Nadczynność i niedoczynność tarczycy w ciąży. Objawy, przyczyny i diagnostyka

Tarczyca to gruczoł odpowiedzialny za produkcję ważnych hormonów – tyroksyny (T4) i trójjodotyroniny (T3) – regulujących m.in. metabolizm energetyczny organizmu. Zaburzenia pracy tego narządu są dość częste, w dodatku najbardziej narażone są na nie kobiety – w 2019 roku choroby tarczycy rozpoznano u około 16% kobiet w Polsce. W jaki sposób nadczynność i niedoczynność tego gruczołu wpływają na przebieg ciąży? Jak wygląda ich diagnostyka i leczenie?

Wpływ ciąży na poziom hormonów tarczycy

Ciąża to czas ogromnych zmian hormonalnych w organizmie kobiety, które mocno wpływają na pracę wielu narządów, w tym tarczycy. Zwłaszcza w I trymestrze zapotrzebowanie na produkowane przez nią hormony znacząco wzrasta, co wynika z konieczności dostarczenia ich do rozwijającego się płodu. W tym okresie produkcja T3 i T4 powinna wzrosnąć o ok. 50%, by zaspokoić potrzeby metaboliczne matki i rozwijającego się płodu.

Na poziom hormonów tarczycy wpływa kilka czynników towarzyszących ciąży. Przede wszystkim rozwijające się łożysko zaczyna produkować gonadotropinę kosmówkową (hCG), czyli hormon niezbędny do prawidłowego przebiegu ciąży. Jego budowa przypomina inny hormon – tyreotropinę (TSH), która steruje wydzielaniem tyroksyny i trójjodotyroniny przez tarczycę.

Najwyższe stężenie hCG we krwi występuje w I trymestrze ciąży i wtedy też najbardziej pobudza ona tarczycę do zwiększonej produkcji hormonów. Wzrost ich poziomu naturalnie hamuje z kolei wydzielanie TSH, ponieważ substancje te wzajemnie regulują swoje stężenia na zasadzie sprzężenia zwrotnego ujemnego. Aktywność wydzielnicza łożyska stopniowo zmniejsza się na początku drugiego trymestru, więc poziom gonadotropiny kosmówkowej spada, a tym samym zanika jej działanie na tarczycę.

Kolejnym ważnym czynnikiem wpływającym na pracę organizmu w ciąży jest wzrost poziomu żeńskich hormonów płciowych – estrogenów. Przyczyniają się one do zwiększonego stężenia niektórych białek wiążących wolne, biologicznie aktywne formy tyroksyny (fT4) i trójjodotyroniny (fT3), powodując spadek ich poziomu.

W wyniku tego mechanizmu stężenie wolnych hormonów tarczycy (fT3, fT4) w czasie ciąży może ulec obniżeniu nawet o 30%. Jednak przy tym ich poziomy całkowite (czyli łącznie formy związanej i aktywnej) są zwiększone względem standardowych wartości. Te zmiany są bardzo istotne pod kątem interpretacji wyników badań i rozpoznania ewentualnych zaburzeń pracy tarczycy.

Nadczynność tarczycy w ciąży

Nadczynność tarczycy definiuje się jako stan podwyższonego stężenia fT4 przy jednoczesnym obniżonym poziomie TSH. Najczęstszą przyczyną tego zjawiska w ciąży jest wspomniana wcześniej gonadotropina kosmówkowa (hCG) i jej wpływ na wydzielanie hormonów tarczycowych. To zjawisko obserwuje się u około 20% zdrowych kobiet w ciąży i zwykle ustępuje w drugim trymestrze. Oprócz tego nadczynność tarczycy w ciąży może wynikać z przyczyn patologicznych, takich jak choroba Gravesa-Basedova, gruczolak toksyczny lub wole tarczycy.

Objawy nadczynności tarczycy w ciąży

Objawy nadczynności tarczycy w ciąży mogą być trudne do odróżnienia od typowych dolegliwości ciążowych.  Należą do nich np.:

• rozdrażnienie i nerwowość,
• zwiększona potliwość,
• uczucie gorąca,
• osłabienie i zmęczenie,
• uporczywe wymioty.

