Rak dwunastnicy – objawy, przyczyny, leczenie

Dwunastnica niezwykle rzadko jest miejscem rozwoju nowotworów złośliwych, jednak
w przypadku ich wystąpienia w tej lokalizacji, konsekwencje kliniczne dla pacjentów bywają szczególnie poważne. Rak dwunastnicy należy do nowotworów o niskiej zapadalności, a jego skąpe i niespecyficzne objawy skutecznie utrudniają wczesne rozpoznanie. Przez długi czas choroba może przebiegać bezobjawowo lub manifestować się dyskretnymi dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego, które łatwo przypisać innym, znacznie częstszym schorzeniom. W większości przypadków rozpoznanie raka dwunastnicy stawiane jest w stadium zaawansowanym, kiedy możliwości terapeutyczne są ograniczone a rokowania ulegają istotnemu pogorszeniu.

Rak dwunastnicy – charakterystyka

Nowotwory jelita cienkiego należą do najrzadziej rozpoznawanych nowotworów złośliwych przewodu pokarmowego a rak dwunastnicy stanowi mniej niż 0,3% wszystkich przypadków. Szacuje się, że wskaźnik zapadalności oscyluje około 3-4 zachorowań na milion osób w ciągu roku. Rak dwunastnicy cechuje się niekorzystnym profilem diagnostycznym. Wynika to przede wszystkim z długotrwałego, skąpoobjawowego przebiegu oraz braku wczesnych i swoistych symptomów klinicznych choroby. Dodatkowym utrudnieniem pozostaje możliwość wtórnego zajęcia dwunastnicy przez nowotwory narządów sąsiadujących, zwłaszcza trzustki, dróg żółciowych oraz jelita grubego, które znacząco utrudniają proces diagnostyki różnicowej.

Pod względem histologicznym w dwunastnicy najczęściej stwierdza się następujące typy nowotworów:

• Gruczolakorak – najczęstszy typ (około 40% przypadków). Zwykle rozwija się na podłożu zmian przedrakowych, takich jak gruczolaki kosmówkowe lub dysplazja nabłonka. Lokalizuje się w dwunastnicy oraz jelicie czczym i w części przypadków może mieć charakter wieloogniskowy;

• Nowotwory podścieliska przewodu pokarmowego (ang. GastroIntestinal Stromal Tumors, GIST) – wywodzą się z komórek Cajala i należą do nowotworów mezenchymalnych. Jelito cienkie stanowi drugą co do częstości lokalizację ich występowania zaraz po żołądku. Przebieg kliniczny zależy od wielkości guza i jego aktywności mitotycznej. Nowotwory GIST wykrywane są zwykle u osób po 60 r.ż., lecz niekiedy mogą zostać zdiagnozowane u osób w młodszym wieku;

• Gastrinoma – sporadycznie występujący guz neuroendokrynny, zdolny do wydzielania gastryny. Jego aktywność hormonalna prowadzi do rozwoju zespołu Zollingera-Ellisona, który charakteryzuje się nadmiernym wydzielaniem kwasu solnego i nawracającymi owrzodzeniami. Najczęściej lokalizuje się w opuszce i części zstępującej dwunastnicy;

• Inne nowotwory neuroendokrynne dwunastnicy (ang. neuroendocrine neoplasms, NEN) – klasyfikacja ta obejmuje zróżnicowaną grupę guzów wywodzących się z rozproszonego układu neuroendokrynnego. Zmiany nowotworowe mogą mieć charakter czynny lub nieczynny hormonalnie. Ich obraz kliniczny zależy od rodzaju wydzielanych substancji biologicznie aktywnych. W piśmiennictwie opisywane są przypadki nowotworów neuroendokrynnych, którym mogą towarzyszyć różnorodne zespoły kliniczne takie jak: zespół Cushinga, akromegalia, objawy charakterystyczne dla insulinomy czy czerwienica prawdziwa.

