Stan zapalny pochwy – przyczyny, objawy, badania

Zapalenie pochwy jest jednym z najczęstszych powodów wizyt kobiet w gabinecie ginekologicznym. Jest to proces patologiczny obejmujący błonę śluzową pochwy. To istotny problem kliniczny nie tylko ze względu na uciążliwe dolegliwości, ale również potencjalne powikłania położnicze i ginekologiczne. Kluczowe w tym przypadku jest zrozumienie, że stan ten nie jest jednolitą jednostką chorobową, lecz zespołem objawów o zróżnicowanej etiologii, który wymaga precyzyjnej diagnostyki różnicowej. 

Etiologia zapalenia pochwy

Etiologia zapalenia pochwy jest wieloczynnikowa. Jej zrozumienie wymaga uwzględnienia zarówno bezpośrednich czynników infekcyjnych, jak i stanów predysponujących, które zaburzają homeostazę mikrobiologiczną i immunologiczną tego narządu. W przeważającej większości przypadków (70-90%) mamy do czynienia z podłożem infekcyjnym, wśród którego dominuje bakteryjne zapalenie pochwy. Do rozwoju tego stanu przyczyniają się czynniki sprzyjające alkalizacji środowiska pochwy i powodujące zniszczenie flory ochronnej.

Drugim co do częstości typem infekcyjnym (20-25%) jest drożdżyca pochwy (kandydoza), wywoływana w zdecydowanej większości przez Candida albicans. Obecnie częściej obserwuje się wzrost znaczenia gatunków Candida non-albicans, które mogą wykazywać oporność na standardowe leczenie. Rozwojowi kandydozy sprzyjają:

• stany obniżonej odporności, 
• antybiotykoterapia (która eliminuje konkurencyjną florę bakteryjną), 
• hiperestrogenizm (ciąża, doustna antykoncepcja), 
• niekontrolowana cukrzyca, 
• czynniki mechaniczne, takie jak noszenie nieprzewiewnej, syntetycznej bielizny sprzyjającej wilgotnemu i ciepłemu mikrośrodowisku. 

Obraz kliniczny jest dość charakterystyczny i obejmuje intensywny świąd, pieczenie sromu i pochwy, bolesność podczas oddawania moczu oraz stosunku płciowego. Wydzielina jest zazwyczaj gęsta, biała, grudkowata, często opisywana jako „serowata” lub przypominająca „twarożek” i nie ma nieprzyjemnego zapachu.

Trzecią istotną przyczyną infekcyjną jest rzęsistkowica (15-20%), wywoływana przez pierwotniaka Trichomonas vaginalis, która przenoszona jest drogą płciową. Zakażenie rzęsistkiem prowadzi do stanu zapalnego błony śluzowej, czego objawem są obfite, pieniste, żółto-zielone lub szaro-zielone upławy o nieprzyjemnym, często ostrym zapachu. Pacjentki mogą odczuwać silny świąd, pieczenie i ból, a także częstomocz i dyskomfort przy oddawaniu moczu. Badanie ginekologiczne może ujawnić charakterystyczne punktowe krwawienia na tarczy szyjki macicy, tzw. objaw truskawkowego szyjki, choć nie jest on regułą.

Nie można jednak zapominać o nieinfekcyjnych przyczynach zapalenia pochwy, które choć rzadsze (5-10%), stanowią istotne wyzwanie diagnostyczne. Należy do nich przede wszystkim zanikowe zapalenie pochwy (obecnie określane jako zespół moczowo-płciowy menopauzy), wynikające z niedoboru estrogenów w okresie okołomenopauzalnym. Prowadzi on do ścieńczenia nabłonka, zmniejszenia nawilżenia pochwy i wzrostu pH, czyniąc śluzówkę podatną na uszkodzenia i stany zapalne. Ponadto, przyczyną vaginitis mogą być reakcje alergiczne lub kontaktowe na składniki środków higieny intymnej, detergentów, lateks, środki plemnikobójcze, a także urazy mechaniczne (np. związane z intensywną aktywnością seksualną) czy chemiczne. 

