Wirus RSV w ciąży – co warto wiedzieć?

Respiratory syncytial virus (RSV) należy do rodziny Paramyxoviridae, rodzaju Orthopneumovirus, i stanowi jednego z najważniejszych patogenów odpowiedzialnych za zakażenia dolnych dróg oddechowych w populacji pediatrycznej oraz geriatrycznej. Jest to wirus otoczkowy o średnicy 120-300 nm, którego genom stanowi jednoniciowy RNA. Kluczowym elementem patogenezy jest glikoproteina fuzyjna (F), która łącząc się z błoną komórki gospodarza, tworzy charakterystyczne twory (syncytia), które przyczyniają się do uszkodzenia nabłonka oddechowego. 

RSV w ciąży – przyczyny i drogi zakażenia

Przyczyny zakażenia wirusem RSV u kobiet ciężarnych mają charakter wieloczynnikowy. Wynika on ze złożonej interakcji pomiędzy właściwościami biologicznymi patogenu, zmianami fizjologicznymi zachodzącymi w organizmie kobiety w okresie ciąży oraz czynnikami środowiskowymi i behawioralnymi.

Wirus charakteryzuje się wysoką zakaźnością, a zakaźne cząstki wirusa są wydalane z wydzieliną dróg oddechowych osoby zakażonej zazwyczaj przez okres od 3 do 8 dni. Przenoszenie patogenu odbywa się przede wszystkim drogą kropelkową. Podczas kaszlu, kichania lub mówienia, cząsteczki aerozolu zawierające wirusa unoszą się w powietrzu i osiadają na błonach śluzowych dróg oddechowych osób znajdujących się w bliskim otoczeniu. 

Jednocześnie kluczową rolę odgrywa transmisja kontaktowa. Wirus może przetrwać na powierzchniach nieożywionych, takich jak klamki, blaty, zabawki czy sprzęt medyczny, przez okres od kilku do nawet kilkudziesięciu godzin, zachowując zdolność do zakażania. Przeniesienie na błony śluzowe nosa, jamy ustnej lub spojówki następuje poprzez bezpośredni kontakt rąk zanieczyszczonych wirusem. W tym kontekście kobiety ciężarne sprawujące opiekę nad małymi dziećmi, które są głównym rezerwuarem wirusa i wydalają go w dużych ilościach, znajdują się w grupie szczególnego ryzyka.

Drugą fundamentalną grupę czynników stanowią zmiany fizjologiczne i immunologiczne mające miejsce w przebiegu ciąży. Organizm kobiety ciężarnej ulega modulacji układu odpornościowego, której celem jest zapewnienie tolerancji immunologicznej dla płodu. Równolegle zachodzą istotne modyfikacje w układzie oddechowym. Pod wpływem progesteronu i relaksyny dochodzi do obrzęku i przekrwienia błony śluzowej nosa oraz gardła, co upośledza mechanizmy oczyszczania śluzowo-rzęskowego, stanowiące pierwszą barierę ochronną przed patogenami wdychanymi. Wraz z postępem ciąży, uwypuklenie przepony przez powiększającą się macicę powoduje zmniejszenie czynnościowej pojemności zalegającej oraz pojemności całkowitej płuc, co ogranicza rezerwy oddechowe. W konsekwencji nawet niewielkie zmiany zapalne w obrębie miąższu płucnego, wywołane przez RSV, mogą prowadzić do szybkiej dekompensacji oddechowej, hipoksemii oraz rozwoju ciężkiego zapalenia płuc.

Do przyczyn zakażenia należy zaliczyć także czynniki epidemiologiczne i środowiskowe. Występowanie RSV ma charakter ściśle sezonowy, z corocznymi epidemiami w miesiącach jesienno-zimowych w strefie klimatu umiarkowanego, co determinuje okres największego narażenia kobiet ciężarnych. 

RSV w ciąży – objawy

Objawy zakażenia RSV u kobiet ciężarnych są na ogół zbliżone do objawów występujących w populacji ogólnej, jednak ryzyko ich zaostrzenia jest wyższe. 

Okres inkubacji RSV wynosi od 4 do 6 dni, po czym rozwija się faza prodromalna, która często bywa trudna do odróżnienia od innych zakażeń wirusowych układu oddechowego. W tej fazie dominują objawy ze strony górnych dróg oddechowych:

• wyciek z nosa o charakterze surowiczym, który w miarę postępu choroby może przekształcić się w wydzielinę gęstą, śluzowo-ropną,
• przekrwienie błony śluzowej nosa, 
• ból gardła – często opisywany jako drapanie lub pieczenie,
• kichanie,
• ogólne złe samopoczucie z uczuciem rozbicia.

