Badania genetyczne w ciąży - jakie i kiedy wykonać? Poznaj możliwości

Badania genetyczne w ciąży mają za zadanie, z maksymalną pewnością ocenić, czy jest możliwość wystąpienia u płodu wady genetycznej. Szacuje się, że nawet u 2-4 % populacji noworodków rozpoznawana jest przynajmniej jedna wada. Należy pamiętać, że nawet przebiegająca w sposób prawidłowy ciąża może być obciążona ryzykiem zdiagnozowania wady genetycznej u płodu. Zatem, czy warto wykonać badania genetyczne w ciąży? 

Badania genetyczne w ciąży

Wątpliwości rodziców co do zasadności wykonania badań genetycznych płodu podyktowane są przede wszystkim kosztami takich badań oraz ich potencjalną inwazyjnością. Jednak diagnostyka wad genetycznych wciąż się rozwija, a metody stają się bezpieczniejsze, dokładniejsze i prostsze. Odpowiednio szybko przeprowadzona diagnostyka pozwala na podjęcie działań prewencyjnych i leczniczych.

Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP) oraz Polskie Towarzystwo Genetyki Człowieka (PTGC) uznają, że zasadne jest, aby każda kobieta niezależnie od wskazań, wywiadu, wieku czy przebiegu ciąży została poinformowana o możliwości wykonania przesiewowych badań prenatalnych w kierunku najczęściej występujących schorzeń genetycznych.

Odpowiednio przeprowadzona diagnostyka pozwala na wczesne wykrycie m.in.: zespołu Downa, zespołu Edwardsa, zespołu Patau’a, zespołu Turnera (45,X), zespołu Klinefeltera (47, XXY), dystrofii mięśniowej Duchenne’a, hemofilii, mukowiscydozy i innych.

Badania genetyczne dzieli się na inwazyjne (diagnostyczne) i nieinwazyjne (przesiewowe). Do metod inwazyjnych, wymagających nakłucia brzucha ciężarnej należą:

• Amniopunkcja,
• Kordocenteza,
• Biopsja trofoblastu.

Pobrany metodą inwazyjną materiał zostaje poddany badaniom cytogenetycznym, molekularnym i biochemicznym.

Metody nieinwazyjne to:

• Badania biochemiczne z krwi,
• Badanie USG.

Badania genetyczne – kiedy wykonać?

Bezwzględnie badania genetyczne w ciąży powinno przeprowadzić się w przypadku:

• rodzinnego obciążenia genetycznego,
• wcześniejszych niepowodzeń położniczych,
• zaawansowanego wieku matki (wiek >35 lat – ryzyko urodzenia dziecka z wadą wrodzoną wynosi 3-5 %),
• nieprawidłowego wyniku USG I-go trymetru (USG genetyczne).

W którym tygodniu ciąży udać się na badanie genetyczne?

Badania przesiewowe dają możliwość wyodrębnienia z ogółu ciąż grupy pacjentek z podwyższonym ryzykiem wystąpienia aberracji chromosomowych, wad rozwojowych płodu oraz powikłań ciąży. Towarzystwa naukowe w swoich rekomendacjach dokładanie określają, w którym tygodniu ciąży wykonać poszczególne badania genetyczne, by wynik był jak najbardziej wiarygodny. Co do zasady badania przesiewowe są nieinwazyjne i obejmują:

1. USG genetyczne przeprowadzane jest przez lekarza posiadającego odpowiednie uprawnienia i certyfikaty:

• Pierwsze wykonywane jest między 11 a 14 t.c., gdy jego wartość diagnostyczna jest największa,
• Sprawdza takie parametry jak: przezierność karkowa (NT), czynność serca płodu (FHR) oraz ocena długości ciemieniowo-siedzeniowej (CRL),
• Ocenia się także obecność kości nosowej (brak w 2/3 przypadków zespołu Downa i 1/3 przypadków zespołu Edwardsa).

