Nocna napadowa hemoglobinuria – co to jest?

Nocna napadowa hemoglobinuria to choroba o podłożu genetycznym, w przebiegu której dochodzi do uszkodzenia błony komórkowej erytrocytów, co w konsekwencji prowadzi do rozpadu czerwonych krwinek. Poważnym powikłaniem choroby jest nadaktywność układu krzepnięcia, skutkująca rozwojem zakrzepicy.

Nocna napadowa hemoglobinuria

Nocna napadowa hemoglobinuria (ang. paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH) to dolegliwość z grupy tzw. schorzeń sierocych. Polega na klonalnym rozroście pochodzącym z nieprawidłowej krwiotwórczej komórki macierzystej (ang. hematopoietic stem cell, HSC). PNH nie ma charakteru choroby nowotworowej. Pierwszy raz opisał ją w 1882 roku Paul Strübing – lekarz pochodzenia niemieckiego.

PNH najczęściej występuje u osób około 30. roku życia, ale diagnozowana jest w każdej grupie wiekowej. Nocna napadowa hemoglobinuria jest chorobą bardzo rzadką (szacuje się, że rozwija się u 13 na 1 milion osób).

Choć nazwa schorzenia może wskazywać, że jego objawy pojawiają się w nocy i mają charakter napadowy, to nie zawsze tak jest. Choroba daje o sobie znać również w ciągu dnia i zazwyczaj (mimo występowania napadów) ma charakter przewlekły. Dodatkowo, objaw, jakim jest hemoglobinuria (ciemne zabarwienie moczu), nie zawsze towarzyszy chorobie. Stąd nazwa schorzenia jest poniekąd mylna.

Warto przeczytać: https://diag.pl/pacjent/artykuly/leukopenia-niski-poziom-leukocytow-objawy-przyczyny-i-leczenie/

Nocna napadowa hemoglobinuria – przyczyny

Przyczyną PNH jest nabyta mutacja genu PIGA (ang. phosphatidylinositol glycan class A) na krótkim ramieniu chromosomu X (bardzo rzadko źródłem choroby jest mutacja genów na innym chromosomie).

U osób zdrowych, z błonami erytrocytów związane są specjalne białka, które chronią komórki przed uszkodzeniem w wyniku oddziaływań ze strony elementu układu odpornościowego – białek dopełniacza (w wyniku mutacji genu PIGA dochodzi do ich rozpadu czyli do hemolizy). U chorych na nocną napadową hemoglobinurię pojawia się proces uwalniania hemoglobiny do krwi oraz moczu i rozwoju niedokrwistości.

Choroba może również być konsekwencją innego schorzenia, np. anemii aplastycznej, w przebiegu której szpik kostny nie produkuje wystarczającej liczby krwinek.

Nocna napadowa hemoglobinuria – objawy

PNH nierzadko przebiega bezobjawowo. Pierwszym sygnałem choroby mogą być nieprawidłowe wartości w wynikach badania morfologii krwi, a w szczególności niepokojąco niski poziom hemoglobiny. Dodatkowo może pojawić się leukopenia (niski poziom – liczba – leukocytów) oraz trombocytopenia (obniżenie liczby płytek krwi).

Chorzy na nocną napadową hemoglobinurię często zgłaszają takie objawy jak:

• hemoglobinuria, czyli ciemne zabarwienie moczu będące konsekwencją obecności wolnej hemoglobiny,
• zmęczenie, problemy z koncentracją, bóle głowy, osłabienie wywołane niską liczbą erytrocytów,
• ból jamy brzusznej, wymioty i nudności, mogące świadczyć o zakrzepicy lub powiększeniu śledziony,
• podatność na infekcje,
• zaburzenia związane z połykaniem,
• problemy z erekcją,
• żółtaczka, będąca konsekwencją nadmiaru bilirubiny powstającej podczas rozpadu czerwonych krwinek,
• tachykardia,
• zaburzenia funkcji nerek.

Nocna napadowa hemoglobinuria – diagnostyka

Nocna napadowa hemoglobinuria może być trudna do zdiagnozowania, ponieważ jej objawy są niespecyficzne i mogą sugerować rozwój innych schorzeń, np. hematologicznych. Wymaga przeprowadzenia z chorym dokładnego wywiadu lekarskiego oraz badań laboratoryjnych krwi, do których należą między innymi:

• stężenie hemoglobiny,
• stężenie haptoglobiny,
• stężenie dehydrogenazy mleczanowej (LDH),
• bezpośredni test antyglobulinowy.

Złotym standardem w diagnostyce nocnej napadowej hemoglobinurii jest badanie metodą cytometrii przepływowej (ang. flow cytometry, FCM), które może wykazać brak obecności specyficznych białek inhibitorowych na powierzchni erytrocytów, które chronią je przed rozpadem na skutek działania układu odpornościowego.

Nocna napadowa hemoglobinuria – powikłania i rokowania

Wdrożenie skutecznej terapii znacznie poprawia jakość życia chorych. Nieleczona lub leczona jedynie objawowo choroba prowadzi do groźnych powikłań i śmierci. Bezpośrednią przyczyną zgonu najczęściej są powikłania zakrzepowo-zatorowe, o nietypowej lokalizacji (np. w mózgu, naczyniach wątrobowych czy ośrodkowym układzie nerwowym). Do poważnych powikłań narządowych PNH należy przewlekła choroba nerek oraz nadciśnienie płucne. Typowe są również zaburzenia w pracy szpiku kostnego.

Przeczytaj również: https://diag.pl/pacjent/artykuly/bialaczka-przyczyny-objawy-rodzaje/

Nocna napadowa hemoglobinuria – leczenie objawowe i zapobieganie powikłaniom

Osoby chorujące na nocną napadową hemoglobinurię często wymagają przeprowadzenia transfuzji krwi, suplementacji żelazem oraz kwasem foliowym. Aby zmniejszyć ryzyko incydentów zatorowo-zakrzepowych, lekarz może zlecić stosowanie antykoagulantów. W niektórych przypadkach konieczne może być przeprowadzenie przeszczepu szpiku kostnego, zwłaszcza jeśli chory cierpi jednocześnie na PNH i anemię aplastyczną.

Nocna napadowa hemoglobinuria – leczenie przeciwciałami monoklonalnymi

W 2007 roku doszło do przełomu w leczeniu nocnej napadowej hemoglobinurii wraz z wprowadzeniem terapii ekulizumabem – przeciwciałem monoklonalnym, chroniącym krwinki czerwone przed atakiem białek układu odpornościowego. Terapia została zarejestrowana i dopuszczona do leczenia chorych cierpiących na hemolizę i wysoką aktywność choroby lub powikłania zakrzepowe. W Polsce dostępna jest od 2019 roku. Zauważono, że stosowanie leku zmniejsza hemolizę, a ryzyko incydentu zakrzepowo-zatorowego zmniejsza się aż o 90%.

W 2019 roku w Europie zarejestrowano ravulizumab – przeciwciało monoklonalne, skutecznie kontrolujące proces hemolizy. Podobnie jak ekulizumab, lek podaje się dożylnie. Mimo znacznej poprawy komfortu życia, związanej z nowoczesnymi terapiami przeciwciałami monoklonalnymi, część chorych wymaga przetoczeń krwi z uwagi na wciąż niskie stężenie hemoglobiny. Nadzieją dla nich są inhibitory wczesnej fazy aktywacji białek układu dopełniacza, etapu proksymalnego układu dopełniacza – leki stosowane dotychczas , dla chorych, u których diagnozuje się nieoptymalną odpowiedź na leczenie ekulizumabem czy rawulizumabem.