Polineuropatia – czym jest i jak ją leczyć?

Obwodowy układ nerwowy odgrywa zasadniczą rolę w utrzymaniu integralności komunikacyjnej pomiędzy ośrodkowym układem nerwowym a narządami wykonawczymi. Zapewnia prawidłowe przewodzenie impulsów czuciowych, ruchowych oraz autonomicznych. Jednoczesne uszkodzenie wielu nerwów obwodowych prowadzi do wystąpienia złożonego obrazu klinicznego, w którym nakładające się objawy mogą utrudniać ustalenie pierwotnej przyczyny zaburzenia. Należy pamiętać, że polineuropatie obejmują szerokie spektrum jednostek chorobowych różniących się między sobą etiologią, mechanizmami uszkodzenia oraz dynamiką przebiegu. Wspólną cechą wszystkich typów nieprawidłowości pozostaje jednak postępujące zajęcie wielu nerwów, które prowadzi do zaburzeń czucia, osłabienia siły mięśniowej oraz dysfunkcji autonomicznych.

Czym jest polineuropatia?

Polineuropatia to choroba obwodowego układu nerwowego, która polega na rozlanym, symetrycznym uszkodzeniu wielu nerwów jednocześnie. Przedrostek „poli” wskazuje na mnogość zmian, które w odróżnieniu od neuropatii pojedynczego nerwu obejmują liczne struktury nerwowe, przyjmując charakterystyczny układ. Polineuropatię można podzielić na dwie zasadnicze postacie:

• wrodzoną – występującą głównie w populacji pediatrycznej i spowodowaną uwarunkowaniami genetycznymi;

• nabytą – obserwowaną głównie u osób dorosłych i spowodowaną działaniem różnorodnych czynników, do których zaliczyć można: przewlekłe choroby ogólnoustrojowe, stany ostre, nieprawidłowy styl życia czy ekspozycję na substancje szkodliwe.

Szacuje się, że polineuropatia dotyczy ok. 2,4-3% populacji ogólnej, przy czym częstość jej występowania wyraźnie wzrasta wraz z wiekiem, osiągając poziom 7-8% wśród osób starszych. Dane epidemiologiczne wskazują ponadto, że schorzenie to częściej rozpoznawane jest w krajach wysokorozwiniętych.

Polineuropatia – jakie daje objawy?

Obraz kliniczny polineuropatii jest niejednorodny i zależy zarówno od etiologii schorzenia, jak i rodzaju uszkodzonych włókien obwodowego układu nerwowego. Dynamika rozwoju objawów bywa zmienna. W przypadkach toksycznych lub pourazowych dolegliwości mogą pojawić się nagle, natomiast w większości przypadków narastają one stopniowo w ciągu tygodni, miesięcy lub lat. W zależności od dominującego typu uszkodzenia wyróżnia się trzy główne grupy objawów: 

• Objawy czuciowe – zaburzenia czucia, wynikające z uszkodzenia włókien czuciowych. Obejmują parestezje w postaci mrowienia, drętwienia czy odczucia „przechodzącego prądu”. Ponadto towarzyszy im także ból neuropatyczny o charakterze piekącym lub kłującym, który często jest niewspółmierny do siły zewnętrznego bodźca wywołującego. W dalszym przebiegu polineuropatii może dochodzić do osłabienia lub całkowitej utraty czucia, które zwiększają ryzyko urazów oraz trudno gojących się owrzodzeń. Pierwsze zmiany lokalizują się w najdalszych częściach ciała, układając się w typowy wzór „skarpetek i rękawiczek”. Początkowo dotyczą stóp, a następnie stopniowo obejmują również podudzia. W bardziej zaawansowanych stadiach choroby proces patologiczny rozszerza się na dłonie i przedramiona;

• Objawy ruchowe – związane z zajęciem włókien motorycznych. Do tej grupy objawów zakwalifikować można postępujące osłabienie siły mięśniowej, które początkowo występuje w dystalnych częściach kończyn dolnych i z czasem dotyczy również kończyn górnych. W zaawansowanych stadiach choroby rozwijają się objawy takie jak: zanik mięśni, upośledzenie chodu oraz zaburzenia równowagi. Niekiedy może dochodzić do zaniku odruchów głębokich, zwłaszcza odruchu skokowego;

• Objawy autonomiczne – związane z zajęciem włókien autonomicznych i prowadzące do zaburzeń funkcji narządów wewnętrznych. Do najczęstszych objawów z tej grupy należą zaburzenia regulacji ciśnienia tętniczego manifestujące się omdleniami ortostatycznymi, a także zaburzenia rytmu pracy serca oraz nieprawidłowości w zakresie pocenia się (nadmierne lub ograniczone wydzielanie potu). Dodatkowo obserwuje się dysfunkcje przewodu pokarmowego, które mogą przyjmować postać zaparć, biegunek lub gatroparezy.