2. Badania genetyczne w ciąży z krwi:

• Wykrywają markery biochemiczne rozwoju płodu,
• Test podwójny wykonywany między 11 a 14 t.c. polega na oznaczeniu β-hCG, konkretnie wolnej podjednostki ludzkiej β-gonadotropiny kosmówkowej oraz białka PAPP-A (białko A syntezowane przez łożysko),
• Test potrójny wykonywany optymalnie między 15 a 17 t.c. polega na oznaczeniu α-fetoproteiny (AFP), wolnej podjednostki β- hCG oraz wolnego estriolu.

Testy genetyczne – które najważniejsze?

Testy genetyczne nieinwazyjne rekomendowane przez PTGC i PTGiP to:

• Test podwójny połączony z USG genetycznym wykonywanym w nieodległym czasie;
• Test NIPT (możliwy do wykonania już od 10 tygodnia ciąży), polegający na ocenie pozakomórkowego DNA płodu (cfDNA) pozyskanego z krwi matki.

Warto podkreślić, że test potrójny, badanie USG i badanie NIPT nie wiążę się z ryzykiem powikłań dla matki i płodu, przy równoczesnej dużej czułości wykrywania wad genetycznych. Na badania przesiewowe nie należy kierować pacjentek, u których istnieją bezpośrednie wskazania do diagnostycznych badań genetycznych.

Należy pamiętać, że badania przesiewowe wskazują jedynie na możliwość urodzenia dziecka z zespołami genetycznymi, ale nie diagnozują ich. Dodatkowo pozwalają ocenić ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego oraz hipotrofii płodu.

Badania nieinwazyjne znajdują się obecnie w Programie Badań Prenatalnych przeprowadzanym w ramach świadczeń NFZ, jeżeli zostają spełnione warunki wskazujące na możliwość wystąpienia wad genetycznych płodu. Stwierdzenie wyników dodatnich w badaniach nieinwazyjnych, obliguje lekarza do skierowania ciężarnej na diagnostykę inwazyjną w specjalistycznym ośrodku.

Testy genetyczne inwazyjne

Inwazyjne pobranie materiału przeznaczonego do badań genetycznych prowadzone jest celem niemal 100% potwierdzenia występowania wady genetycznej oraz określenia jej rodzaju. Wykonanie badań inwazyjnych wiąże się z możliwością wystąpienia działań niepożądanych (łącznie z poronieniem), stąd konieczna jest pisemna zgoda ciężarnej na pobranie materiału i wykonanie badań po uprzedniej konsultacji u lekarza specjalisty. Badania inwazyjne pozwalają na ocenę komórek do testów genetycznych bezpośrednio od płodu pobieranych pod kontrolą USG.

• Biopsja trofoblastu

Wykonywana jest między 11 a 14 t.c. Polega na pobraniu fragmentu kosmówki drogą przezbrzuszną lub przezpochwową. Zawsze interpretowana jest w połączeniu z  USG I-go trymestru oraz wywiadem rodzinnym; zlecana jest, gdy wysokie jest ryzyko wystąpienia wady śmiertelnej, genetycznej choroby monogenowej lub gdy stwierdzono nieprawidłowości w USG genetycznym. Nie należy jej zlecać w przypadku przypuszczenia występowania wady pochodzącej jedynie od matki lub też wysokiego ryzyka wystąpienia wad u płodu stwierdzonego w teście podwójnym lub teście NIPT. Powikłania, które mogą wystąpić w przypadku tego zabiegu to: poronienie, zakażenie wewnątrzmaciczne, rozwój stopy końsko-szpotawej u płodu, odpływanie płynu owodniowego.   

• Amniopunkcja

Amniopunkcję wykonywaną w okresie między 11 a 14 tygodniem ciąży określa się mianem wczesnej, między 15 a 20 tygodniem ciąży – mianem późnej. Polega na pobraniu płynu owodniowego przez powłoki brzuszne ciężarnej. Zbyt wczesne pobranie lub zanieczyszczenie próbki krwią mogą utrudnić lub uniemożliwić wykonanie badań genetycznych. Możliwymi, dość rzadkimi powikłaniami są: poronienie, zakażenie wewnątrzmaciczne, odpływanie płynu owodniowego, skurcze macicy, stopa końsko- szpotawa, u płodu, zgon wewnątrzmaciczny.