Gorączka występuje u około 50-70% pacjentek. Zwykle temperatura ciała osiąga wartości podgorączkowe (37,5-38,5°C), a jej czas trwania wynosi zazwyczaj 2-3 dni.

Zajęcie dolnych dróg oddechowych występuje u znacznie wyższego odsetka kobiet ciężarnych niż w populacji ogólnej. Do objawów ostrzegawczych wskazujących na zajęcie dolnych dróg oddechowych należą: 

• kaszel – początkowo suchy, męczący, przechodzący w kaszel produktywny z odkrztuszaniem skąpej ilości przezroczystej lub białawej plwociny,
• świszczący oddech, będący wyrazem obturacji drobnych oskrzeli przez stan zapalny i obrzęk,
• duszność o narastającym charakterze – początkowo wysiłkowa, następnie spoczynkowa. 

Należy podkreślić, że objawy ze strony dolnych dróg oddechowych mogą rozwijać się bardzo dynamicznie, co uzasadnia konieczność ścisłego monitorowania stanu klinicznego ciężarnych z potwierdzonym lub podejrzewanym zakażeniem RSV. 

Objawy RSV u ciężarnych należy różnicować przede wszystkim z innymi wirusowymi zakażeniami układu oddechowego, które mają odmienne implikacje terapeutyczne i profilaktyczne. Do najistotniejszych należą: grypa (influenza A/B), COVID-19 (SARS-CoV-2), metapneumowirus, rinowirusy oraz adenowirusy.

Czy wirus RSV w ciąży jest groźny?

Zakażenie RSV w ciąży stanowi istotny czynnik ryzyka zarówno dla matki, jak i dla rozwijającego się płodu oraz noworodka. Badania wykazują, że aż 50% kobiet ciężarnych z zakażeniem RSV może rozwinąć ciężką postać choroby wymagającą hospitalizacji, co jest zjawiskiem częstszym niż u kobiet niebędących w ciąży. Do głównych powikłań ze strony matki należą: ciężkie zapalenie płuc, ostra niewydolność oddechowa, a w rzadkich przypadkach zapalenie wątroby.

W trakcie przebiegu zakażenia wirusem RSV u matki, istnieje szansa zakażenia wertykalnego dziecka, ponieważ wykazano, że RSV może przenikać przez barierę łożyskową. Zakażenie to jest istotnie skorelowane z ryzykiem porodu przedwczesnego (przed 37 tygodniem ciąży). Ponadto, obserwuje się zwiększoną częstość występowania niskiej masy urodzeniowej (<2500 g) oraz przejściowych zaburzeń oddychania u noworodków, szczególnie gdy do zakażenia doszło blisko terminu porodu.

Diagnostyka wirusa RSV

W codziennej praktyce laboratoryjnej dostępne są dwie zasadnicze grupy metod: szybkie testy diagnostyczne, oparte na wykrywaniu antygenów wirusowych, oraz molekularne techniki amplifikacji kwasów nukleinowych (NAAT), wśród których złotym standardem jest reakcja łańcuchowa polimerazy z odwrotną transkrypcją w czasie rzeczywistym (RT-qPCR).

Szybkie testy antygenowe, najczęściej realizowane w formacie immunochromatograficznym (tzw. kasetki), umożliwiają uzyskanie wyniku w czasie 15-30 minut od pobrania materiału, co stanowi ich główną zaletę. Testy te wykrywają białka wirusowe, bezpośrednio w wymazie z jamy nosowo-gardłowej. Ich swoistość diagnostyczna jest wysoka i osiąga wartości 95-99%, co oznacza, że wynik dodatni z dużym prawdopodobieństwem potwierdza zakażenie. Jednak czułość tych testów jest istotnie ograniczona i waha się w zależności od producenta oraz okresu choroby od 50% do 80% w porównaniu z metodami molekularnymi. Oznacza to, że nawet u 20-50% pacjentek zakażonych RSV wynik szybkiego testu antygenowego może być fałszywie ujemny. Możliwe jest to szczególnie w pierwszych 24-48 godzinach choroby, gdy wiremia nie osiągnęła jeszcze wartości szczytowej, oraz w późniejszym okresie, gdy miano antygenów spada poniżej progu detekcji testu. Dodatkowo, u kobiet ciężarnych, u których odpowiedź immunologiczna może być modyfikowana przez zmiany hormonalne, dynamika replikacji wirusa może odbiegać od typowego przebiegu, co dodatkowo wpływa na wydajność metod antygenowych. W praktyce klinicznej ujemny wynik szybkiego testu antygenowego u ciężarnej z objawami klinicznymi sugerującymi zakażenie RSV nie wyklucza zakażenia i powinien być weryfikowany metodą bardziej czułą.