W praktyce klinicznej izolowane uszkodzenie jednego typu włókien nerwowych występuje rzadko, a obraz choroby najczęściej wynika z jednoczesnego zajęcia kilku ich rodzajów. Prowadzi to do znacznego zróżnicowania objawów oraz ich nasilenia u poszczególnych pacjentów. Dolegliwości mają zazwyczaj charakter symetryczny i dominują w obrębie kończyn dolnych, stopniowo szerząc się proksymalnie.

Polineuropatia – przyczyny i znaczenie kliniczne

Etiologia polineuropatii ma charakter złożony i obejmuje szerokie spektrum czynników metabolicznych, toksycznych, zapalnych oraz genetycznych. W codziennej praktyce klinicznej przeważają postacie nabyte, spośród których najczęściej rozpoznawana jest polineuropatia związana z cukrzycą. Szacuje się, że objawy uszkodzenia obwodowego układu nerwowego mogą wystąpić nawet u połowy chorych na cukrzycę, a ryzyko ich rozwoju wzrasta wraz z czasem trwania choroby i stopniem jej wyrównania metabolicznego.

Istotną rolę odgrywają również inne choroby przewlekłe, w tym niewydolność nerek, schorzenia wątroby oraz procesy nowotworowe. Znaczącym czynnikiem ryzyka pozostaje przewlekłe spożywanie alkoholu, prowadzące zarówno do bezpośredniego uszkodzenia neuronów, jak i wtórnych niedoborów żywieniowych (zwłaszcza witamin z grupy B). Podobny mechanizm obserwuje się u osób niedożywionych, przewlekle chorych lub stosujących nieprawidłowo zbilansowane diety eliminacyjne. Ponadto, w patogenezie polineuropatii uwzględnia się procesy autoimmunologiczne i zakaźne. Należy podkreślić, że w części przypadków nie udaje się ustalić jednoznacznej przyczyny choroby.

Wśród najczęstszych czynników etiologicznych polineuropatii wymienia się:

• cukrzycę;
• niedobory witamin z grupy B (np. B1, B6, B12, E);
• choroby autoimmunologiczne (np. zespół Guillaina-Barrégo);
• przewlekłą niewydolność nerek;
• toksyczne działanie etanolu oraz niektórych leków (np. inhibitory pompy protonowej);
• uwarunkowania genetyczne;
• choroby nowotworowe;
• schorzenia wątroby (np. porfiria);
• przewlekłe nadużywanie alkoholu;
• zatrucia toksynami (np. metalami ciężkimi);
• infekcje (np. WZW B, WZW C, borelioza, COVID-19);
• stany wyniszczenia, leczenie paliatywne;
• podeszły wiek;
• przyczyny idiopatyczne (nieustalone).

Niezależnie od czynnika sprawczego, wspólnym mianownikiem wszystkich przyczyn polineuropatii jest postępujące uszkodzenie nerwów obwodowych, które w przypadku braku wdrożenia odpowiedniego leczenia prowadzi do narastającej niepełnosprawności, szczególnie wśród osób starszych, u których często współwystępuje wiele czynników ryzyka.

Polineuropatia cukrzycowa – czym jest?

Polineuropatia należy do najczęstszych przewlekłych powikłań neurologicznych cukrzycy i zdecydowanie dominuje pod względem częstości występowania. Objawy choroby zgłaszane są jedynie przez około jedną czwartą pacjentów, podczas gdy w badaniu neurologicznym cechy uszkodzenia nerwów obwodowych diagnozuje się nawet u 50% chorych. Wskazuje to wyraźnie na dużą skalę przypadków o przebiegu skąpoobjawowym lub całkowicie bezobjawowym, choć objawy polineuropatii mogą występować już w stanie przedcukrzycowym. Podłoże choroby ma charakter wieloczynnikowy i wynika ze współistnienia zaburzeń metabolicznych, zmian naczyniowych oraz uwarunkowań genetycznych. Długotrwale utrzymująca się hiperglikemia uruchamia szereg niekorzystnych procesów biochemicznych, obejmujących: 

• nasilenie stresu oksydacyjnego;
• aktywację szlaku poliolowego;
• akumulację końcowych produktów zaawansowanej glikacji (AGEs);
• dysfunkcję mitochondriów. 