Vaginosis a vaginitis

Dla prawidłowego zdiagnozowania patologii dolnego odcinka dróg rodnych kobiety, należy rozróżnić dwa podstawowe pojęcia: vaginosis i vaginitis. Choć w potocznym języku medycznym oba pojęcia bywają używane zamiennie jako „zapalenie pochwy”, w rzeczywistości opisują one dwa odrębne stany chorobowe, różniące się etiologią, obrazem mikroskopowym oraz obecnością odczynu zapalnego. Ma to fundamentalne znaczenie dla wybrania prawidłowej strategii terapeutycznej.

Vaginosis (bakteryjne zapalenie pochwy) to zespół kliniczny charakteryzujący się zaburzeniem równowagi ekosystemu pochwy (dysbiozą), który nie jest stanem zapalnym w ścisłym histopatologicznym tego słowa znaczeniu. Termin ten został wprowadzony właśnie po to, aby podkreślić brak typowych cech zapalenia. W vaginosis dochodzi do ilościowych i jakościowych zmian w mikrobiocenozie – gwałtownego spadku liczby pałeczek kwasu mlekowego (Lactobacillus spp.) przy jednoczesnym, wielokrotnym wzroście stężenia bakterii beztlenowych i fakultatywnie beztlenowych, takich jak Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Prevotella spp., Mobiluncus spp. czy Megasphaera spp. Pomimo tej gwałtownej proliferacji bakterii, błona śluzowa pochwy nie wykazuje typowych cech stanu zapalnego – nie jest zaczerwieniona, obrzęknięta, a naciek z komórek zapalnych w wydzielinie jest zwykle skąpy lub nieobecny.

Vaginitis (zapalenie pochwy) to proces patologiczny, w którym rzeczywiście dochodzi do odczynu zapalnego błony śluzowej. Oznacza to, że w odpowiedzi na czynnik uszkadzający, uruchamiane są mechanizmy obronne organizmu, prowadzące do wzmożonego napływu krwinek białych do tkanek i światła pochwy. Vaginitis charakteryzuje się więc obecnością nacieku zapalnego, co znajduje odzwierciedlenie w badaniu mikroskopowym. Obserwowana jest wówczas duża liczba leukocytów. W obrazie klinicznym dominuje zaczerwienienie, obrzęk, bolesność i pieczenie. Do najczęstszych postaci vaginitis należą drożdżyca pochwy (kandydoza) wywołana przez grzyby z rodzaju Candida oraz rzęsistkowica wywołana przez pierwotniaka Trichomonas vaginalis.

Cecha	Vaginosis (bakteryjne zapalenie pochwy)	Vaginitis (zapalenie pochwy)
Istota procesu	Dysbioza (zaburzenie równowagi flory bakteryjnej)	Stan zapalny błony śluzowej
Odczyn zapalny	Brak / minimalny	Obecny (naciek leukocytarny)
Leukocyty w wydzielinie	Nieliczne	Liczne
Główni sprawcy	Bakterie beztlenowe (wielogatunkowy wzrost)	Grzyby (Candida), pierwotniak (T. vaginalis), alergeny
pH wydzieliny	Zawsze > 4,5	Kandydoza: 3,8-4,5; Rzęsistkowica: > 5,0
Charakter wydzieliny	Jednorodna, szarobiała, „rybi zapach”	Gęsta, biała, grudkowata (kandydoza) lub pienista, zielonkawa (rzęsistkowica)
Dominujące objawy	Nieprzyjemny zapach, upławy	Świąd, pieczenie, ból, zaczerwienienie

Stan zapalny pochwy – badania

Podstawowym i niezbędnym elementem diagnostyki jest badanie ginekologiczne z pobraniem wydzieliny z pochwy, do którego pacjentka powinna się odpowiednio przygotować. Na 48 godzin przed badaniem zaleca się powstrzymanie od współżycia seksualnego oraz niestosowanie żadnych leków dopochwowych, irygacji ani środków plemnikobójczych. Badanie nie powinno być wykonywane w trakcie krwawienia miesięcznego, a w przypadku trwającej antybiotykoterapii należy zachować co najmniej 5-7 dni przerwy od zakończenia leczenia. Właściwe przygotowanie jest warunkiem wiarygodności wyników, ponieważ obecność środków chemicznych, krwi czy nasienia może zaburzyć obraz mikroskopowy i fałszować wyniki testów.

