Rak zapalny piersi – objawy, przyczyny, badania 

Rak piersi pozostaje jednym z najistotniejszych problemów współczesnej onkologii, zarówno pod względem liczby zachorowań, jak i wpływu na śmiertelność kobiet na całym świecie. W obrębie tej heterogennej grupy nowotworów szczególne miejsce zajmuje rak zapalny piersi, uznawany za najbardziej agresywną postać nowotworu gruczołu piersiowego. Mimo, że odpowiada on jedynie za niewielki odsetek wszystkich rozpoznań raka piersi, cechuje się wyjątkowo dynamicznym przebiegiem klinicznym, wysokim potencjałem przerzutowym oraz niekorzystnym rokowaniem.

Rak zapalny piersi – czym jest?

Rak zapalny piersi (ang. inflammatory breast cancer, IBC) jest rzadką, lecz wysoce agresywną postacią inwazyjnego raka piersi, klasyfikowaną klinicznie jako rak miejscowo zaawansowany. Najczęściej reprezentuje typ raka przewodowego naciekającego o wysokim stopniu złośliwości histologicznej. Choroba charakteryzuje się gwałtownym przebiegiem, znaczną dynamiką wzrostu oraz wczesnym zajmowaniem regionalnych struktur limfatycznych. IBC najczęściej występuje u pacjentek z bardziej agresywnymi biologicznie podtypami nowotworu, przede wszystkim z nowotworami HER2-dodatnimi oraz trójujemnymi. Nie stanowi to jednak reguły, ponieważ postać zapalna raka piersi może rozwijać się również w przebiegu mniej agresywnych nowotworów hormonozależnych.

Rak zapalny piersi – dane epidemiologiczne 

Rak zapalny piersi stanowi około 1-6% wszystkich przypadków raka piersi u kobiet, jednak jego udział w śmiertelności pozostaje nieproporcjonalnie wysoki. Dane epidemiologiczne wskazują, że odpowiada on nawet za 7-10% zgonów związanych z nowotworem piersi. Tak wysoka śmiertelność wynika przede wszystkim z biologicznej agresywności tego nowotworu, skłonności do szybkiego rozsiewu oraz częstego rozpoznania choroby dopiero w stadium zaawansowanym.

Rak zapalny piersi częściej rozpoznawany jest u kobiet w młodszym wieku niż klasyczne postacie raka piersi. Najwyższą częstość zachorowań obserwuje się między 35. a 45. rokiem życia, natomiast mediana wieku pacjentek wynosi około 60 lat. Choroba może występować również u kobiet przed menopauzą, a około 22% przypadków dotyczy pacjentek w wieku ≤ 40 lat.

Nowotwór ten często charakteryzuje się niekorzystnym profilem biologicznym i wiąże się z wysoką agresywnością przebiegu klinicznego oraz gorszym rokowaniem. W zależności od podtypu biologicznego oraz stopnia zaawansowania choroby, odsetek 5-letnich przeżyć wynosi około 20-40%, przy czym niższe wartości obserwuje się w przypadkach zaawansowanych lub wykazujących oporność na leczenie.

Rak zapalny piersi – jak rozwija się choroba?

Patogeneza zapalnego raka piersi opiera się głównie na intensywnej inwazji komórek nowotworowych do naczyń limfatycznych skóry. Komórki te tworzą zatory nowotworowe w obrębie drobnych naczyń chłonnych, prowadząc do upośledzenia odpływu limfy z tkanek gruczołu piersiowego. Mechanizm ten odpowiada za charakterystyczny obraz kliniczny. Biologiczna agresywność zapalnego raka piersi wynika z wysokiej aktywności proliferacyjnej komórek, które zostały zmienione nowotworowo oraz ich zdolności do szybkiej migracji. W przebiegu choroby bardzo często dochodzi do zajęcia regionalnych węzłów chłonnych. Rozsiew drogą limfatyczną i krwionośną sprawia, że w momencie rozpoznania część pacjentek posiada już mikroprzerzuty lub jawne przerzuty odległe, które najczęściej lokalizują się w płucach, kościach, wątrobie oraz ośrodkowym układzie nerwowym.

Rak zapalny piersi – pierwsze objawy. Na co należy zwrócić uwagę?

Zasadniczą cechą odróżniającą zapalnego raka piersi od innych postaci nowotworów jest sposób jego manifestacji klinicznej. Nowotwór ten najczęściej nie tworzy wyraźnie odgraniczonego guza, lecz szerzy się w sposób rozlany w obrębie tkanek piersi. Obraz kliniczny może przypominać proces zapalny gruczołu piersiowego, co zwykle związane jest z trudnościami diagnostycznymi oraz opóźnieniem w rozpoznaniu choroby. Należy podkreślić, że zapalenie gruczołu piersiowego (mastitis) występuje przede wszystkim u kobiet w okresie laktacji lub bezpośrednio po jej zakończeniu, a jego etiopatogeneza zazwyczaj wiąże się z zastojem pokarmu. W związku z powyższym, w przypadkach wystąpienia objawów zapalnych w innych okolicznościach klinicznych, w pierwszej kolejności należy wykluczyć możliwość rozwijającego się zapalnego raka piersi, a dopiero następnie rozważyć inne potencjalne przyczyny.

