Borelioza

22 czerwca 2022

Neuroborelioza – co warto wiedzieć?

Borelioza – choroba z Lyme, jest chorobą odzwierzęcą – zoonozą, wywołaną krętkami rodzaju Borrelia przeniesionymi przez ukąszenie kleszcza, najczęściej Ixodes ricinus. W Europie za boreliozę odpowiedzialnych jest głównie pięć genogatunków Borrelia burgdorferi określanych jako kompleks Borrelia burgdorferi sensu lato. Spora liczba gatunków Borrelia powodujących boreliozę powoduje, że obraz kliniczny choroby jest zróżnicowany. Czym  jest neuroborelioza? Neuroborelioza jest neuroinfekcją –  postacią boreliozy, w której zaatakowany został centralny lub obwodowy układu nerwowego. W Polsce neuroborelioza jest postacią boreliozy ustępującą częstością jedynie postaci skórnej. Predyspozycję do zajęcia układu nerwowego z kompleksu Borrelia burgdorferi sensu lato wykazuje Borrelia garinii. Liczba przypadków neuroboreliozy jest trudna do określenia,  ponieważ wszystkie postaci boreliozy określane są wspólnym kodem ICD jako ICD-10. Jak krętki Borrelia wnikają do organizmu? Mechanizm inwazji organizmu przez krętki Borrelia jest wielokierunkowy. Najczęściej krętki przenikają drogą naczyń krwionośnych, rzadziej limfatycznych lub bezpośrednio atakują elementy układu nerwowego.  Spiralna budowa ułatwia krętkowi wnikanie do tkanek stawiających mechaniczny opór. Do układu nerwowego krętki docierają głównie  naczyniami krwionośnymi i bez problemu osadzają się korzeniach (korzonkach) nerwowych, które pozbawione są bariery krew-nerw. Do tego wyposażone są w umiejętność wyszukiwania niezbędnej dla ich wzrostu N-acetylglukozaminy, obficie występujące w tkance łącznej, a także w zdolność do aktywowania tkankowych enzymów proteolitycznych, doskonale ułatwiającą inwazję tkanek bogatych w kolagen. W ataku na układ OUN właściwości te pozwalają na  penetrację  tkanki łącznej opon mózgowo-rdzeniowych, w innych postaciach klinicznych boreliozy, wnikanie do tkanki powięzi i stawów. Wnikające do układu nerwowego krętki mogą atakować: nerwy obwodowe, wyściółkę opon i układ limfatyczny, czyli układ limfatyczny mózgu zdominowany przez komórki glejowe, usuwające zbędne komórki, neurotransmitery i substancje toksyczne. Neuroborelioza u ludzi przebiega głównie pod postacią zapalenia korzeni nerwowych i opon mózgowych. Rzadko dochodzi do zajęcia struktur głębokich mózgu. Jakie są objawy neuroboreliozy? Objawy neuroboreliozy zależne są od zaatakowanej struktury układu nerwowego i od patomechanizmu uruchomionego przez krętki. Może nim być: cytotoksyczność krętków, działanie neurotoksycznych mediatorów, stymulacja reakcji zapalnej i mechanizmów autoimmunizacyjnych. Często objawy neurologiczne są poprzedzone innymi objawami. Znajomość następstwa objawów u chorego i sytuacji częstości boreliozy w regionie  jest pomocna w prawidłowym rozpoznaniu neuroboreliozy. Zmienność objawów neuroboreliozy w czasie legła u podstaw rozróżnienia neuroboreliozy wczesnej, w okresie do 6 miesięcy od zakażenia (95% przypadków) i neuroboreliozy późnej, powyżej 6 miesięcy do nawet kilkunastu lat od zakażenia (5% przypadków). Ze względu na drogi rozprzestrzeniania się krętka objawy neuroboreliozy są różnorodne i wymagają konsultacji neurologa lub specjalisty chorób neuroinfekcyjnych. We wczesnym stadium neuroboreliozy występować może porażenie nerwu twarzowego oraz limfocytarne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i/lub mózgu. Zapalenie korzonków nerwowych i nerwów obwodowych, z kolei, powodować może objawy neuropatii obwodowej. Objawami porażenia nerwu twarzowego (porażenia Bella), łatwymi do zaobserwowania przez chorego jest: opadanie kącika ust po stronie porażonego nerwu; wygładzenie fałdu nosowo-wargowego (skośny fałd biegnący od skrzydełek nosa do kącika ust); zwiotczenie mięśnia policzkowego; ból ucha; upośledzenie łzawienia, wydzielania śliny; brak odczucia smaku w przedniej części  języka. Uszkodzenie nerwów bezpośrednio przez krętki lub przez wywołany przez nie stan zapalny, powoduje we wczesnej neuroboreliozie zapalenie nerwów obwodowych, objawiające się nerwobólami czy drętwieniem i mrowieniem w określonych regionach ciała. Występować może chroniczne zmęczenie mięśni rąk i nóg. Współistnienie porażenia nerwów czaszkowych, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i zespołu korzeniowego w neuroboreliozie nazywa się triadą Bannwartha. Późna neuroborelioza objawiać się może: symetryczną polineuropatią (zwyrodnieniem licznych nerwów powodującym, np. ubytki czucia na obu kończynach), mnogim zapaleniem pojedynczych nerwów, udarem, czy przewlekłym zapaleniem mózgu, rdzenia i opon mózgowych. Ta ostatnia postać może mieć niebezpieczny przebieg i powikłania, obejmujące porażenie mięśni, również zwieraczy czy trwałe uszkodzenie i porażenie mięśni czaszkowych. Obserwowane są zaburzenia poznawcze, pamięci, uwagi i koncentracji. Pojawiają się psychozy, stany otępienne i depresyjne. Niekiedy stwierdzane są zaburzenia słuchu czy wzroku. Jak wykryć neuroboreliozę? Ogólnie, wg Europejskiej