Pierwszym etapem diagnostyki, wykonywanym najczęściej bezpośrednio w gabinecie lekarskim jest pomiar pH wydzieliny pochwowej. Prawidłowe pH pochwy u kobiet w wieku rozrodczym wynosi 3,8-4,5 i jest utrzymywane przez pałeczki kwasu mlekowego. Podwyższone pH (>4,5) jest charakterystyczne dla bakteryjnego zapalenia pochwy (BV) oraz rzęsistkowicy, podczas gdy w kandydozie pH pozostaje najczęściej w normie.

Kolejnym, podstawowym badaniem laboratoryjnym jest mikroskopowa ocena preparatu bezpośredniego. Badanie to pozwala na ocenę flory bakteryjnej, wykrycie obecności leukocytów (wskaźnik stanu zapalnego), identyfikację charakterystycznych komórek jeżowych (ang. clue cells), a także elementów grzybów. Należy jednak zaznaczyć, że w przypadku rzęsistkowicy, czułość mikroskopii jest ograniczona i wynosi zaledwie 45-60%. Oznacza to, że ujemny wynik preparatu nie wyklucza zakażenia.
Badanie pozwalające na ocenę stanu flory fizjologicznej dróg rodnych to ocena stopnia czystości pochwy.

Jeżeli chodzi o badania mikrobiologiczne wymazów z pochwy pozostają one ważnym narzędziem diagnostycznym, szczególnie w przypadkach nawracających, przewlekłych lub gdy leczenie empiryczne zawodzi. Umożliwiają nie tylko identyfikację gatunkową patogenu, ale również wykonanie antybiogramu, czyli określenie wrażliwości drobnoustroju na poszczególne leki przeciwbakteryjne lub przeciwgrzybicze. Jest to szczególnie istotne w przypadku zakażeń wywołanych przez Candida non-albicans, które mogą wykazywać oporność na standardowe leki azolowe.

Dostępne badania to np.:

• wymaz z pochwy (bad. bakteriologiczne)
• wymaz z pochwy (badanie mykologiczne)
• wymaz z pochwy beztlenowy

Przełomem w diagnostyce zapalenia pochwy są techniki biologii molekularnej. Testy molekularne, takie jak PCR (łańcuchowa reakcja polimerazy) w czasie rzeczywistym czy techniki amplifikacji kwasów nukleinowych (NAAT), cechują się najwyższą czułością i swoistością. Testy te umożliwiają jednoczesne, ilościowe oznaczenie kilku patogenów oraz ocenę proporcji pomiędzy bakteriami związanymi z BV (np. Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, BVAB2, Megasphaera typu 1) a pałeczkami kwasu mlekowego, co pozwala na precyzyjną diagnozę nawet w przypadku zakażeń mieszanych.

Stan zapalny na różnych etapach życia kobiety

Zapalenie pochwy (vaginitis) jest stanem, którego obraz kliniczny, etiologia i zasady postępowania różnią się zasadniczo w zależności od wieku pacjentki oraz stanu fizjologicznego w którym się znajduje, np. w okresie ciąży. Odmienności te wynikają przede wszystkim z różnic w gospodarce hormonalnej, które kształtują biocenozę i budowę nabłonka pochwy, a także z zachowań i czynników ryzyka charakterystycznych dla danej grupy. 

Zapalenie pochwy u dorosłej kobiety

U kobiet w wieku rozrodczym, pod wpływem estrogenów, nabłonek pochwy jest gruby i bogaty w glikogen, co stwarza optymalne warunki dla rozwoju pałeczek kwasu mlekowego. Bakterie te utrzymują kwaśne pH (3,8-4,5), stanowiące główną barierę ochronną. Zapalenie pochwy w tej grupie wiekowej jest zazwyczaj ściśle związane z aktywnością seksualną i zaburzeniem tej równowagi.