Objawy zapalnego raka piersi charakteryzują się gwałtownym początkiem oraz szybką progresją w krótkim czasie. Typowe jest dynamiczne pogarszanie się stanu klinicznego pacjentki w ciągu kilku tygodni lub miesięcy od wystąpienia pierwszych dolegliwości.

Szczególną uwagę należy zwrócić na następujące objawy:

• szybko narastające, rozlane zaczerwienienie skóry piersi (rumień);
• gwałtowny jednostronny obrzęk piersi;
• wzrost temperatury skóry;
• tkliwość lub ból w piersi;
• zmiany skórne typu „skórka pomarańczy”;
• wyraźna asymetria i szybka zmiana wielkości piersi;
• zmiany w obrębie brodawki sutkowej (spłaszczenie, wciągnięcie, deformacja)
• często brak klasycznego, dobrze odgraniczonego guza w badaniu palpacyjnym;
• powiększenie regionalnych węzłów chłonnych (pachowych i/lub podobojczykowych);
• dolegliwości ogólnoustrojowe np. gorączka.

Należy podkreślić, że utrzymywanie się opisanych powyżej objawów pomimo wdrożonej antybiotykoterapii powinno stanowić wskazanie do pilnej diagnostyki onkologicznej.

Rak zapalny piersi – czynniki ryzyka

Etiopatogeneza raka zapalnego piersi jest złożona i wieloczynnikowa, a ze względu na rzadkie występowanie choroby liczba badań epidemiologicznych jest mocno ograniczona w porównaniu z innymi podtypami raka piersi. Dotychczasowe analizy oraz badania molekularne wskazują jednak, że rozwój tego nowotworu związany jest zarówno z predyspozycją genetyczną, jak i oddziaływaniem czynników środowiskowych, hormonalnych oraz metabolicznych.

Zidentyfikowano szereg czynników mogących zwiększyć prawdopodobieństwo rozwoju raka zapalnego piersi:

• płeć żeńska – rak zapalny piersi występuje niemal wyłącznie u kobiet ze względu na obecność rozwiniętej tkanki gruczołowej piersi oraz wpływu hormonów płciowych, szczególnie estrogenów. U mężczyzn choroba występuje bardzo rzadko;

• pochodzenie etniczne – badania epidemiologiczne wskazują na większą częstość występowania raka zapalnego piersi u kobiet czarnoskórych niż u kobiet innych ras. W tej grupie etnicznej choroba częściej ma agresywny przebieg i jest rozpoznawana w bardziej zaawansowanym stadium;

• wiek – rak zapalny piersi rozpoznawany jest zazwyczaj u kobiet w młodym wieku Sugeruje to odmienny przebieg biologiczny i większą agresywność nowotworu;

• otyłość/wysokie BMI – otyłość jest jednym z najlepiej udokumentowanych czynników ryzyka raka zapalnego piersi. Nadmiar tkanki tłuszczowej zwiększa produkcję estrogenów oraz nasila przewlekły stan zapalny, co może sprzyjać rozwojowi i progresji nowotworu;

• czynniki hormonalne – wczesna miesiączka, późna menopauza oraz długotrwała hormonalna terapia zastępcza mogą zwiększać ryzyko nowotworów piersi poprzez wydłużenie czasu działania estrogenów na tkankę gruczołu piersiowego. Dla raka zapalnego piersi zależność ta jest słabiej udokumentowana niż dla innych typów raka piersi, jednak pozostaje bardzo prawdopodobna;

• obciążenie rodzinne i mutacje genetyczne – występowanie raka piersi u bliskich krewnych zwiększa ryzyko zachorowania. Trwają badania nad wpływem mutacji genów BRCA1 i BRCA2 na rozwój IBC;

• przebyte choroby piersi lub wcześniejszy rak piersi – kobiety, u których wcześniej rozpoznano raka piersi lub atypowe zmiany proliferacyjne, mają zwiększone ryzyko rozwoju kolejnego nowotworu piersi. Wynika to z istniejącej podatności tkanki gruczołowej na transformację nowotworową;

• niską aktywność fizyczną – brak regularnej aktywności fizycznej zwiększa pośrednio ryzyko rozwoju raka zapalnego piersi poprzez wpływ na rozwój otyłości, zaburzeń metabolicznych i przewlekłego stanu zapalnego. Aktywność fizyczna posiada działanie ochronnie poprzez regulację gospodarki hormonalnej i poprawę funkcji układu odpornościowego.

Chociaż obecność czynników ryzyka zwiększa prawdopodobieństwo zachorowania na ten typ nowotworu, zapalny rak piersi może rozwinąć się u kobiet bez wyraźnych obciążeń rodzinnych oraz hormonalnych.