Federacji Towarzystw Neurologicznych, EFNS (ang. European Federation of Neurological Societes) rozpoznanie neuroboreliozy OUN może być postawione w przypadku spełnienia trzech warunków: objawów neurologicznych sugerujących neuroboreliozę; pleocytozy (zapalenia) –  obecności 10-1000 limfocytów i/lub monocytów w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR); potwierdzenia wewnątrzoponowej  syntezy przeciwciał swoistych dla Borrelia w PMR. Rozpoznanie neuroboreliozy obejmuje badania laboratoryjne, diagnostykę obrazową, niekiedy badanie elektroencefalograficzne (EEG) i obserwację kliniczną. Istotna jest również znajomość sytuacji epidemiologicznej w regionie w którym doszło do ukąszenia przez kleszcza. Punktem wyjścia dla rozpoznania  jest wykrycie oznak zakażenia, reakcji organizmu na zakażenie  i obserwacja powikłań neurologicznych. Wykorzystanie diagnostyce neuroboreliozy tomografii komputerowej (TK) czy rezonansu magnetycznego (MR) jest dość rzadkie z powodu niespecyficzności zmian OUN. Może być istotne  w przypadku zapalenia naczyń mózgu czy korzeni nerwowych. Metody laboratoryjne rozpoznania neuroboreliozy Metody laboratoryjne rozpoznania neuroboreliozy obejmują: metody serologiczne oparte na oznaczeniu we krwi i PMR przeciwciał swoistych dla antygenów krętka (metodą ELISA, Western blotu, immunoblotu); metody molekularnej identyfikacji w PMR materiału genetycznego krętka z wykorzystaniem reakcji łańcuchowej polimerazy, PCR (ang. polymerase chain reaction) oraz testy funkcjonale pozwalające na równoczesne rozpoznanie swoistej dla krętka odpowiedzi humoralnej (identyfikacja swoistych przeciwciał) i komórkowej (identyfikacja swoistych komórek efektorowych i komórek pamięci). Wyniki PCR uzyskane w PMR wymagają ostrożnej interpretacji, gdyż metoda nie odróżnienia DNA żywych i martwych krętków, pozostałych mimo wygaśnięcia neuroinfekcji. Badania w kierunku koinfekcji odkleszczowych Równocześnie z badaniami wskazującymi na infekcję krętkami Borrelia jako na przyczynę objawów neurologicznych, wykonać można badania identyfikujące koinfekcje odkleszczowe takimi patogenami jak: Bartonella, Babesia, Yersinia, Anaplasma, Chlamydia, Mycoplasma czy Toxoplasma. W diagnostyce koinfekcji stosowana jest analogicznie metoda PCR oraz badania serologiczne. Badanie PCR wykonywane jest do 6 tygodni od zakażenia. Stwierdzenie obecności specyficznych dla antygenów krętka przeciwciał klasy IgM i IgG we krwi jest pomocne w interpretacji pojawiających się później objawów neurologicznych. Ich wadą  jest stosunkowo późna wykrywalność przeciwciał, powodująca niekiedy trudność w powiązaniu wczesnych objawów (np. porażenia nerwu VII) z neuroinfekcją. W potwierdzeniu rozpoznania neuroboreliozy zaleca się oznaczenie stosunku stężeń IgG (rzadziej IgM) PMR/surowica. Odpowiednio wysoka wielkość współczynnika wskazuje na wewnątrzoponową syntezę przeciwciał IgG (wysokie stężenie w PMR) występującą w przebiegu neuroboreliozy. Weryfikacja  swoistości wykrytych przeciwciał anty-krętkowych dokonywana jest metodą blotu, ukazującego spektrum swoistości przeciwciał. Tylko niektóre z tych antygenów krętkowych indukujących przeciwciała są specyficzne wyłącznie dla krętków rodzaju Borrelia. Funkcjonalny test LymeDetect określający równocześnie odpowiedź humoralną (obecność przeciwciał anty-krętkowych) i komórkową (obecność limfocytów T wydzielających interferon) w stosunku do antygenów krętka z jednej strony pozwala na rozpoznanie infekcji krętkiem w pierwszych trzech tygodniach) po ukąszeniu. Wykazanie  spadku stężenia przeciwciał IgG swoistych dla peptydu C6 antygenu  krętka VIsE, jest pomocne w monitorowania skuteczności leczenia boreliozy. W sytuacji, gdy stan kliniczny i wywiad przemawiają za neuroboreliozą, a klasyczne testy w kierunku swoistych przeciwciał IgG i IgM są ujemne, wykonać można badanie krążących kompleksów immunologicznych, które powodują, że przeciwciała stają się niewidoczne przez trwałe połączenie z antygenami krętkowymi indukującymi ich powstanie. Czy neuroborelioza jest wyleczalna? Tak. W leczeniu neuroboreliozy stosuje się antybiotykoterapię (m.in. cefalosporynę III generacji) przez okres 1 miesiąca i dłużej oraz leczenie objawowe i wspomagające, obejmujące niesteroidowe leki przeciwzapalne, przeciwdepresyjne i przeciwobrzękowe. Niekiedy stosuje się leczenie wspierające dotyczące infekcji odkleszczowych. Istotna jest dieta bogata w magnez, wapń czy żelazo, która powinna niwelować ewentualne deficyty tych jonów wynikłe z infekcji oraz w substancje odbudowujące kolagen (witamina C, selen), który ulega uszkodzeniu w przebiegu neuroboreliozy. Bibliografia: 1. Neuroborelioza – trudności diagnostyczne. Joanna Zajkowska, Wiesław Drozdowski; Neurologia po Dyplomie, 8, 1-10, 2013. 2. Rauer S., Kastenbauer S., Hofmann H. et al. and Consensus group: Guidelines for diagnosis and treatment in neurology – Lyme neuroborreliosis. Ger Med Sci. 2020; 18; Published online 2020 Feb 27. https://www.prorife.pl/czy-to-neuroborelioza