Nie każda zmiana zlokalizowana w obrębie dwunastnicy musi mieć charakter złośliwy. Istotny odsetek łagodnych nowotworów jelita cienkiego stanowią gruczolaki, określane również mianem polipów gruczolakowatych, które reprezentują około 25% wszystkich niezłośliwych zmian. Najczęściej występują one w dwunastnicy, lokalizując się w okolicy brodawki Vatera a podstawową metodą ich leczenia pozostaje resekcja endoskopowa. W dwunastnicy obserwuje się także nowotwory neuroendokrynne o charakterze nieczynnym hormonalnie, które nie są związane z występowaniem objawów wynikających z nadmiernego wydzielania hormonów. Stanowią one zdecydowaną większość guzów tej lokalizacji (70-98%). Do grupy tej zalicza się między innymi przyzwojaki gangliocytowe, które najczęściej zlokalizowane są w okolicy okołoopuszkowej. Pomimo, że mogą one osiągać znaczne rozmiary i wykazywać naciekanie warstwy mięśniowej jelita, w większości przypadków charakteryzują się łagodnym przebiegiem klinicznym.

Rak dwunastnicy – przyczyny

Etiologia raka dwunastnicy jest wieloczynnikowa, a do jego rozwoju predysponują zarówno uwarunkowania genetyczne, jak i czynniki środowiskowe. Dotychczasowe badania kliniczne wskazują na szereg czynników ryzyka, które mogą zwiększać prawdopodobieństwo rozwoju tej rzadkiej, lecz klinicznie istotnej choroby.

Do najczęstszych przyczyn rozwoju raka dwunastnicy zalicza się:

1. Przewlekłe choroby zapalne i autoimmunologiczne – zwiększone ryzyko zachorowania obserwuje się u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, zwłaszcza przy długotrwałym zajęciu jelita cienkiego. Istotną rolę odgrywa również celiakia, w której przewlekły stan zapalny błony śluzowej sprzyja transformacji nowotworowej. Podwyższone ryzyko dotyczy osób z niedoborami odporności, w tym pacjentów zakażonych wirusem HIV;
2. Zespoły genetyczne uwarunkowanej polipowatości i nowotworów – do najważniejszych należą rodzinna polipowatość gruczolakowata (FAP), zespół Lyncha oraz zespół Peutza-Jeghersa. Schorzenia te wiążą się z mutacjami genów, które odpowiedzialne są za kontrolę proliferacji komórkowej i naprawę DNA;
3. Obciążony wywiad rodzinny i osobisty – występowanie raka dwunastnicy u krewnych pierwszego stopnia, a także przebycie innego nowotworu przewodu pokarmowego. Są to najczęstsze czynniki zwiększają indywidualne ryzyko zachorowania;
4. Czynniki związane ze stylem życia – do udokumentowanych czynników środowiskowych należą palenie tytoniu oraz nadmierne spożywanie alkoholu, które mogą wpływać na procesy karcynogenezy przez wywieranie działania mutagennego i prozapalnego. Znaczenie przypisuje się także diecie ubogiej w błonnik, a bogatej w tłuszcze nasycone i czerwone mięso. Niektóre badania wskazują również na możliwy związek między przebytym zabiegiem usunięcia woreczka żółciowego a zwiększonym ryzykiem rozwoju nowotworów dwunastnicy;
5. Czynniki demograficzne – rak dwunastnicy najczęściej rozpoznawany jest u osób po 60. roku życia, a jego częstość występowania nieznacznie przeważa w populacji mężczyzn. Wiek pozostaje istotnym czynnikiem ryzyka.