• Kordocenteza

Jest wykonywana zwykle po 20 t.c. Polega na pobraniu i ocenie krwi pępowinowej płodu. Przydatna w przypadku mozaikowatości oraz ocenie małowodzia. Możliwe powikłania to: poronienie, poród przedwczesny, krwawienie, zakażenie wewnątrzmaciczne, tamponada pępowiny, okresowa bradykardia lub tachykardia płodu, zgon wewnątrzmaciczny płodu.

Badania genetyczne inwazyjne – rodzaje

Testy genetyczne w ciąży mające na celu zdiagnozowanie występujących wad genetycznych dzielimy na:

• Testy cytogenetyki klasycznej
• Testy cytogenetyki molekularnej
• Testy molekularne chorób monogenowych

Cytogenetyka klasyczna wykrywa w kariotypie (w chromosomach) nieprawidłowości w liczbie chromosomów lub w ich strukturze. Aberracje liczbowe (trisomie, monosomie, aneuploidie) są najczęstszej diagnozowanymi wadami genetycznymi i stanowią do 70 % wszystkich wykrywanych wad. W ramach cytogenetyki klasycznej, jako badania genetycznego wykonywanego w ciąży, poszukiwane są też niezrównoważone zmiany strukturalne chromosomów, które mogą skutkować wystąpieniem nieprawidłowości w każdej kolejnej ciąży i są wskazaniem do poradnictwa genetycznego.

Cytogenetyka molekularna, jest szybką metodą diagnostyki genetycznej, umożliwiającą uzyskanie wyników już w 48-72 h i obejmuje takie metody jak qfPCR, FISH, MLPA, BoBs, dPCR. Wykorzystują reakcje barwne do oznaczenia zmienionych fragmentów genomu. Powinny być one weryfikowane po hodowli komórek i ocenie kariotypu. Pozwala na potwierdzenie rozpoznania oraz określenie ryzyka w kolejnych ciążach.

Jedną z nowszych metod cytogenetycznych rekomendowaną przez towarzystwa naukowe jest porównawcza hybrydyzacja genomowa do mikromacierzy (aCGH). Jest metodą nieporównywalnie szybszą od klasycznych metod cytogenetycznych. aCGH bada wszystkie chromosomy z bardzo dużą rozdzielczością, pozwalając na wykrycie aneuploidii, mikrodelecji i mikroduplikacji, a także aberracji strukturalnych w krótszym czasie i generując mniejsze koszty niż metody klasyczne.

Testy molekularne dla chorób monogenowych (w tym wad wrodzonych metabolizmu) zlecane powinny być przez lekarza genetyka klinicznego z uwzględnieniem wywiadu i USG. Badania takie można wykonać za pomocą technik biochemicznych, enzymatycznych, immunochemicznych i in.

Badania genetyczne to prężnie rozwijająca się gałąź diagnostyki prenatalnej. Pozwalają one na ocenę ryzyka oraz rodzaju występującej wady genetycznej u płodu. Odpowiednio szybkie wykonanie testów genetycznych w ciąży, pozwala na wdrożenie leczenia wewnątrzmacicznego lub umożliwia przyszłym rodzicom oswojenie się z myślą o chorobie dziecka.

Co nowego w badaniach prenatalnych?

Rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 14.05.2024 roku zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych wprowadza refundację badań prenatalnych i możliwość ich wykonania u każdej kobiety w ciąży, niezależnie od jej wieku. Rozporządzenie obowiązuje od 5.06.2024 roku i dotyczy refundacji:

 – badań prenatalnych wykonywanych z krwi (tzw. nieinwazyjnych) zalecanych w zależności od wieku ciąży:  PAPP-A, free-β-hCG, AFP, Estriol

– badań USG pierwszego (11 – 14 tydzień) i drugiego (18 – 22 tydzień 6 dzień) trymestru.

Refundacja obowiązuje również w przypadku konieczności odbycia porady genetycznej lub/i wykonania badań inwazyjnych (np. amniopunkcji, biopsji trofoblastu lub kordocentezy), jeżeli wynik badań nieinwazyjnych jest niepokojący i wymaga weryfikacji.  

Skierowanie na wymienione badania wystawia lekarz prowadzący ciąże.

Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 14 maja 2024 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz.U. 2024 poz. 767)

Mgr Jolanta Pawłowska