27 października 2021

Higromycyna A – nowy antybiotyk nadzieją w leczeniu boreliozy

Wbrew obiegowemu przekonaniu, sztandarowym problemem związanym z boreliozą – chorobą z Lyme, nie jest rosnąca globalnie liczba przypadków, ekspansja kleszcza – wektora krętka na tereny zurbanizowane, czy trudności diagnostyczne, lecz brak selektywnego dla krętka antybiotyku, oszczędzającego przewód pokarmowy leczonego. Październikowy numer Cell przynosi rewelacyjną wiadomość – wyciągnięty z lamusa antybiotyk weterynaryjny, higromycyna A, selektywnie niszczy krętki Borrelia spp., oszczędzając mikrobiom jelitowy. Do tego nadaje się do eradykcji krętka w zwierzęcym rezerwuarze – u gryzoni po rozłożeniu w ich naturalnym środowisku. Zapadalność na boreliozę powodowaną przez krętki rodzaju Borellia, najczęściej gatunki: B. burgdorferi (dominującej w Ameryce Pn. oraz B. garinii i B. afzelii w Europie) w naszej szerokości geograficznej wyraźnie wzrasta. Wśród powodów wymienia się przenikanie gatunków zwierząt stanowiących rezerwuar krętka na tereny zurbanizowane oraz coraz dłuższą aktywności sezonową kleszcza wynikłą z ocieplenia klimatu. Aktualne szacunki amerykańskiej CDC wskazują, że w USA rocznie odnotowuje się prawie pół miliona przypadków boreliozy. Częstość zakażeń w Polsce oceniana jest na 40 tys. nowych przypadków rocznie. Spory odsetek przewlekle chorych powoduje, że liczba czynnych przypadków boreliozy jest większa. Wzrastająca częstość zachorowań doprowadziła w niektórych regionach do spontanicznego ograniczania aktywności na świeżym powietrzu lub administracyjnego zamykania obszarów leśnych (Niemcy, Szwajcaria) w regionach endemicznego nasilenia choroby. Do tego wszystkiego wciąż nie dysponujemy antybiotykiem selektywnie niszczącym krętka. Dlaczego posiadanie przeciwkrętkowego leku o specyficznym działaniu jest tak istotne? Odpowiedź leży w przebiegu infekcji. Etap ostrej boreliozy u dużego odsetka chorych, przebiega z obecnością objawu patognomonicznego (charakterystycznego) – rumienia wędrującego, pojawiającego się wokół miejsca wkłucia kleszcza. U takich osób diagnoza i sensowność terapii nie budzą wątpliwości. Leczenie trwa 2 – 4 tygodnie i prowadzone jest antybiotykami o szerokim spektrum. Nieleczona infekcja wiąże się z migracją krętków do odległych obszarów skóry, stawów, serca lub obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego, prowadząc niekiedy do: boreliozowego zapalenia mięśnia sercowego (LC, Lyme carditis), zapalenia stawów, zapalenia lub porażenia nerwów lub zapalenia opon mózgowych. Zaobserwowano, że B. burgdorferii częściej wywołuje zapalenie stawów, podczas gdy B. garinii i B. afzelii są ściślej powiązane, odpowiednio: z chorobą neurologiczną lub zanikowym zapaleniem skóry. I znów, wszystkie fazy boreliozy leczy się antybiotykami o szerokim spektrum działania, a długość terapii waha się od 2 – 4 tygodni do miesięcy! Terapii poddaje się zapobiegawczo ukąszonych przez kleszcza, u których czas wkłucia przekraczał 24 – 48 godz. Konsekwencje nieleczenia przeważają nad niepożądanymi efektami terapii. A terapia w każdych okolicznościach pociąga zmiany składu i liczebności mikrobiomu jelitowego, a do tego prowadzi do selekcji opornych na antybiotyk drobnoustrojów z innych mikrobiomów organizmu. Zaburzenia mikrobiomu jelitowego powodują efekty ogólnoustrojowe. Wpływają, m.in. na wchłanianie jelitowe, prowadzą do nietolerancji i alergii pokarmowej, niedoborów mikroelementów, chorób o podłożu autoimmunizacyjnym i obniżenia odporności. Poszukujący antybiotyku przeciwkrętkowego autorzy artykułu w Cell poszli pod prąd dominującego trendu poszukiwań sięgając do farmaceutycznego „demobilu” obejmującego antybiotyki, które nie spełniły pokładanych przez ich odkrywców nadziei. To był trafiony pomysł. Wymagania poszukiwaczy spełniał stary, weterynaryjny antybiotyk przeciwkrętkowy, higromycina A, wyizolowany przed 70 laty z glebowych promieniowców i odłożony na półkę z powodu zbyt wąskiego spektrum działania!1 Higromycyna A, znana również jako Totomycyna, jest antybiotykiem aminoglikozydowym wytwarzanym przez promieniowca Streptomyces hygroscopicus, opisanym w latach 50. XX wieku, o słabej aktywności wobec bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych. W latach 80. rozważano jej stosowanie do zwalczania czerwonki świń wywołanej przez krętka Treponema hyodysenteriae (obecnie Brachyspira).2 Działanie bakteriobójcze antybiotyków aminoglikozydowych polega na zakłócaniu syntezy białek, w tym białek błony komórkowej. Antybiotyki te wiążą się trwale z mRNA podjednostki 30S rybosomu bakteryjnego, zaburzając odczyt informacji genetycznej i translację białka. Higromycyna A, typowy antybiotyk tej grupy, wiąże się z wysokokonserwatywnym (występującym u wielu bakterii) podregionem 23S rRNA, co wskazuje na jej uniwersalne działanie! Skąd więc wykazana laboratoryjnie selektywna toksyczność antybiotyku wobec Borrelia spp. w stężeniach obojętnych dla drobnoustrojów innych gatunków? Pechowe krętki wpadły w zasadzkę swej szczególnej fizjologii! Otóż, pozbawione zdolności do syntezy puryn, składnika RNA, są uzależnione od ich dostaw ze środowiska. Posiadają więc dużą liczbę tzw. transporterów nukleozydów purynowych (BmpDEFG), przenoszących „importowane” nukleozydy purynowe przez ścianę komórkową do wnętrza krętka. Na nieszczęście dla krętków, transportery mogą przenosić również higromycynę A. Krętki są wprost nadziewane szmuglowanym przez transportery antybiotykiem, nieprzenikającym do bakterii pozbawionych transportera BmpDEFG. Udowodniono, że wzrost liczby cząsteczek transportera w komórkach zwiększa podatność Borrelia na higromycynę A, ograniczenie liczby powoduje wzrost oporności. Jaki sens ewolucyjny miało wydatkowanie przez glebowe promieniowce energii na syntezę higromycyny A, antybiotyku selektywnego wobec krętków Borrelia (i Treponema), komensali stawonogów i patogenów kręgowców? Wyjaśnienie jest niespodziewanie proste – higromycyna A sposobiona była jako oręż wymierzony w naturalnego konkurenta promieniowców – krętki glebowe. Szczęśliwie pasożytnicze Borrelia spp., mimo licznych biologicznych adaptacji wypracowanych przy kolonizacji organizmów wyższych, nie zdołały wytworzyć szlaków metabolicznych dla produkcji endogennych puryn. W konsekwencji higromycyna A niszcząc krętki pozostaje obojętna dla pozostałych, wytwarzających puryny, gatunków mikrobiomu przewodu pokarmowego ludzi i zwierząt! Jakimi jeszcze atutami dysponuje higromycyna A jako kandydat do miana selektywnego leku przeciwkrętkowego? Wzrost oporności krętków na higromycyna A jest nieznaczny i wymaga wielu pasaży; nawet wysokie dawki higromycyny A nie są cytotoksyczne w stosunku do komórek gospodarza krętków. Obojętność higromycyny A dla mikrobiomów leczonego jest nieoceniona w przypadku długotrwałej terapii boreliozy stawowej czy neuroboreliozy, a także stanowi przesłankę dla profilaktycznego wdrażania terapii po ukąszeniu przez kleszcza, lecz przed laboratoryjnym lub klinicznym potwierdzeniem infekcji. Choć to wygląda dość fantastycznie, w regionach o dużym nasileniu przypadków boreliozy, możliwe jest podawanie antybiotyku w rozrzucanej karmie dziko żyjącym gryzoniom, dla ograniczenia rezerwuaru krętka. Na koniec, nadzieje wiązane z higromycyną A nie ograniczają się do Borrelia spp. Jej skuteczność wykazano również w stosunku do krętka kiły, T. pallidum, co jest o tyle istotne, że T. pallidum staje się coraz bardziej odporny na stosowane obecne terapie. Wszystko wskazuje na to, że come back higromycyny A przerodzi się w prawdziwe „Narodziny gwiazdy”. Dr Tomasz Ochałek Laboratoria medyczne DIAGNOSTYKA Bibliografia: 1. Leimer N. at al. A selective antibiotic for Lyme disease. Cell. 184 :5405-5418, 2021. e16. doi: 10.1016/j.cell.2021.09.011. Epub 2021 Oct 6. 2.Nakagawa A. at al. : Hygromycin A, an antitreponemal substance. II. Therapeutic effect for swine dysentery. J. Antibiot (Tokyo). 40, 1627-35, 1987.