Z kolei badanie RT-qPCR stanowi obecnie złoty standard w diagnostyce zakażeń RSV u kobiet ciężarnych. Metoda ta opiera się na amplifikacji i jednoczesnej detekcji swoistych fragmentów genomu wirusa z wykorzystaniem fluorescencyjnie znakowanych sond molekularnych. Czułość RT-qPCR sięga 95–99% przy swoistości zbliżonej do 100%, co czyni go metodą referencyjną. Oznacza to również, że metoda ta wykrywa obecność materiału genetycznego wirusa nawet przy bardzo niskich mianach, zarówno we wczesnej fazie choroby, jak i w okresie rekonwalescencji, gdy testy antygenowe są już ujemne. Dodatkową, kluczową zaletą technik molekularnych jest możliwość zastosowania rozszerzonych paneli multiplex PCR, które w ramach jednego badania identyfikują jednoczasowo od kilkunastu do nawet 20-25 patogenów układu oddechowego, w tym RSV (podtyp A i B). W przypadku kobiet ciężarnych, u których obraz kliniczny zakażeń wirusowych może być niespecyficzny, a różnicowanie etiologii na podstawie objawów jest praktycznie niemożliwe, zastosowanie panelu multiplex PCR pozwala na szybkie ustalenie czynnika etiologicznego, co ma istotne znaczenie dla decyzji terapeutycznych. 

W przypadku badań serologicznych, oznaczanie przeciwciał w klasie IgM i IgG może mieć znaczenie uzupełniające, szczególnie przy późnym zgłoszeniu się pacjentki do lekarza lub w badaniach epidemiologicznych. Należy jednak interpretować je ostrożnie ze względu na możliwość reaktywności krzyżowej oraz fakt, że serokonwersja wymaga czasu. 

Wirus RSV w ciąży – leczenie

Leczenie zakażenia RSV w ciąży ma charakter przede wszystkim wspomagający i objawowy, ponieważ nie istnieją zarejestrowane leki przeciwwirusowe o potwierdzonej skuteczności w tej grupie pacjentek. Podstawą postępowania jest utrzymanie odpowiedniego nawodnienia (w tym dożylnie w przypadku znacznych wymiotów lub niemożności przyjmowania płynów) oraz zapewnienie wsparcia oddechowego w razie potrzeby. Wszystkie interwencje farmakologiczne, w tym leki przeciwgorączkowe oraz leki rozszerzające oskrzela, powinny być stosowane pod ścisłym nadzorem położniczym. Kluczowym elementem postępowania jest monitorowanie stanu płodu, szczególnie w przypadkach zakażeń w trzecim trymestrze, ze względu na ryzyko porodu przedwczesnego i przejściowej hipoksji.

A co ze szczepieniem przeciwko RSV w ciąży?

Przełomem w profilaktyce zakażeń RSV u najmłodszych dzieci i kobiet ciężarnych stało się wprowadzenie szczepionki Abrysvo, która w 2023 roku uzyskała pozwolenie na dopuszczenie do obrotu. Szczepienie kobiet ciężarnych przeciwko RSV oparte jest na podaniu jednej dawki szczepionki między 32. a 36. tygodniem ciąży, optymalnie w okresie sezonu epidemicznego wirusa (od września do stycznia). Jest to rekombinowana szczepionka dwuwalentna, niezawierająca adiuwanta, która indukuje w organizmie matki wytworzenie przeciwciał neutralizujących przeciwko obu głównym podtypom wirusa (RSV-A i RSV-B). Przeciwciała te są aktywnie transportowane przez łożysko, zapewniając noworodkowi bierną ochronę w pierwszych miesiącach życia, gdy jest on najbardziej narażony na ciężki przebieg zakażenia. W przypadku pacjentek, które nie zostały zaszczepione w ciąży, zaleca się podanie przeciwciał monoklonalnych (nirsevimab) noworodkowi przed opuszczeniem szpitala lub w pierwszych miesiącach życia. 

W obliczu utrzymującej się sezonowej epidemii RSV, która u dzieci poniżej 5. roku życia odpowiada za ponad 3 miliony hospitalizacji i 100 000 zgonów rocznie na świecie, a u niemowląt poniżej 6. miesiąca życia stanowi najczęstszą przyczynę hospitalizacji z powodu infekcji dróg oddechowych, wdrożenie powszechnych szczepień kobiet ciężarnych stanowi jedno z najskuteczniejszych narzędzi zdrowia publicznego i opieki prenatalnej dostępnych w ostatnich latach. 

Mgr Kinga Dworak