Diagnostyka raka zapalnego piersi – badania 

Diagnostyka zapalnego raka piersi wymaga szybkiego i skoordynowanego postępowania. Kluczowe znaczenie ma połączenie oceny klinicznej, badań obrazowych oraz weryfikacji histopatologicznej. Wczesne rozpoznanie choroby ma istotny wpływ na rokowanie pacjentek, ponieważ zapalny rak piersi charakteryzuje się agresywnym przebiegiem oraz dużą skłonnością do szybkiego szerzenia się miejscowego i tworzenia przerzutów odległych. W tabeli poniżej przedstawiono najważniejsze metody diagnostyczne stosowane w rozpoznawaniu zapalnego raka piersi oraz ich znaczenie kliniczne.

W badaniach laboratoryjnych często obserwuje się nieswoiste wykładniki stanu zapalnego, takie jak podwyższone stężenie białka C-reaktywnego (CRP) oraz leukocytozę. Jednak w odróżnieniu od zakaźnego zapalenia gruczołu piersiowego, odczyn zapalny nie ustępuje po antybiotykoterapii, a jego obraz może być wynikiem naciekania naczyń chłonnych przez komórki nowotworowe.

Rak zapalny piersi – leczenie 

Leczenie zapalnego raka piersi ma charakter kompleksowy i wymaga zastosowania terapii skojarzonej oraz opieki wielodyscyplinarnego zespołu specjalistów. Standard postępowania obejmuje jednocześnie leczenie systemowe, chirurgiczne oraz radioterapię. Terapia dobierana jest indywidualnie, w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu oraz jego profilu biologicznego.

Najczęściej stosowany schemat terapeutyczny obejmuje następujące etapy:

1. chemioterapia neoadiuwantowa – pierwszy etap leczenia wdrażany jeszcze przed zabiegiem operacyjnym. Jego celem jest ograniczenie proliferacji lub zniszczenie komórek zmienionych nowotworowo. Rodzaj wdrożonej chemioterapii zależny jest od typu biologicznego raka;

2. leczenie chirurgiczne – po zakończeniu chemioterapii wykonywana jest najczęściej radykalna mastektomia z usunięciem całej piersi oraz regionalnych węzłów chłonnych. Leczenie oszczędzające pierś zwykle nie jest możliwe z uwagi na rozlany charakter nacieku nowotworowego oraz zajęcie skóry, a w konsekwencji wysoki prawdopodobieństwo wznowy choroby;

3. radioterapia – napromieniowanie stanowi istotny element leczenia miejscowego po zabiegu operacyjnym;

4. terapia hormonalna – niestety najczęściej zapalny rak piersi wykazuje brak ekspresji receptorów hormonalnych, przez co ta metoda, zwykle nie przynosi oczekiwanych efektów terapeutycznych.

5. leczenie wspomagające i opieka wielodyscyplinarna – istotnym elementem terapii jest leczenie objawowe oraz rehabilitacja po leczeniu onkologicznym. Obejmuje ono m.in.: kontrolę bólu, wsparcie psychologiczne oraz poprawę jakości życia pacjentki.

Znaczenie wczesnego wykrycia raka zapalnego piersi 

W przypadku zapalnego raka piersi czas od wystąpienia pierwszych objawów do rozpoczęcia leczenia ma fundamentalne znacznie prognostyczne. Dynamiczny przebieg choroby sprawia, że nawet kilkutygodniowe opóźnienie diagnostyczne może prowadzić do znacznego zaawansowania procesu nowotworowego. Wczesne rozpoznanie umożliwia szybsze wdrożenie leczenia systemowego, ograniczenie ryzyka rozsiewu oraz zwiększenie prawdopodobieństwa uzyskania odpowiedzi na terapię. Szczególne znaczenie ma tutaj świadomość kliniczna zarówno pacjentek, jak i lekarzy pierwszego kontaktu, ponieważ obraz choroby może przypominać schorzenia zapalne. Regularna profilaktyka, samokontrola piersi oraz szybka rekcja na nietypowe objawy pozostają podstawowymi elementami skutecznej strategii przeciwnowotworowej. Wczesna identyfikacja objawów, szybka diagnostyka oraz leczenie prowadzone w wyspecjalizowanych ośrodkach onkologicznych mogą jednak istotnie poprawić rokowanie i zwiększyć szanse pacjentek na dłuższe przeżycie.

Rak zapalny piersi – rokowania 

Rokowanie w zapalnym raku piersi jest zazwyczaj mniej korzystne niż w przypadku innych postaci raka piersi. Choroba często rozpoznawana jest w zaawansowanym stadium (najczęściej III lub IV), nierzadko już w obecności przerzutów, co znacząco ogranicza skuteczność leczenia i pogarsza przeżywalność pacjentek.

Do najważniejszych czynników wpływających na niekorzystne rokowanie należą:

• szybka progresja nowotworu;
• częste występowanie przerzutów w chwili rozpoznania;
• rozlany charakter zmian utrudniający wczesną diagnostykę; 
• niska ekspresja receptorów hormonalnych, ograniczająca możliwości hormonoterapii; 
• wysoka aktywność proliferacyjna komórek nowotworowych; 
• zwiększona skłonność do naciekania naczyń limfatycznych skóry.

Mgr Karolina Hejnar