W przypadku kobiet po okresie menopauzy, obserwowany jest silny spadek estrogenów. Objawy ze strony pochwy i sromu są najwcześniejsze i najbardziej charakterystyczne. Dominującą dolegliwością jest suchość pochwy. W jej wyniku pojawia się dyskomfort, pieczenie, świąd oraz uczucie „piasku” lub podrażnienia w obrębie sromu i przedsionka pochwy. Na skutek zaniku pałeczek kwasu mlekowego i spadku stężenia kwasu mlekowego, pH ulega podwyższeniu i wynosi zazwyczaj > 5,0-6,0.

Zapalenie sromu i pochwy u dziewczynki przed okresem dojrzewania

Okres prepubertalny charakteryzuje się fizjologicznym niedoborem estrogenów. W efekcie nabłonek pochwy jest cienki, ubogi w glikogen, a pH pochwy jest obojętne lub zasadowe (6,0-7,5). Bakterie kwasu mlekowego nie stanowią dominującej flory, co czyni śluzówkę podatną na kolonizację przez drobnoustroje chorobotwórcze. Ze względu na bliskość anatomiczną sromu i pochwy, stan zapalny prawie zawsze obejmuje oba te obszary, stąd prawidłowa nazwa to zapalenie sromu i pochwy (vulvovaginitis).

Zdecydowana większość przypadków ma charakter nieswoisty, co oznacza, że nie udaje się wyizolować jednego, dominującego patogenu. Przyczyną są zazwyczaj błędy higieniczne (np. wycieranie się od odbytu do przodu), drażnienie przez środki chemiczne (mydła, detergenty, płyny do kąpieli), owsica, ciało obce lub długotrwałe noszenie wilgotnej, nieprzewiewnej bielizny.

Infekcje swoiste są rzadsze i wywołane najczęściej przez bakterie jelitowe lub oddechowe, np. paciorkowce grupy A, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, a także przez patogeny przenoszone drogą płciową (np. Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis).

Infekcje grzybicze u zdrowych dziewczynek w tym wieku występują niezwykle rzadko, gdyż sucha śluzówka i brak estrogenów nie sprzyjają rozwojowi drożdżaków.

Zapalenie pochwy u kobiety ciężarnej

Ciąża to stan fizjologicznej immunosupresji i wysokiego poziomu estrogenów, który ma ogromny wpływ na mikrobiom pochwy. Zmiany te mają na celu ochronę przed wstępującą infekcją, ale jednocześnie stwarzają ryzyko specyficznych powikłań.

Kobiety ciężarne są bardziej narażone na rozwój kandydozy pochwy ze względu na wysoki poziom estrogenów, które zwiększają zawartość glikogenu w nabłonku, stanowiąc pożywkę dla grzybów. Jednak największe ryzyko niesie bakteryjne zapalenie pochwy (BV). O ile samo BV w ciąży może przebiegać bezobjawowo, o tyle jego obecność jest niezależnym czynnikiem ryzyka poważnych powikłań położniczych.

Objawy kliniczne BV i kandydozy u ciężarnych są podobne jak u kobiet niebędących w ciąży. Jednak postępowanie w tym przypadku różni się od standardowego przede wszystkim ze względu na bezpieczeństwo płodu. Diagnostyka BV jest zalecana, a leczenie wdraża się nawet u bezobjawowych ciężarnych, aby zredukować ryzyko porodu przedwczesnego i przedwczesnego pęknięcia błon płodowych. Wybór leku musi być ostrożny – preferowane są leki miejscowe (dopochwowe), a schematy doustne stosuje się w uzasadnionych przypadkach, z uwzględnieniem bezpieczeństwa dla płodu (np. unikanie doustnego metronidazolu w I trymestrze). 