Jednak podczas nadczynności tarczycy w ciąży mogą pojawić się także bardziej charakterystyczne dolegliwości, np. brak oczekiwanego wzrostu masy ciała lub wręcz jej zmniejszenie czy przyspieszenie tętna do wartości powyżej 100/minutę.

Nadczynność tarczycy w ciąży – skutki dla dziecka i matki

Jeśli nadczynność tarczycy w ciąży wynika z fizjologicznych zmian hormonalnych, to jej przebieg jest zwykle łagodny i nie stanowi większego zagrożenia dla zdrowia matki oraz płodu. Znacznie poważniejszym problemem jest nadczynność wynikająca z przyczyn chorobowych, która może spowodować u ciężarnej m.in. rozwój nadciśnienia tętniczego czy stanu przedrzucawkowego, a także przyczynić się do przedwczesnego porodu. Z kolei negatywny wpływ nadczynności tarczycy w ciąży na płód obejmuje:

• niską masę urodzeniową,
• wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu,
• zaburzenia czynności tarczycy u dziecka – zwłaszcza w przypadku choroby Gravesa-Basedova u matki,
• obrzęk płodu,
• upośledzenie słuchu dziecka,
• zaawansowany wiek kostny – nadmiar hormonów tarczycy może przyspieszyć procesy kostnienia u płodu, co w przyszłości wpłynie na rozwój dziecka.

Niedoczynność tarczycy w ciąży

Niedoczynność tarczycy w ciąży, czyli podwyższone stężenie TSH z jednoczesnym obniżeniem poziomu fT4, występuje znacznie częściej niż nadczynność. Wynika to z faktu, że gruczoł tarczowy musi szybko zaadaptować się do zmian fizjologicznych nasilających jego pracę. Jeśli nie będzie w stanie zapewnić produkcji hormonów na wymaganym poziomie, rozwinie się niedoczynność.

Kolejnym czynnikiem ryzyka jest większe zapotrzebowanie na jod, który jest niezbędny do produkcji tyroksyny i trójjodotyroniny. Jego niedobór hamuje syntezę tych hormonów, więc również przyczynia się do rozwoju niedoczynności tarczycy. W okresie ciąży zapotrzebowanie organizmu na jod istotnie wzrasta w porównaniu do stanu sprzed ciąży. dlatego to jedna z substancji, której suplementacja przez ciężarne jest zalecana. Jedną z najczęstszych przyczyn niedoczynności tarczycy w ciąży jest autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto).

Objawy niedoczynności tarczycy w ciąży

Podobnie jak nadczynność, niedoczynność tarczycy w ciąży może dawać objawy, które łatwo przeoczyć, ponieważ często przypominają typowe dolegliwości ciążowe. Wśród nich znajdują się m.in.:

• uczucie zimna,
• zaparcia,
• wzrost masy ciała, nieadekwatny do etapu ciąży i stylu życia,
• osłabienie i senność,
• pogorszenie nastroju, drażliwość lub objawy depresyjne,
• problemy z koncentracją.

Co więcej, schorzenie to często przebiega w sposób utajony i nie daje wyraźnych objawów. Mimo to nawet łagodna niedoczynność tarczycy może negatywnie wpływać na przebieg ciąży i rozwój płodu, dlatego tak ważna jest regularna kontrola poziomu hormonów tarczycy (TSH, fT4), zwłaszcza u kobiet z grupy ryzyka lub z już rozpoznaną chorobą autoimmunologiczną.

Niedoczynność tarczycy w ciąży – skutki dla dziecka i matki

Niedoczynność tarczycy w ciąży niesie ze sobą poważne zagrożenia, zwłaszcza jeśli nie zostanie odpowiednio wcześnie wykryta i leczona. Hormony tarczycy odgrywają kluczową rolę w rozwoju ośrodkowego układu nerwowego płodu, szczególnie w I trymestrze, kiedy jest on całkowicie zależny od hormonów matki. Możliwe konsekwencje niedoczynności tarczycy w ciąży to:

• obniżenie ilorazu inteligencji dziecka,
• kretynizm – to ciężka, wrodzona postać niedoczynności tarczycy, prowadząca do głębokiego upośledzenia fizycznego i umysłowego
• większe ryzyko wystąpienia cech autystycznych u dziecka.