20 lutego 2020

Laboratoryjna diagnostyka boreliozy: zasadność identyfikacji materiału genetycznego krętka w ciele kleszcza.

Aktualizacja z dnia 13.05.2020. Coraz trudniej określać ramy czasowe aktywności kleszczy w Polsce. W 2020 roku badania w kierunku obecności DNA krętka Borrelia spp. w kleszczach złapanych w miejscu wkłucia zlecane były w styczniu, a pierwszy w sezonie „wysyp” kleszczy obserwowany był w kwietniu! Można przypuszczać, że chwilowe uspokojenie aktywności kleszcza nastąpi w okresie kanikuły wakacyjnej, obejmującej również czerwiec, ale za to ponowna ofensywa jesienna, wznowiona we wrześniu trwać będzie nieprzerwanie do połowy listopada lub dłużej, a więc przedłuży się o dobry miesiąc. Kleszcze unikając żaru bezpośrednich promieni słońca, są mniej aktywne w najgorętszym okresie lata i w najcieplejszej porze dnia, lecz nie dotyczy to siedliska uważanego za klasyczne dla kleszcza pospolitego – Ixodes ricinus: zacienionego i wilgotnego runa lasu liściastego. Błędne jest jednak przekonanie, że na kontakt z kleszczem narażeni jesteśmy wyłącznie w lesie. Podobne zagrożenie stwarza piknik w wielkomiejskim parku, pobyt w ogródkach działkowych, zabawa na przydomowej murawie czy kąpiel słoneczna na trawiastych wałach przepływającej przez miasto rzeki, siedliskach kleszcza łąkowego. Na ogół, bez względu na środowisko, kleszcze atakują nas drogą wstępującą – skutecznie wspinają się po butach i nogawkach spodni, rzadziej lądują wyżej, przechodząc z potrącanych gałązek krzaków lub poszycia leśnego. Kleszcze odżywiają się krwią i płynami tkankowymi zwierząt i człowieka. Przyczyna ponurej sławy jaką się cieszą tkwi w tym, że są nie tylko rezerwuarem (miejscem przebywania i namnażania) lecz i wektorem (czynnikiem przenoszącym) szeregu drobnoustrojów chorobotwórczych, z których najgroźniejszymi są: bakteria – krętek boreliozy (Borrelia burgdorferi); wewnątrzkomórkowa bakteria – riketsja, powodująca anaplazmozę (Anaplasma phagocytophilum); pierwotniak Babesia, wywołujący babeszjozę i wirus kleszczowego zapalenia mózgu. Najbardziej rozpowszechnioną chorobą odkleszczową w Polsce jest borelioza, powodowana przez krętka Borrelia burgdorferi. Realne szacunki określają liczbę rocznych zachorowań (zapadalność) na ponad 40 tysięcy, co, przy czasami kilkuletnim przebiegu, powoduje, że chorobowość boreliozy dochodzi do kilkuset tysięcy przypadków rocznie. Kliniczne rozpoznanie boreliozy bywa trudne, zwłaszcza w przypadkach braku rumienia wędrującego, jedynego specyficznego (patognomonicznego) objawu boreliozy, spotykanego niestety tylko w ok. 70% przypadków. Osobom, pokąsanym przez kleszcza diagnostyka laboratoryjna dostarcza dwojakiego wsparcia. Klasyczna diagnostyka obejmująca testy weryfikujące charakter objawów klinicznych i rozpoznanie choroby ukąszonego, może być bowiem poprzedzona poszukiwaniem materiału genetycznego krętka w organizmie kleszcza – agresora. Identyfikacja DNA krętka w ciele kleszcza racjonalizuje postępowanie z ukąszonym. Warunkiem sine qua non jest złapanie kleszcza w miejscu wkłucia i przesłanie do laboratorium. W organizmie człowieka krętki namnażają się w pobliżu miejsca wkłucia, wywołując w okresie od tygodnia do trzech tygodni po ukąszeniu miejscową reakcję obronną, manifestującą się jako wspomniany rumień. Przełamanie mechanizmów obronnych ofiary, aktywnych w obrębie i w okolicach rumienia, umożliwia ogólnoustrojową ekspansję krętka i w konsekwencji, w zależności od wariantu choroby, zajęcie stawów, struktur układu nerwowego, odległych fragmentów skóry lub mięśnia sercowego. Obecność rumienia zwalnia z dalszej diagnostyki. Stanowiąc dowód zakażenia krętkiem, jest powodem do rozpoczęcia terapii. Brak rumienia lub jego opóźnione pojawienie się powoduje, że rozpoznanie boreliozy wymaga diagnostycznych metod laboratoryjnych. Ok. 3-4 tyg. po ukąszeniu zlecane są rutynowe testy serologiczne, polegające na pomiarach stężenia przeciwciał IgM i IgG specyficznych dla antygenów krętka. Są zwłaszcza uzasadnione w przypadku rozpoznania objawów podejrzanych o związek z chorobą. Obecność przeciwciał w obu klasach, a zwłaszcza wzrost ich stężenia w odstępie ok.10 dni, potwierdza rozwijające się zakażenie. Specyficzność przeciwciał z zasady weryfikowana jest tzw. immunoblotami dostępnymi dla obu klas. Istnieje również możliwość identyfikacji DNA krętka w tkankach z okolic wkłucia lub pomiar stężenia specyficznych przeciwciał i DNA krętka w płynach tkankowych: stawowym, mózgowo-rdzeniowym itd., lecz badania takie wymagają zlecenia lekarskiego. Niekiedy wykonywane jest oznaczanie krążących kompleksów immunologicznych (KKI), zlecane gdy wbrew objawom klinicznym i wywiadowi przemawiającemu za boreliozą, we krwi chorego specyficzne przeciwciała  są niewykrywalne. W monitorowaniu skuteczności leczenia boreliozy przydatny jest natomiast test polegający na oznaczaniu stężenia przeciwciał swoistych dla antygenu VIsE krętka, które wyraźnie spada w przebiegu skutecznej terapii. Identyfikacja DNA krętka może być wykorzystana w dwóch fazach postępowania diagnostycznego. W materiale pochodzącym od ofiary kleszcza potwierdza przebieg boreliozy. W ciele kleszcza pozwala na ocenę ryzyka zakażenia ofiary. Identyfikacja DNA krętka w kleszczu złapanym w miejscu wkłucia nie przesądza o zakażeniu osoby ukąszonej, ale wskazuje na konieczność obserwacji okolic ukąszenia i zwrócenie uwagi na możliwe objawy kliniczne oraz na zasadność poddania ukąszonego w odpowiednim czasie testom serologicznym w kierunku boreliozy. Niewykrycie w kleszczu materiału genetycznego krętka stanowi natomiast bardzo mocną przesłankę dla odwołania „czerwonego alertu”. Odsetek kleszczy zakażonych krętkiem w terenach naturalnych osiąga 30%, lecz na ogół bywa mniejszy. Szansa na przekazanie krętków ukąszonemu zależy istotnie od czasu trwania wkłucia. Ryzyko staje się istotne po 24 godzinie żerowania kleszcza na ciele ukąszonego i silnie wzrasta po dalszych 48 i 72 godzinach. Wykazano, że kleszcze zakażone krętkiem i wkłute przez 48-72 godz. zakażają nawet 50% swoich ofiar. Na szczęście po tak długim okresie kleszcze są na tyle duże, że szansa ich zauważenia jest wysoka. W trakcie żerowania kleszcza zachodzi stała wymiana płynu z ciałem jego chwilowego żywiciela. Do wytworzonej w skórze ofiary jamki kleszcz wstrzykuje ślinę z substancjami zapobiegającymi krzepnięciu i znieczulającymi, a wysysa krew i płyny tkankowe, które po oddzieleniu elementów komórkowych w jelitach zwraca żywicielowi wraz z depozytem drobnoustrojów namnażających się w jego jelicie i płynach organizmu. Przeznaczony do badania genetycznego, usunięty z miejsca wkłucia (bez użycia środków dezynfekujących, tłuszczu i kosmetyków) kleszcz (lub jego fragmenty), powinien być przekazany do laboratorium w zamkniętym pojemniczku. Materiał przeznaczony do badania metodą PCR może być przechowywany w chłodzie, należy jednak unikać  jego zamrażania i rozmrażania. Diagnostyka laboratoryjna jest istotna na różnych etapach zakażania krętkiem  i w konsekwencji w różnych fazach rozwijającej się boreliozy. Najważniejsze jest to, że oferuje nie tylko testy przydatne dla specjalistów, ale również, a może przede wszystkim, dla świadomych zagrożenia pacjentów, od których „czujności” w pierwszym okresie po ukąszeniu zależy szybka eliminacja zagrożenia chorobą. dr Tomasz Ochałek Ogólnopolska Sieć Laboratoriów Medycznych DIAGNOSTYKA