Do całkiem dobrze poznanych czynników ryzyka rozwoju nowotworów dwunastnicy i jelita cienkiego należą uwarunkowane genetycznie zespoły predysponujące. Mowa tutaj między innymi o zespole Peutza-Jeghersa, zespole HNPCC (dziedziczny rak jelita grubego bez polipowatości) oraz rodzinnej polipowatości gruczolakowatej (FAP). Szczególnie w przebiegu FAP obserwuje się istotnie zwiększone ryzyko rozwoju raka jelita cienkiego, które może wzrastać 300-krotnie w porównaniu z populacja ogólną. Złożoność czynników etiologicznych oraz ich wzajemne oddziaływanie podkreślają konieczność identyfikacji osób z grupy podwyższonego ryzyka oraz prowadzenia ukierunkowanej diagnostyki w tej populacji.

Rak dwunastnicy – objawy

Rak dwunastnicy przez długi czas może przebiegać bezobjawowo, co w praktyce klinicznej skutkuje opóźnieniem rozpoznania średnio o 6-8 miesięcy od pojawienia się pierwszych, niespecyficznych dolegliwości. W początkowym okresie choroby mogą występować jedynie mało charakterystyczne objawy, takie jak utrata masy ciała, nudności, wymioty czy zmniejszenie łaknienia. Niekiedy jedynym przejawem niewielkich guzów dwunastnicy bywa niedokrwistość niedobarwliwa, która jest następstwem przewlekłego i utajonego krwawienia z ogniska nowotworowego. Wraz z postępującym wzrostem zmiany dochodzi do stopniowego nasilenia objawów klinicznych, które stają się bardziej wyraźne, a tym samym łatwiejsze do uchwycenia.

W miarę wzrostu guza mogą pojawić się następujące objawy kliniczne:

• Bóle brzucha – najczęściej tępy lub piekący ból zlokalizowany w prawym nadbrzuszu, pojawiający się lub nasilający po posiłkach;
• Objawy dyspeptyczne i niedrożności – dopiero w zaawansowanych stadiach guz może powodować zwężenie światła jelita, wgłobienie, a nawet niedrożność przewodu pokarmowego;
• Krwawienia do przewodu pokarmowego – mogą mieć charakter jawny objawiający się smolistymi stolcami lub krwistymi wymiotami, albo utajony prowadzący do niedokrwistości i postępującego osłabienia;
• Żółtaczka mechaniczna – występuje, gdy guz zlokalizowany jest w okolicy brodawki Vatera i utrudnia odpływ żółci;
• Objawy ogólnoustrojowe – niezamierzona utrata masy ciała, brak apetytu, przewlekłe zmęczenie.

W rzadkich przypadkach, zazwyczaj przy większych guzach, możliwe jest palpacyjne wyczucie ruchomej zmiany w jamie brzusznej. U około 10% chorych dochodzi natomiast do perforacji guza, która objawia się symptomami tzw. „ostrego brzucha”.

Rak dwunastnicy – diagnostyka

Postępowanie diagnostyczne w przypadku podejrzenia raka dwunastnicy ma na celu określenie lokalizacji i rozległości zmiany, ocenę stopnia zaawansowania choroby, a także ustalenie typu histologicznego oraz stopnia złośliwości. Proces diagnostyczny rozpoczyna się od szczegółowo zebranego wywiadu lekarskiego, ukierunkowanego na identyfikację niespecyficznych objawów klinicznych mogących towarzyszyć nowotworowi.

Uzupełnieniem wywiadu podstawowego są badania laboratoryjne, obejmujące m.in.:

• morfologię krwi;
• parametry gospodarki żelazowej;
• markery stanu zapalnego (OB i CRP);
• stężenie białka całkowitego i albuminy;
• próby wątrobowe;
• oznaczenie enzymów trzustkowych (amylaza, lipaza);
• oznaczenie kreatyniny wraz z eGFR.

W diagnostyce obrazowej wykorzystuje się metody endoskopowe i radiologiczne, w tym gastroskopię, ultrasonografię endoskopową, kolonoskopię, tomografię komputerową oraz rezonans magnetyczny z kontrastem, a także badania dedykowane dla jelita cienkiego, takie jak enterografia czy endoskopia kapsułkowa. Kluczowe znaczenie ma również potwierdzenie rozpoznania w badaniu histopatologicznym materiału uzyskanego w biopsji, często rozszerzonym o ocenę profilu molekularnego i obecności mutacji genetycznych. W badaniach laboratoryjnych u części pacjentów stwierdza się niedokrwistość mikrocytarną, obniżenie stężenia hemoglobiny, a niekiedy hiperbilirubinemię.

