcja na wszelkie niepokojące objawy zmniejsza ryzyko wystąpienia sepsy oraz innych powikłań zagrażających życiu.

Mgr Aleksandra Drążkiewicz