05 lutego 2020

Infekcje odkleszczowe

Organizm kleszcza, poza bakteriami odpowiedzialnymi za rozwój boreliozy, może być siedliskiem wielu innych chorobotwórczych drobnoustrojów. Oznacza to, że w konsekwencji jednego ukąszenia kleszcza do organizmu człowieka mogą dostać się patogeny wywołujące objawy więcej niż jednej choroby odkleszczowej. Szacuje się, że tak zwane koinfekcje, czyli infekcje współtowarzyszące zakażeniu, występują nawet u połowy pacjentów ze zdiagnozowaną już boreliozą Jakie są pozostałe infekcje odkleszczowe? Co warto wiedzieć na ich temat? Zachęcamy do sprawdzenia poniższego artykułu. Infekcje wywołane przez kleszcze – Borelioza Boreliozę, znaną również pod nazwą choroby z Lyme, wywołują bytujące w przewodzie pokarmowym kleszcza bakterie – krętki z rodzaju Borrelia.  To najczęściej diagnozowana infekcja odkleszczowa, której ryzyko zarażenia wzrasta wraz z czasem żerowania kleszcza na organizmie człowieka. Oszacowano, że prawdopodobieństwo zakażenia krętkami Borrelia jest minimalne w przypadku czasu żerowania krótszego niż 24h, wynosi 12% dla 48h, 79% dla 72h i 94% dla 96h. Bezbolesne, często niezauważalne ukąszenie, wynika z obecności związków o charakterze znieczulającym w ślinie pajęczaka. Odpowiednio wcześnie wykryta borelioza jest całkowicie uleczalna dzięki zastosowaniu antybiotykoterapii. Im później postawiona zostaje trafna diagnoza, tym większe jest zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia. Ze względu na brak szczepionki chroniącej przed zachorowaniem, profilaktycznie każdorazowo po powrocie z wyprawy na łono natury (do lasu, parku na łąkę, zadrzewiony teren miejski) należy bardzo dokładnie obejrzeć swoje ciało. Najlepiej zacząć od sprawdzenia miejsc najpłycej ukrwionych (szyja, pachwiny, pachy, zgięcia kolan i łokci), a także skóry głowy. W zależności od stadium zakażenia (1 – wczesna miejscowa, 2 – wczesna rozsiana, 3 – późna), borelioza może objąć różne narządy i układy oraz dawać objawy neurologiczne, stawowe, kardiologiczne i skórne. Jakie badania pomogą wykryć infekcje odkleszczowe? Aktualnie obowiązującymi zaleceniami dotyczącymi diagnostyki infekcji odkleszczowych, a zwłaszcza boreliozy są zalecenia PTEiLChZ z 2018 r. W klinicznie typowej postaci boreliozy przebiegającej z rumieniem wędrującym (koncentryczna zmiana skórna wokół miejsca ukąszenia), rozpoznanie opiera się wyłącznie na obrazie klinicznym. W innych przypadkach obraz kliniczny potwierdza się wynikami badań laboratoryjnych. W przypadku podejrzenia zakażenia w odstępie nie krótszym niż 3-4 tygodni od ukąszenia, pacjent powinien wykonać badania przeciwciał w surowicy Borelioza IgM (Kod:431) lub/i IgG (Kod:430) metodą ELISA/CLIA. Ujemny wynik badania uzyskany tymi metodami uznaje się za wiarygodny i nie należy weryfikować go z użyciem innej metody.  W przypadku wyniku pozytywnego lub nierozstrzygającego, konieczne jest zweryfikowanie go przez powtórzenie badania Borelioza IgM (Kod:433) lub/i IgG (Kod:432) metodą Westernblot. Przy podejrzeniu neuroboreliozy należy oznaczać Borelioza IgM (Kod:917) lub/i IgG (Kod:916) w płynie mózgowo – rdzeniowym. Do możliwie najszybszej diagnostyki boreliozy (<3tyg. od ukąszenia) wykorzystuje się innowacyjny test LymeDetect (Kod:3742). Metodami diagnostyki molekularnej możliwe jest potwierdzenie obecności materiału genetycznego bakterii we krwi, płynie mózgowo – rdzeniowym i stawowym (Borellia burgdorferi DNA – Kod:434). Możliwe jest także badanie krążących kompleksów immunologicznych (KKI – Kod:3205) oraz ocena wydolności układu odpornościowego w późnej boreliozie, przez pomiar ekspresji antygenu CD57 na komórkach NK (Kod:3141). Borelioza może współwystępować z innymi chorobami przenoszonymi przez kleszcze (np. borelioza i babeszjoza) oraz innymi, niemającymi związku z kleszczami (np. borelioza i chlamydioza) – poza podobieństwem objawów do tych, charakterystycznych dla boreliozy (np. zapalenie stawów). Najważniejszym postępowaniem w bezpośrednim okresie po ukąszeniu jest samoobserwacja pacjenta, polegająca na przyglądaniu się zmianom skórnym, pojawiającym się w miejscu ukąszenia oraz zwracanie uwagi na objawy ogólnoustrojowe, przypominające przeziębienie. W większości przypadków, infekcje odkleszczowe cechuje podobieństwo niecharakterystycznych, grypopodobnych objawów, stąd właściwa jest pogłębiona diagnostyka laboratoryjna możliwego, wielopatogenowego zakażenia wykonana optymalnie 6 do 8 tygodni po ukąszeniu (Koinfekcje – Kod:3109). Infekcje wywołane przez kleszcze – czas ma znaczenie Ze względu na fakt, że nawet 30 % kleszczy jest nosicielami chorobotwórczych dla człowieka drobnoustrojów, niezwykle ważną dla naszego zdrowia informacją jest potwierdzenie lub wykluczenie nosicielstwa kleszcza. Istnieje badanie, którego celem jest wykrycie obecności materiału genetycznego drobnoustrojów w organizmie kleszcza metodami molekularnymi – PCR (B. burgdorferi – Kod:434; B. burgdorferi, TBEV, Anaplasma – Kod:3212), a czas oczekiwania na wynik nie jest dłuższy niż 7 dni. Infekcje odkleszczowe – leczenie Ujemny wynik badania pozwala uniknąć profilaktycznie wdrażanego, nieobojętnego dla naszego zdrowia leczenia (najczęściej antybiotykoterapia). Ze względu na możliwe, a niezauważone mnogie ukąszenia, wynik ujemny nie zwalnia jednak pacjenta z obowiązku z obserwacji zmian skórnych, reagowania na niepokojące objawy oraz prowadzenia dalszej, zalecanej diagnostyki infekcji. Dla uzyskania wiarygodnego wyniku, ważna jest procedura postępowania z kleszczem wyciągniętym z miejsca wkłucia. Kleszcz w całości lub fragmentach, powinien zostać umieszczony w czystym, niewielkim pojemniku, np. próbówce na mocz i dostarczony do laboratorium, optymalnie w ciągu 48 godz. Przed dostarczeniem do badania pojemnik powinien być przechowywany w lodówce (4oC) lub zamrażarce (-20oC).