Rak dwunastnicy – leczenie

Leczenie raka dwunastnicy opiera się na metodzie chirurgicznej, która stanowi podstawę terapii radykalnej. Zakres zabiegu zależy od lokalizacji i wielkości guza, stopnia zaawansowania choroby oraz stanu ogólnego pacjenta, a operacja może być przeprowadzana techniką klasyczną lub laparoskopową. W przypadku możliwości całkowitej resekcji zmiany wykonuje się usunięcie fragmentu dwunastnicy z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek. W przypadkach bardziej skomplikowanych może być konieczna rozległa procedura obejmująca usunięcie fragmentu trzustki, pęcherzyka żółciowego oraz część żołądka. W wybranych sytuacjach klinicznych zachodzi konieczność endoskopowego udrożnienia dwunastnicy lub okolicy brodawki Vatera, bądź też wykonania chirurgicznego zespolenia żołądkowo-jelitowego w celu przywrócenia pasażu treści pokarmowej. U wybranych chorych stosuje się leczenie uzupełniające, takie jak chemioterapia, radioterapia lub terapia celowana molekularnie, których celem jest zmniejszenie ryzyka wznowy miejscowej oraz progresji choroby. Wybór strategii terapeutycznej jest zawsze indywidualizowany i uzależniony od wielu czynników klinicznych oraz patologicznych.

Rak dwunastnicy – przerzuty i rokowanie

Rak dwunastnicy wykazuje skłonność do szerzenia się zarówno miejscowo, jak i przez układ chłonny oraz krwionośny. Najczęściej dochodzi do naciekania sąsiednich struktur, w tym trzustki, dróg żółciowych oraz innych odcinków przewodu pokarmowego. Przerzuty w pierwszej kolejności dotyczą regionalnych węzłów chłonnych, a w bardziej zaawansowanych stadiach pojawiają się także w narządach odległych. Charakter szerzenia się choroby w dużej mierze zależy od typu histologicznego oraz stopnia zaawansowania guza w momencie rozpoznania. Rokowanie w raku dwunastnicy pozostaje niekorzystne i jest ściśle związane ze stopniem zaawansowania klinicznego w chwili diagnozy. Wczesne stadia choroby kwalifikują się do leczenia chirurgicznego i wiążą się z istotnie lepszym przeżyciem pacjentów. Niestety, ze względu na niespecyficzny i skąpy obraz kliniczny, zdecydowana większość przypadków rozpoznawana jest w stadium zaawansowanym.

Czy rak dwunastnicy jest uleczalny?

Rak dwunastnicy jest potencjalnie uleczalny, ale warunkiem koniecznym jest jego wczesne wykrycie i możliwość przeprowadzenia radykalnej resekcji chirurgicznej, czyli całkowitego usunięcia guza wraz z marginesem zdrowych tkanek. W przypadkach, gdy nowotwór jest ograniczony do błony śluzowej lub podśluzowej, leczenie endoskopowe lub chirurgiczne może prowadzić do całkowitego wyleczenia. Niestety, ze względu na niespecyficzny charakter, większość chorych trafia do lekarza w stadium zaawansowanym, gdy szanse na wyleczenie są już ograniczone. W praktyce klinicznej pięcioletnie przeżycie po resekcji osiąga jedynie 10-30% chorych. W związku z tym tak ważna jest szybka diagnostyka endoskopowa u osób z grupy podwyższonego ryzyka lub utrzymującymi się przed długi czas niepokojącymi objawami ze strony przewodu pokarmowego. W przypadkach nieoperacyjnych celem leczenia jest przedłużenie życia i poprawa jego komfortu.

Mgr Karolina Hejnar