Plamica małopłytkowa – objawy, przyczyny, leczenie

Plamica małopłytkowa to zróżnicowana grupa chorób hematologicznych, których wspólnym mianownikiem jest trombocytopenia – obniżona liczba płytek krwi, prowadząca do zaburzeń hemostazy i zwiększonego ryzyka krwawień. W artykule przedstawiono najważniejsze typy plamicy, ich mechanizmy patofizjologiczne, objawy kliniczne oraz aktualne podejście diagnostyczno-terapeutyczne.

Plamica małopłytkowa – co to jest?

Plamica małopłytkowa to grupa chorób hematologicznych charakteryzujących się trombocytopenią, czyli obniżoną liczbą płytek krwi w organizmie. Trombocyty odgrywają kluczową rolę w procesie krzepnięcia, ich niedobór może prowadzić do objawów związanych z zaburzeniem hemostazy, zwanych potocznie objawami skazy krwotocznej takich jak nadmierne, często samoistne krwawienia, wybroczyny skórne, zasinienie. Ze względu na patogenezę wyróżniono typy plamicy małopłytkowej, w tym zakrzepową, samoistną i immunologiczną.

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP, ang. thrombotic thrombocytopenic purpura) jest rzadko występującą, ale potencjalnie śmiertelną chorobą krwi, zaliczaną do tzw. mikroangiopatii zakrzepowych. Zmniejszona aktywność osoczowego enzymu, metaloproteazy, ADMTS13 odpowiadającego za rozpad multimetrów czynnika von Willenbranda (jeden z czynników krzepnięcia) prowadzi do agregacji płytek wiążących się z czynnikiem i tworzenia zakrzepów w małych naczyniach krwionośnych. Małopłytkowość i towarzyszący jej obraz kliniczny są wtórnym objawem wynikającym ze zużycia trombocytów uwięzionych w multimerach. Ze względu na mechanizm patofizjologiczny wyróżniamy dwie postacie TTP: 

• wrodzoną/dziedziczną (cTTP) – powodowaną mutacją w genie kodującym ADAMTS13 (<5% przypadków);
• nabytą/immunozależną (iTPP/aTTP) – związaną z obecnością autoprzeciwciał hamujących aktywność ADAMTS13 (>95% przypadków). 

Samoistna plamica małopłytkowa (ITP, ang. idiopathic thrombocytopenic purpura), zwana inaczej idiopatyczną małopłytkowością immunologiczną, jest najczęściej występującą trombocytopenią. Choroba ma charakter autoimmunologicznego zaburzenia hematologicznego. Izolowany spadek liczby trombocytów w morfologii krwi obwodowej występuje początkowo bez jakichkolwiek objawów klinicznych. Badania laboratoryjne są niezbędne do rozpoczęcia diagnostyki na wczesnym etapie. Przyczyna zmniejszonej produkcji w szpiku oraz/lub wzmożonego niszczenie płytek krwi nie jest do końca poznana. Ze względu na czas trwania i oporność na leczenie wyróżniamy: 

• nowo zdiagnozowaną/ostrą ITP – mniej niż 3 miesiące od diagnozy,
• przetrwałą ITP – od 3 miesięcy do 1 roku,
• przewlekłą ITP – dłużej niż 12 miesięcy,
• oporną ITP – brak reakcji lub nawrót po splenektomii (operacyjne usunięcie śledziony po co najmniej 12 miesiącach od rozpoznania, w przypadku oporności na leczenie); z dużym ryzykiem krwawienia i koniecznością kontynuowania terapii.

Immunologiczna plamica małopłytkowa jest często terminem zamiennie używanym z pierwotną małopłytkowością immunologiczną, ITP. W wyniku produkcji autoprzeciwciał płytkowych, trombocyty są przedwcześnie niszczone. Choroba może występować samodzielnie lub w przebiegu innych chorób autoimmunologicznych.

Plamica małopłytkowa – przyczyny

Wśród przyczyn plamicy małopłytkowej wyróżnia się:

• TTP: niedobór enzymu ADAMTS13 (wrodzony lub nabyty)
• ITP: autoimmunologiczne (autoimmunizacyjne) niszczenie płytek krwi, często po infekcjach lub w przebiegu innych chorób autoimmunologicznych
  • infekcje (np. HCV, HIV, EBV, Helicobacter pylori, gruźlica);
  • choroby z autoimmunizacji (toczeń rumieniowaty układowy (SLE, ang. systemic lupus erythematosus), zespół antyfosfolipidowy, zespół Sjögrena, choroba Hashimoto, choroba Gravesa-Basedowa). 
• Inne czynniki:
  • niektóre leki (heparyna, wankomycyna, aztreonam, szczepionki przeciw grypie, ryfampicyna, NLPZ, ondansetron, eksenatyd); 
  • choroby nowotworowe (przewlekła białaczka limfocytowa, chłoniaki nie-Hodgkina, guzy lite); 
  • ciąża (alloimmunizacja matczyno-płodowa);
  • przetoczenia KKP – koncentratu krwinek płytkowych (alloprzeciwciała przeciwpłytowe); 
  • niedobory odporności (pospolity zmienny niedobór odporności (CVID, ang. Common Variable Immunodeficiency ), wybiórczy niedobór IgA, zespół Di George’a).

Plamica małopłytkowa – objawy

Objawy plamicy małopłytkowej mogą się różnić w zależności od typu oraz korelują ze stopniem trombocytopenii:

PLT – liczba płytek krwi (tys./µl)	Najczęstsze objawy
<20	samoistne krwawienia z nosa i dziąsełkrwotok miesiączkowywybroczyny lub siniaki, szczególnie na kończynach
<10	samoistne krwawienie śluzówkowewydłużony czas krwawienia
<5	krwotok podpajęczynówkowy, śródmózgowykrwotok z przewodu pokarmowegoinne krwawienia wewnętrzne

Zauważono, że związek nasilenie objawów i progresu małopłytkowości nie jest ścisły i wykazuje dużą zmienność osobniczą. 