13 stycznia 2020

Ukąszenie przez kleszcza – co dalej?

W mediach wiele mówi się o groźnych konsekwencjach, jakie niesie za sobą ukąszenie przez kleszcza. Niestety większość z tych doniesień jest prawdziwa. Z naszych obserwacji wynika, że przynajmniej 30% kleszczy przenosi boreliozę. A to nie jedyna choroba, którą ten pajęczak może nas zainfekować. Ukąszenie przez kleszcza – objawy Borelioza to najczęstsza choroba przenoszona przez kleszcze. Nie leczona prowadzi do: uszkodzenia stawówuszkodzenia mięśnia sercowegouszkodzenia układu nerwowegoprzewlekłego, zanikowego zapalenia skóryzapalenia mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych. Koinfekcje odkleszczowe – jakie występują? Ponadto, kleszcze przenoszą też inne czynniki chorobotwórcze, powodujące tzw. koinfekcje odkleszczowe, takie jak: wirus odkleszczowego zapalenia mózgu (TBE)Mycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniaeYersinia enterocoliticaBabesia microti,Anaplasma phagocitophilum,Bartonella henselae,Bartonella QuintanaEhrlichia chaffeensis Ukąszenie przez kleszcza – jak postępować? Laboratoryjna diagnostyka boreliozy opiera się na wykrywaniu przeciwciał klasy IgM i IgG przeciw krętkom Borrelia we krwi pacjenta. Aktualnie obowiązującymi zaleceniami dotyczącymi diagnostyki boreliozy są zalecenia Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych z 2018 r. W klinicznie typowej postaci przebiegającej z rumieniem wędrującym, czyli charakterystyczną zmianą skórną pojawiającą się wokół miejsca ukąszenia, rozpoznanie choroby opiera się wyłącznie na obrazie klinicznym. W przypadkach bez rumienia wędrującego, przebiegających np. z bólem stawów lub problemami kardiologicznymi obraz kliniczny potwierdza się wynikami badań laboratoryjnych. Badanie przeciwciał w surowicy – badania IgM i IgG W przypadku podejrzenia zakażenia w odstępie nie krótszym niż 3-4 tygodni od ukąszenia (optymalnie po 8 tygodniach), pacjent powinien wykonać badania przeciwciał w surowicy Borelioza IgM https://diag.pl/sklep/badania/borelioza-igm/ lub/i IgG https://diag.pl/sklep/badania/borelioza-igg/ czułą przesiewową metodą ELISA/CLIA. Ujemny wynik badania uzyskany tymi metodami uznaje się za wiarygodny i nie należy weryfikować go z użyciem innej metody. Metoda ELISA/CLIA jest bardzo czuła, co umożliwia wykrycie nawet niewielkiej ilości przeciwciał, ale nie jest w pełni swoista. Oznacza to, że dodatni wynik badania może być spowodowany infekcją inną niż borelioza, bądź też innymi czynnikami interferującymi. Dlatego w przypadku wyniku pozytywnego lub nierozstrzygającego, konieczne jest zweryfikowanie go przez powtórzenie badania Borelioza IgM  https://diag.pl/sklep/badania/borelioza-igm-met-western-blot/ lub/i IgG https://diag.pl/sklep/badania/borelioza-igg-met-western-blot/ swoistą metodą Westernblot. Ze względu na możliwość uzyskania fałszywie dodatnich wyników testów (wykrycie choroby mimo jej braku) nie należy rozpoczynać diagnostyki od wykorzystania metody Westernblot. Test LymeDetect – innowacyjny test diagnostyki boreliozy Do możliwie najszybszej diagnostyki boreliozy (<3tyg. od ukąszenia) wykorzystuje się innowacyjny test LymeDetect https://diag.pl/sklep/pakiety/borelioza-test-lymedetect-odpowiedz-humoralna-i-komorkowa/. Przez pomiar w surowicy stężenia interferonu ɤ produkowanego przez limfocyty T, ocenia się wczesną odpowiedź komórkową na zakażenie. Dodatkowo test obejmuje ocenę odpowiedzi humoralnej, czyli diagnostykę swoistych przeciwciał Borelioza IgM i IgG. Test wykonywany w pierwszych 3 tygodniach od ukąszenia zwiększa o 25% czułość wykrywania boreliozy w odniesieniu do zalecanej diagnostyki choroby. Badanie kleszcza – obecność krętków Borrelia Istnieje także możliwość potwierdzenia obecności materiału genetycznego krętków Borrelia w kleszczu usuniętym z miejsca wkłucia Badanie kleszcza – Borrelia burgdorferi DNA met. real time PCR – Pakiety Badań – Sklep DIAGNOSTYKI – Online kupisz badania w obniżonych cenach. W rzadkich, określonych