Porównanie stanu zapalnego pochwy w zależności od grupy pacjentek

Cecha	Dorosła kobieta (wiek rozrodczy)	Dziewczynka przed okresem dojrzewania	Kobieta ciężarna
Tło hormonalne	Wysoki poziom estrogenów, gruby nabłonek bogaty w glikogen, kwaśne pH (3,8-4,5), dominacja Lactobacillus.	Fizjologiczny niedobór estrogenów, cienki nabłonek, obojętne/zasadowe pH (6,0-7,5), brak flory kwasotwórczej.	Wysoki poziom estrogenów i progesteronu, nasilone zmiany fizjologiczne sprzyjające kandydozie.
Główne przyczyny	Infekcyjne: BV, kandydoza, rzęsistkowica (związane z aktywnością seksualną). Nieinfekcyjne: zanikowe (po menopauzie).	W większości nieswoiste (błędy higieny, drażnienie, owsiki). Rzadziej swoiste bakteryjne (flora jelitowa/oddechowa).	Infekcyjne: kandydoza (częściej), BV (szczególnie groźne).
Czynniki ryzyka	Aktywność seksualna, antybiotyki, irygacje, palenie, wkładka wewnątrzmaciczna.	Niska higiena, inwazja owsików, ciało obce, drażniące środki myjące, antybiotyki.	Stan fizjologicznej immunosupresji, zmiany hormonalne.
Dominujące objawy	Zależne od etiologii: upławy (jednorodne, serowate, pieniste), świąd, pieczenie, nieprzyjemny zapach.	Zaczerwienienie sromu, świąd, pieczenie, dyzuria, nieprawidłowa wydzielina (często żółta/zielona).	Podobne jak u dorosłych kobiet.

Leczenie zapalenia pochwy

Wobec różnorodności przyczyn, leczenie zapalenia pochwy powinno być zawsze celowane. 

Opiera się ono na precyzyjnie dobranej terapii przyczynowej, uzależnionej od zidentyfikowanego czynnika etiologicznego. W przypadku bakteryjnego zapalenia pochwy (BV), które stanowi najczęstszą przyczynę dolegliwości u kobiet w wieku rozrodczym, podstawą leczenia są antybiotyki z grupy nitroimidazoli oraz klindamycyna. Skuteczność antybiotykoterapii w BV sięga 80-90% w ciągu pierwszego miesiąca. Niestety nawroty występują u nawet 50-80% pacjentek w ciągu roku. W przypadkach ≥3 epizodów rocznie, stosuje się terapię podtrzymującą, na przykład metronidazol w żelu 0,75% dopochwowo przez 4-6 miesięcy. Podczas leczenia metronidazolem bezwzględnie należy unikać spożywania alkoholu ze względu na ryzyko wystąpienia reakcji disulfiramowej, objawiającej się nudnościami, wymiotami i bólami głowy.

Leczenie grzybiczego zapalenia pochwy (kandydozy) opiera się na lekach przeciwgrzybiczych z grupy azoli, które można stosować miejscowo lub ogólnie. W niepowikłanej kandydozie wywołanej przez Candida albicans standardem pozostaje jednorazowa dawka doustna flukonazolu lub krótkie cykle leków miejscowych. W przypadku ciężkiej kandydozy z rozległym rumieniem, obrzękiem i pęknięciami zaleca się wydłużenie leczenia miejscowego. Nawracająca kandydoza pochwy, czyli ≥4 epizodów rocznie wymaga leczenia supresyjnego, najczęściej flukonazolem podawanym raz w tygodniu przez 6 miesięcy. Natomiast w zakażeniach wywołanych przez Candida non-albicans stosuje się dłuższą terapię (7-14 dni) azolami innymi niż flukonazol lub kwas borowy.

Rzęsistkowica jako choroba przenoszona drogą płciową, wymaga leczenia ogólnoustrojowego z jednoczesną terapią partnerów seksualnych, aby zapobiec reinfekcji. Leczeniem z wyboru jest metronidazol doustnie. Kremy dopochwowe zawierające nitroimidazole nie są zalecane ze względu na niską skuteczność, sięgającą zaledwie 50%. Wskaźnik wyleczenia parazytologicznego przy zastosowaniu doustnych nitroimidazoli wynosi 90%, a leczenie jest wskazane nawet w przypadkach bezobjawowych ze względu na ryzyko przenoszenia zakażenia i powikłań.