W konsekwencji tych procesów dochodzi do uszkodzenia struktur komórkowych neuronów i komórek glejowych. Równocześnie zmniejsza się dostępność czynników neurotroficznych, takich jak czynnik wzrostu nerwów (NGF), a wraz z nim dochodzi do zmniejszenia zdolność układu nerwowego do regeneracji i adaptacji. Zmianom metabolicznym towarzyszą zaburzenia w obrębie układu naczyniowego. Postępująca dysfunkcja śródbłonka, pogorszenie właściwości reologicznych krwi oraz rozwój zmian miażdżycowych prowadzą do uszkodzenia naczyń odżywczych nerwów.

Bezpośrednim skutkiem wszystkich wspomnianych powyżej procesów jest przewlekłe niedokrwienie oraz niedotlenienie tkanki nerwowej. Początkowo obserwuje się odcinkową demielinizację włókien nerwowych, a w dalszym etapie postępujące zwyrodnienie i zanik aksonów. Z czasem proces patologiczny wykracza poza obwodowy układ nerwowy i obejmuje również struktury ośrodkowe, w tym neurony rogów przednich rdzenia kręgowego oraz zwoje międzykręgowe. Choć w przebiegu choroby pojawiają się próby regeneracji włókien nerwowych, ich skuteczność pozostaje ograniczona wobec utrzymującego się działania czynników uszkadzających.

Polineuropatia a kręgosłup – kiedy ból pochodzi z nerwów, a kiedy z kręgosłupa?

Różnicowanie bólu o podłożu polineuropatycznym i bólu wynikającego z patologii kręgosłupa ma istotne znaczenie kliniczne, ponieważ determinuje dalsze postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne. W przypadku polineuropatii dolegliwości mają zazwyczaj charakter symetryczny, obejmują dystalne części kończyn i narastają stopniowo. Często przyjmują postać piekącego, kłującego lub palącego bólu z towarzyszącymi parastezjami. Objawy te szerzą się w sposób tzw. „rękawiczek i skarpetek” i nie są związane z konkretnym poziomem uszkodzenia struktur anatomicznych kręgosłupa.

Odmienne przebiega ból pochodzenia kręgosłupowego, który zwykle ma charakter jednostronny, promieniuje wzdłuż określonego obszaru skóry unerwionego przez dany nerw i nasila się przy ruchach kręgosłupa. Dodatkowo mogą mu towarzyszyć objawy korzeniowe, takie jak osłabienie siły mięśniowej
w określonych grupach mięśni czy zniesienie odruchów odpowiadających danemu segmentowi. W praktyce klinicznej kluczowe znaczenie ma dokładne badanie neurologiczne oraz badania dodatkowe, które umożliwiają precyzyjne ustalenie źródła dolegliwości.

Czy polineuropatia jest uleczalna?

Możliwość wyleczenia polineuropatii pozostaje ściśle uzależniona od jej przyczyn oraz stopnia zaawansowania zmian w obrębie obwodowego układu nerwowego. W sytuacji, w której czynnik wywołujący ma charakter odwracalny, wczesne wdrożenie odpowiedniego leczenia może prowadzić do istotnej poprawy zdrowia chorego, a nawet do częściowej lub całkowitej regresji objawów. Odmiennie przebiega leczenie polineuropatii związanej z chorobami przewlekłymi, ponieważ terapia koncentruje się głównie na spowolnieniu procesu destrukcji nerwów oraz łagodzeniu objawów. W takich przypadkach kluczowe znaczenie ma skuteczna kontrola choroby podstawowej oraz leczenie objawowe, w tym farmakoterapia bólu neuropatycznego i rehabilitacja.

Należy podkreślić, że zaawansowane uszkodzenia włókien nerwowych mają często charakter nieodwracalny, dlatego wczesna diagnostyka i szybkie wdrożenie leczenia istotnie wpływają na lepsze rokowania. W wielu przypadkach polineuropatia przyjmuje postać choroby przewlekłej, która wymaga długoterminowego postępowania terapeutycznego oraz systematycznego monitorowania.