W TTP mogą występować objawy neurologiczne (splątanie, drgawki), gorączka niewydolność nerek i inne objawy związane z zakrzepami w różnych narządach. Objawy i symptomy związane z wtórną ITP w przebiegu różnych chorób to: 

• wysypka, bóle stawów, zapalenie surowicze – sugerujące SLE;
• hepatomegalia i podwyższone wartości transaminaz – związane z zapaleniem wątroby wywołanym wirusem C; 
• gorączka i limfadenopatie – związane z zakażeniami lub nowotworami limfoproliferacyjnymi.

Plamica małopłytkowa – badania

Morfologia krwi dostarcza informacji o liczbie płytek krwi oraz parametrach płytkowych takich jak MPV (średnia objętość płytki krwi). W przypadku obniżonej liczby płytek krwi należy wykluczyć małopłytkowość rzekomą EDTA-zależną (pseudotrombocytopenią), związaną z tworzeniem się konglomeratów trombocytów in vitro w pobranej próbce krwi. W tym celu należy pobrać krew na inny antykoagulant (siarczan magnezu) i ponownie dokonać oceny liczby płytek.

Rozmaz krwi obwodowej jest konieczny w celu wykluczenia innych przyczyn trombocytopenii, takich jak zaburzenia mikroangiopatyczne, satelitaryzm płytek krwi lub pseudotrombocytopenia. Czasami izolowaną trombocytopenię można zidentyfikować w ostrej lub przewlekłej białaczce, zespołach mielodysplastycznych, ale w takich warunkach występują inne zmiany sugerujące podstawowe zaburzenie hematologiczne.

Badanie szpiku kostnego na ogół nie jest niezbędne. Zaleca się jego wykonanie, jeśli podejrzewa się inną patologię hematologiczną (inne anomalie w morfologii krwi, nieoczekiwane objawy ogólne, takie jak adenopatie, powiększenie narządów itp.), jeśli pacjenci mają ponad 60 lat i są przed splenektomią.

Podstawowe badania układu krzepnięcia: czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), czas protrombinowy (PT) oraz wskaźnik INR, dostarczają informacji na temat funkcjonowania układu hemostazy.

Badanie przeciwciał swoistych dla: HCV, HIV, CMV czy Helicobacter pylori jest zalecane dla wykrycia współistniejących zakażeń, natomiast przeciwciał przeciwjądrowych i antyfosfolipidowych w celu rozpoznania SLE lub innych chorób układowych tkanki łącznej. Oznaczenie przeciwciał przeciwpłytkowych, metodą immunoenzymatyczną lub metodą cytometrii przepływowej, wykonywane jest przy podejrzeniu małopłytkowości związanej z leczeniem, najczęściej małopłytkowości poheparynowej (HIT, ang. heparin induced thrombocytopenia).

Pomiar stężenia i aktywności czynnika von Willebranda wykonywany jest przy podejrzeniu choroby von Willebranda w celu wykluczenia małopłytkowości towarzyszącej. Dziedziczne małopłytkowości (zespół TAR, di George’a, Wiskotta-Aldricha, małopłytkowość megakariocytarna) mogą być błędnie diagnozowane jako ITP. Podejrzenie diagnostyczne pojawia się, gdy w rodzinie występuje trombocytopenia lub nie ma odpowiedzi na standardową terapię. W takim przypadku wskazana jest diagnostyka genetyczna.

Plamica małopłytkowa – leczenie

Celem terapeutycznym jest osiągnięcie liczby płytek krwi bez ryzyka krwotoku, wynoszącej 20–30 tys./μl, przy najniższej toksyczności leku. W przypadku liczby płytek krwi powyżej 50 tys./μl leczenie jest zbędne, a wskazanie ustala się zgodnie z indywidualnym ryzykiem krwotoku, wiekiem, stylem życia pacjenta. Kortykosteroidy są najszerzej stosowanym leczeniem. Dożylne immunoglobuliny są często podawane w połączeniu z kortykoterapią, szczególnie gdy konieczne jest zwiększenie liczby płytek krwi w krótkim czasie. Innym wskazaniem ich podawania jest zachowanie bezpiecznej liczby płytek krwi u pacjentów z trombocytopenią po zmniejszeniu dawek kortykosteroidów, do czasu zastosowania trwalszego rozwiązania terapeutycznego. Immunoglobulina ludzka anty-D może być stosowana u pacjentów Rh (D) dodatnich, szczególnie dzieci. Jej działanie polega na ograniczeniu fagocytozy opłaszczonych przeciwciałami płytek krwi poprzez skierowanie odpowiedzi immunologicznej na kompleksy anty_D z erytrocytami. Efektem tego działania jest zahamowanie niszczenia płytek przez makrofagi w śledzionie i zwiększenie ich liczny we krwi obwodowej. 

Hospitalizacja jest obowiązkowa dla pacjentów z ciężką trombocytopenią, zwłaszcza dla tych nowo zdiagnozowanych. Kortykoterapia lub immunoglobuliny są podawane dożylnie, a w sytuacjach krytycznych liczba płytek krwi może być czasowo zwiększona poprzez transfuzję koncentratu płytek krwi. W celu bardzo szybkiego zwiększenia liczby płytek krwi można zastosować splenektomię; była ona wykonywana jako metoda leczenia ITP u pacjentów z ciężkim krwotokiem wewnątrzczaszkowym.

Mgr Agnieszka Krysta