W leczeniu atroficznego zapalenia pochwy (zespołu moczowo-płciowego menopauzy) złotym standardem jest miejscowa terapia estrogenowa w postaci kremów, tabletek lub pierścieni dopochwowych. Skutecznie przywraca prawidłowe pH, grubość i elastyczność nabłonka, jednocześnie redukując suchość i dyspareunię. Miejscowe estrogeny są preferowane również ze względu na minimalne wchłanianie ogólnoustrojowe i mniejsze ryzyko działań niepożądanych w porównaniu z terapią ogólną. 

Niezależnie od rodzaju zapalenia pochwy, kluczowe znaczenie dla powodzenia terapii ma ukończenie pełnego kursu leczenia, nawet jeśli objawy ustąpią wcześniej oraz stosowanie się do zaleceń dotyczących higieny i ewentualnych ograniczeń, takich jak powstrzymanie się od aktywności seksualnej do czasu zakończenia leczenia.

Domowe sposoby radzenia sobie z dolegliwościami

Domowe sposoby łagodzenia dolegliwości związanych z zapaleniem pochwy są często stosowane przez pacjentki, jednak ich skuteczność i bezpieczeństwo budzą poważne wątpliwości z perspektywy medycznej. Należy jednoznacznie stwierdzić, że domowe metody nie stanowią skutecznego leczenia przyczynowego i nie powinny zastępować profesjonalnej diagnostyki i terapii farmakologicznej. Co więcej, niektóre z nich mogą być szkodliwe, prowadząc do zaostrzenia objawów, zaburzenia i tak już niestabilnej flory bakteryjnej, a także maskowania prawdziwej przyczyny dolegliwości, co opóźnia wdrożenie odpowiedniego leczenia.

Wśród najczęściej stosowanych domowych sposobów wymienia się nasiadówki z dodatkiem ziół, takich jak rumianek, kora dębu czy szałwia, które mają działanie łagodzące i przeciwzapalne. Stosowanie takich nasiadówek może przynieść chwilową ulgę w przypadku łagodnego podrażnienia czy świądu, jednak nie eliminują one patogenów odpowiedzialnych za infekcję, a w przypadku rumianku istnieje ryzyko reakcji alergicznej u osób uczulonych na pyłki roślin. Podobnie, kąpiele w wodzie z dodatkiem octu lub sody oczyszczonej, mające rzekomo przywracać prawidłowe pH, nie mają udowodnionej skuteczności w leczeniu infekcji, a nieprawidłowo dobrane stężenie może prowadzić do podrażnień i wysuszenia śluzówki.

Szczególnie niebezpieczne i zdecydowanie odradzane są irygacje pochwy, polegające na przepłukiwaniu pochwy strumieniem wody lub roztworów ziołowych. Irygacje są jednym z głównych czynników ryzyka rozwoju bakteryjnego zapalenia pochwy, ponieważ wypłukują fizjologiczną florę bakteryjną, zaburzają naturalne pH i ułatwiają wnikanie patogenów w głąb dróg rodnych. Regularne irygacje zwiększają również ryzyko wstępujących zakażeń narządu rodnego i powikłań ciąży. Stosowanie tamponów nasączonych jogurtem naturalnym lub olejkami eterycznymi (np. z drzewa herbacianego) również nie jest zalecane. Choć jogurt zawiera bakterie kwasu mlekowego, to nie są to szczepy Lactobacillus typowe dla zdrowej flory pochwy, a dodatkowo cukry i inne składniki jogurtu mogą stanowić pożywkę dla drożdżaków. 

Jedyne uzasadnione działania, jakie pacjentka może podjąć samodzielnie w przypadku wystąpienia objawów sugerujących zapalenie pochwy, mają charakter łagodzący i wspomagający. Zawsze powinny być traktowane jako tymczasowe, do czasu konsultacji lekarskiej. Zaleca się przede wszystkim:

• dbałość o delikatną higienę z użyciem łagodnych, bezzapachowych środków myjących o fizjologicznym pH, 
• noszenie przewiewnej, bawełnianej bielizny, 
• unikanie noszenia wkładek higienicznych, które ograniczają dostęp powietrza i sprzyjają namnażaniu bakterii, 
• czasowe powstrzymanie się od współżycia seksualnego,
• stosowanie diety ubogiej w cukry proste.

Mgr Kinga Dworak