Polineuropatia – leczenie

Leczenie polineuropatii koncentruje się na postępowaniu przyczynowym, którego celem jest eliminacja lub skuteczna kontrola czynnika etiologicznego odpowiedzialnego za uszkodzenie nerwów obwodowych. W przypadku najczęstszej postaci choroby, jaką jest polineuropatia cukrzycowa, kluczowe znaczenie ma ścisła i stabilna kontrola glikemii, ze szczególnym uwzględnieniem unikania epizodów hipoglikemii oraz dużych dobowych wahań stężenia glukozy we krwi. Istotnym elementem terapii jest również kompleksowe postępowanie, które obejmuje kontrolę ciśnienia tętniczego i gospodarki lipidowej, a także modyfikacja stylu życia, w tym zaprzestanie palenia tytoniu i ograniczenie spożywania alkoholu. Wspomagająco stosuje się substancje o potencjalnym działaniu neuroprotekcyjnym. W przypadku innych polineuropatii leczenie obejmuje m.in.: wyrównanie niedoborów, eliminację czynników toksycznych lub zastosowanie terapii immunomodelującej w schorzeniach o podłożu autoimmunologicznym.

Niezależnie od etiologii, istotnym elementem postępowania jest leczenie objawowe bólu neuropatycznego, prowadzone z wykorzystaniem odpowiednio dobranych leków, a także metod niefarmakologicznych. Uzupełnieniem terapii pozostaje rehabilitacja neurologiczna, która ukierunkowana jest na zapobieganie powikłaniom w postaci przykurczów i zaników mięśni oraz poprawę sprawności funkcjonalnej pacjentów.

Polineuropatia – diagnostyka 

Diagnostyka polineuropatii polega na dokładnie przeprowadzonym wywiadzie lekarskim oraz szczegółowym badaniu neurologicznym. W trakcie zbierania informacji od pacjenta istotnym jest uwzględnienie charakteru i czasu trwania objawów, obecności chorób przewlekłych oraz stosowania leczenia ze szczególnym uwzględnieniem leków mogących wpływać na funkcjonowanie obwodowego układu nerwowego. Kluczowa jest również ocena stylu życia pacjenta, a także jego narażenie na substancje toksyczne. W celu potwierdzenia rozpoznania oraz oceny charakteru uszkodzenia często wykorzystuje się badania elektrofizjologiczne oraz badania przewodnictwa nerwowego. Metody te umożliwiają określenie typu zajętych włókien, stopnia ich uszkodzenia oraz dynamiki procesu chorobowego. Uzupełnieniem diagnostyki są badania obrazowe i laboratoryjne ukierunkowane na identyfikację przyczyny polineuropatii.

Polineuropatia – jakie badania krwi mogą potwierdzić diagnozę?

Badania laboratoryjne mogą stanowić kluczowy element diagnostyki polineuropatii, umożliwiając identyfikację przyczyn metabolicznych, niedoborów oraz chorób ogólnoustrojowych predysponujących do uszkodzenia obwodowego układu nerwowego.

W pierwszej kolejności wykonuje się oznaczenia, które pozwalają ocenić ryzyko polineuropatii cukrzycowej, a są nimi:

• glikemia na czczo;
• test obciążenia glukozą (tzw. krzywa cukrowa)
• hemoglobina glikowana (HbA1c).

Kolejno można wykonać oznaczenie stężenia witamin z grupy B, zwłaszcza B1, B6 i B12 oraz kwasu foliowego, których niedobór może prowadzić do rozwoju objawów neuropatycznych. Na początkowym etapie diagnozowania choroby warto wykonać również badania takie jak:

• kreatynina wraz z eGFR;
• próby wątrobowe;
• morfologia krwi z rozmazem;
• wskaźniki stanu zapalnego (OB, CRP);

W przypadkach podejrzenia przyczyn autoimmunologicznych zaleca się wykonanie badań
w kierunku specyficznych przeciwciał lub innych markerów charakterystycznych dla chorób układu odpornościowego. Uzupełniająco, w diagnostyce różnicowej stosuje się także oznaczenia białek surowicy (elektroforeza), a w niektórych sytuacjach testy serologiczne w kierunku zakażeń wirusowych. Kompleksowa analiza wyników badań laboratoryjnych pozwala nie tylko na wykrycie potencjalnej przyczyny polineuropatii, lecz umożliwia monitorowanie leczenia i prognozowanie dalszego przebiegu choroby.

Mgr Karolina Hejnar