przypadkach klinicznych, lekarz może zalecić oznaczenie materiału genetycznego krętka Borrelia we krwi, płynie stawowym lub płynie mózgowo – rdzeniowym pacjenta z użyciem zaawansowanych metod molekularnych (PCR). Rodzaje koinfekcji boreliozy Kleszcze poza krętkami Borrelia, odpowiedzialnymi za rozwój boreliozy mogą być nosicielami innych patogenów chorobotwórczych. Wielopatogenowe nosicielstwo kleszcza oznacza, że w konsekwencji ukąszenia w organizmie człowieka rozwinie się więcej niż jedna infekcja (np. borelioza i anaplazmoza). Obserwuje się również przypadki współwystępowania boreliozy z innymi chorobami nieprzenoszonymi przez kleszcze (np. borelioza i chlamydioza), które ze względu na występowanie objawów podobnych do boreliozy, stanowią dla lekarza duży problem diagnostyczny. W trudnych do zdiagnozowania przypadkach możliwe jest potwierdzenia toczącego się w organizmie wielopatogenowego zakażenia badaniem w kierunku koinfekcji  https://diag.pl/sklep/badania/panel-koinfekcji-w-boreliozie-met-elisa-iif/ Ukąszenie kleszcza – koinfekcje Odkleszczowe zapalenie mózgu (TBE) https://diag.pl/sklep/badania/tbe-wirus-kleszczowego-zapalenia-mozgu-igm-met-elisa/https://diag.pl/sklep/badania/tbe-wirus-kleszczowego-zapalenia-mozgu-igg-met-elisa/ https://diag.pl/sklep/pakiety/panel-infekcji-odkleszczowych-tbev-bburgdorferi-sensu-lato-anaplasmaehrlichia-met-pcr/ Babeszjoza (Babesia microti) https://diag.pl/sklep/badania/babesia-microti-igg-met-iif/ Anaplazmoza (Anaplasma phagocytophilum) https://diag.pl/sklep/badania/anaplasma-phagocytophilum-igg-met-iif/https://diag.pl/sklep/badania/anaplasma-phagocytophilum-igm-met-iif/ Bartonelloza (Bartonella henselae, Bartonella quintana) https://diag.pl/sklep/badania/choroba-kociego-pazura-bartonella-henselae-bartonella-quintana-igg-igm/ Mykoplazmoza (Mycoplasma pneumoniae) https://diag.pl/sklep/badania/mycoplasma-pneumoniae-igm/https://diag.pl/sklep/badania/mycoplasma-pneumoniae-igg/https://diag.pl/sklep/badania/mycoplasma-pneumoniae-dna-met-real-time-pcr-jakosciowo/ Chlamydioza (Chlamydia pneumoniae) https://diag.pl/sklep/badania/chlamydia-pneumoniae-igm/https://diag.pl/sklep/badania/chlamydia-pneumoniae-igg/https://diag.pl/sklep/badania/chlamydia-pneumoniae-dna-met-real-time-pcr-jakosciowo/”pneumoniae Jersinioza (Yersinia enterocolitica) https://diag.pl/sklep/badania/yersinia-enterocolitica-i-pseudotuberculosis-igg-met-elisa/https://diag.pl/sklep/badania/yersinia-enterocolitica-i-pseudotuberculosis-igg-met-elisa/”enterocolitica Parwowiroza (Parvowirus B19) Parvowirus B19 IgG i IgM – Badania – Sklep DIAGNOSTYKI W usuniętym z miejsca ukąszenia kleszczu można potwierdzić obecność krętków Borrelia, ale także innych patogenów odpowiedzialnych za koinfekcje https://diag.pl/sklep/pakiety/panel-infekcji-odkleszczowych-tbev-bburgdorferi-sensu-lato-anaplasmaehrlichia-met-pcr/. Świadomość pacjenta dotycząca nosicielstwa chorób przez wyizolowanego kleszcza, zwiększa znacznie jego czujność na ewentualne wystąpienie szczególnie niespecyficznych, bardzo subtelnych objawów, świadczących o możliwym toczącym się zakażeniu oraz pomaga w podjęciu decyzji o dalszej diagnostyce chorób. Wszystkie choroby przenoszone przez kleszcze mogą być poważnym zagrożeniem dla zdrowia, a nawet życia. Choroby odkleszczowe i koinfekcje boreliozy są szczególnie niebezpieczne w przypadku osób o obniżonej oporności: nosicieli HIV, chorych na AIDS, w leczeniu immunosupresyjnym, osób starszych i dzieci, zwłaszcza w przypadku zbyt późnego włączenia terapii. UWAGA! W przypadku badań serologicznych (badanie przeciwciał), należy pamiętać o zjawisku okienka serologicznego. Przeciwciała skierowane przeciwko danemu patogenowi mogą pojawić się dopiero 2-4 tygodnie od zainfekowania, dlatego w optymalnym czasem na wykonanie badań serologicznych, także w przypadku diagnostyki boreliozy i innych chorób odkleszczowych, jest okres około 8 tygodni po ukąszeniu. Czytaj również artykuł Uwaga kleszcz POBIERZ ULOTKĘ