Ponadto niedobór hormonów tarczycowych przyczynia się do powikłań okołoporodowych, takich jak przedwczesne odklejenie łożyska, przedwczesny poród, definiowany jako poród przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży, a nawet śmierć okołoporodowa. Podobnie jak w przypadku nadczynności, niedoczynność tarczycy w ciąży może spowodować stan przedrzucawkowy u matki.

Nadczynność i niedoczynność tarczycy w ciąży – badania diagnostyczne

Ze względu na ryzyko wielu poważnych powikłań wywołanych przez zaburzenia pracy tarczycy jej podstawowe badania są zalecane nie tylko w czasie ciąży, ale już na etapie jej planowania. To szczególnie istotne w przypadku kobiet:

• z objawami sugerującymi problemy z tarczycą (np. kołatanie serca, wahania wagi, senność, uczucie zimna, drażliwość),
• z rozpoznaną chorobą tarczycy lub obciążeniem rodzinnym,
• z widocznym wolem lub guzkami tarczycy,
• z innymi chorobami autoimmunologicznymi, np. cukrzycą typu 1.

Diagnostyka laboratoryjna obejmuje oznaczenie stężenia TSH, fT3 oraz fT4 we krwi, które pozwala wstępnie ocenić pracę tarczycy. W razie nieprawidłowych wyników lekarz może zlecić dodatkowe badania, takie jak:

• USG tarczycy – pozwala ocenić wielkość gruczołu i obecność guzków,
• badania przeciwciał przeciwtarczycowych (antyTPO, antyTG) w surowicy krwi, które pomagają wykryć podłoże autoimmunologiczne choroby.

Leczenie nadczynności i niedoczynności tarczycy w ciąży

Sposób leczenia tarczycy w ciąży zawsze ustala się indywidualnie, na podstawie aktualnych wyników badań oraz z uwzględnieniem korzyści zarówno dla matki, jak i rozwijającego się płodu. W przypadku łagodnej nadczynności ciążowej leczenie nie zawsze jest konieczne – zwłaszcza jeśli objawy są łagodne lub przemijające.

Jednak przy bardziej nasilonych dolegliwościach oraz jeżeli wynikają one z choroby Gravesa-Basedowa lekarz może zdecydować o wprowadzeniu terapii. Obejmuje ona leki przeciwtarczycowe (np. tiamazol czy propylotiouracyl), a ich stosowanie musi być ściśle kontrolowane, ze względu na ryzyko wystąpienia wad wrodzonych płodu, np. dysmorfii twarzy czy aplazji skóry.

W przypadku niedoczynności tarczycy w ciąży leczenie polega na podawaniu syntetycznej postaci hormonu T4 – lewotyroksyny. Dawka leku dobierana jest indywidualnie na podstawie wyników badań, a w ciąży konieczne jest jej zwiększenie, ze względu na fizjologiczny wzrost zapotrzebowania na hormony tarczycy.

Pytania i odpowiedzi

1. Jak różne poziomy hormonów tarczycy w ciąży wpływają na rozwój układu nerwowego i mózgu płodu?

Zbyt niski poziom hormonów tarczycy u matki (niedoczynność) może zaburzać rozwój mózgu dziecka – zwiększa ryzyko niższego ilorazu inteligencji, problemów neurologicznych i cech autystycznych.

2. Czy niedoczynność tarczycy matki może prowadzić do trwałych zaburzeń hormonalnych u dziecka?

Jeśli niedoczynność tarczycy w ciąży jest związana z chorobą Hashimoto, może dojść do uszkodzenia tego gruczołu u dziecka. Przejściowe zaburzenia zwykle ustępują po porodzie.

3. Jak zmienia się interpretacja wyników badań hormonów tarczycy (TSH, FT3, FT4) w ciąży w zależności od trymestru, i dlaczego zakresy referencyjne różnią się od standardowych? Ciąża powoduje fizjologiczne zmiany poziomu hormonów tarczycy. W I trymestrze TSH spada, a potem stopniowo rośnie. T3 i T4 całkowite zwiększają się nawet o 50%, ale ich wolne formy (fT3, fT4) w II i III trymestrze spadają – dlatego normy w ciąży są inne niż poza nią.