03 stycznia 2020

Choroby odkleszczowe, TBD – cieplejszy klimat, gorętszy problem.

Wzrost zapadalności na choroby przenoszone przez kleszcze (choroby odkleszczowe, TBD, ang. tick-borne diseases) obserwowany jest w Polsce od wielu lat, tak samo zresztą jak w Europie, Ameryce i Azji. Wg danych uwzględniających zapadalność na boreliozę – sztandarowego przedstawiciela chorób odkleszczowych – Polska znajdowała się w europejskiej czołówce, ustępując jedynie Niemcom i Austrii w Europie Środkowej, Słowenii na południu i Szwecji na północy. O ile jednak w południowych Niemczech czy Szwajcarii świadomość zagrożenia TBD już w latach osiemdziesiątych XX wieku pozwalała na zamykanie dla turystyki regionów leśnych zasiedlonych przez kleszcze, o tyle świadomość tego problemu w Polsce rozwija się dopiero od kilkunastu lat, do tego koncentrując się głównie na nagłaśnianym przez producentów szczepionek wirusowym kleszczowym zapaleniu mózgu i na boreliozie. Odkleszczowe koinfekcje boreliozy W efekcie, poza prasą fachową, zbyt mało uwagi zwraca się na równie niebezpieczne, znacznie rzadsze choroby: babeszjozę, anaplazmozę granulocytarną, tularemię czy riketsjozy – odkleszczowe koinefekcje boreliozy , przenoszone przez kleszcze równocześnie lub nierównocześnie z krętkiem odpowiedzialnym za rozwój boreliozy. Rzadko wspomina się o wielopatogenowych zakażeniach, w których borelioza współistnieje z chorobami przenoszonymi inną drogą: mykoplazmozą – drogą kropelkową, czy jersiniozą – drogą pokarmową. W takich przypadkach trudno niekiedy określić drobnoustrój odpowiedzialny za objawy dominujące, tym bardziej, że borelioza może przebiegać w wielu formach: postaci limfocytowego chłoniaka skórnego, boreliozowego zapalenia stawów lub serca czy wreszcie neuroboreliozy, a koinfekcje modulując system odpornościowy zacierają dodatkowo obraz kliniczny choroby. Narastające przekonanie o zagrożeniu chorobami TBD, choć ciągle głównie boreliozą, wynika ze statystyk wykazujących wzrost zachorowalności i rozpoznawalności tych chorób, z dostępności wiedzy o ich przebiegu klinicznym i z lepszych metod diagnostycznych. Wzrost zachorowalności na boreliozę w Polsce wg danych Pracowni Monitorowania i Analizy Sytuacji Epidemiologicznej PZH jest jednoznaczny. Liczba zgłoszonych przypadków oscylująca w drugiej połowie lat dziewięćdziesiątych XX w. na poziomie 800-900 rocznie, dwukrotnie wzrosła w roku 2000; osiągnęła 10 000 w 2009 i od 2013 regularnie wzrasta, przekraczając w 2020 liczbę niemal 13 000 zachorowań. Zestawienie robi wrażenie, a przecież pamiętać należy o marginesie przypadków nierozpoznawanych lub niezgłaszanych. Choroby odkleszczowe: winny cieplejszy klimat Wzrostu zachorowalności na choroby odkleszczowe związany jest z ociepleniem klimatu (krótsze zimy z mniejszą liczbą mroźnych dni) wpływającym na biologię kleszczy (introdukcję nowych gatunków, zmianę zasięgu, wydłużenie okresu aktywności i zajmowanie terenów miejskich); ze zmianami zasięgów kręgowców będących rezerwuarem kleszczy wynikającymi z uprzemysłowienia oraz z rozwojem aktywnego trybu życia ludzi (pikniki, biegi przełajowe, krosy rowerowe). Istotną przyczyną wzrostu liczby przypadków TBD jest selekcja nowych wariantów patogenów związana ze zmiennością i plastycznością ich genomów. Za TBD w Polsce odpowiadają kleszcze twarde (ang. hard ticks) rodzaju Ixodes, najliczniejsze w lasach i rzadsze na łąkach i otwartych pastwiskach oraz gatunki rodzaju Dermacentor preferujące, na odwrót, łąki i niezadrzewione tereny śródleśne. Ryzyko zakażenia ludzi zależy od regionu, wiążąc się z liczebnością kleszczy, odsetkiem kleszczy zakażonych i liczebnością rezerwuaru patogenów. W północno-wschodniej Polsce odsetek kleszczy zakażonych patogenami TBD dochodzi do 30%. Ocena ryzyka zakażenie człowieka w wyniku jednorazowego ukłucia przez kleszcza musi uwzględniać czas wkłucia kleszcza, krytyczny dla efektywnego przeniesienia drobnoustrojów. Ryzyko zachorowania na boreliozę w wyniku jednorazowego ukłucia przez kleszcza jest dwukrotnie większe niż zachorowania na riketsjozę, erlichiozę i babeszjozę. Choroby odkleszczowe – rodzaje Telegraficzny opis TBD musi uwzględniać „sztandarową” boreliozę, również dlatego, że TBD często omawiane są jako koinfekcje boreliozy. Borelioza – najczęściej występująca choroba odkleszczowa Borelioza w Polsce powodowana jest zakażeniem Borrelia burgdorferi sensu lato (B. burgdorferi sensu lato), obejmującą 3 genogatunki: B. burgdorferi sensu stricto, B. garini i B. afzali. Obserwowany niestety tylko u odsetka chorych (u ok. 70% do 30 dni po zakażeniu) rumień w miejscu wkłucia kleszcza pozwala na rozpoznanie boreliozy na etapie wczesnego, zlokalizowanego zakażenia (objaw patognomoniczny). Inne objawy boreliozy wykazują zależność od zakażającego genogatunku. B. burgdorferi sensu stricto wiązana jest z zajęciem narządu ruchu, uszkodzeniem stawów i chrząstki stawowej; B. garini z neuroboreliozą, zakażeniem ośrodkowego układu nerwowego i nerwów obwodowych; B. afzeli z przewlekłym zanikowym zapaleniem skóry. Boreliozowe zapalenie mięśnia sercowego (Lyme carditis) współwystępuje z innymi postaciami boreliozy. Podstawowa diagnostyka laboratoryjna wczesnej boreliozy obejmuje badania serologiczne w surowicy: identyfikację i narastanie miana przeciwciał met. ELISA, weryfikację swoistości przeciwciał met. Westernblotu. W przypadku neurboreliozy lub postaci stawowej dodatkowo jest możliwa identyfikacja DNA krętka w PMR lub płynie stawowym. Anaplazmoza granulocytarna Ludzka anaplazmoza granulocytarna, HGA (ang. human granulocytic anaplasmosis) jest TBD powodowaną przez wewnątrzkomórkowego pasożyta granulocytów Anaplasma phagocytophilum (A. phagocytophilum), dla którego rezerwuarem są sarny, jelenie i gryzonie. Zagraża głównie osobom zatrudnionym w leśnictwie. Bardzo często występuje z innymi chorobami odkleszczowymi, zwłaszcza boreliozą. Objawy są mało charakterystyczne (mi.in. wysoka gorączka, bóle głowy, stawowo-mięśniowe, brzucha, biegunka, zapalenie płuc). Przebieg jest zróżnicowany: od bezobjawowego po bardzo ciężki. Diagnostyka laboratoryjna anaplazmozy, po stwierdzeniu ugryzienia przez kleszcza, obejmuje: ocenę zmian w granulocytach w rozmazie krwi; identyfikację specyficznych przeciwciał i ich tendencji do narastania; identyfikację DNA A. phagocytophilum met. PCR. Babeszjoza – piroplazmoza Babeszjoza jest stosunkową rzadką TBD powodowaną przez pierwotniaki rodzaju Babesia (B. microti, B. divergens, B. venatorum, B. duncani) przenoszone wyłącznie przez kleszcze (zarażonych może być 5% populacji kleszcza). Do zarażenia może dojść również drogą krwiopochodną od zarażonych dawców transfuzjologicznych. Spory odsetek zarażonych kleszczy sprawia, że poza osobami narażonymi zawodowo, babeszjozą zagrożone są osoby przebywające w lesie czysto rekreacyjnie. Babeszjoza (piroplazmoza) zwana malarią północy ze względu na podobne do malarii objawy (m.in. gorączkę do 40°C, dreszcze, zlewne poty, bóle głowy) i obligatoryjne pasożytnictwo w erytrocytach, jest niebezpieczna dla kobiet w ciąży i osób z niedoborami odporności. U tych ostatnich śmiertelność sięgać może 21% wobec 6-9% śmiertelności w przypadku osób immunokompetentnych. Standardem w diagnostyce babeszjozy jest badanie mikroskopowe rozmazów krwi. Identyfikacji materiału DNA pierwotniaka dokonuje się met. PCR. Tularemia – gorączka królicza Tularemia (dżuma gryzoni, gorączka królicza), powodowana przez niezwykle zakaźną i inwazyjną bakterię Francisella tularensis (w Polsce podgatunek: F. tularensis holarctica), zaliczana jest do TBD, chociaż przenoszona jest także przez muchę jeleni (strzyżak jeleni, sarni) potocznie zwaną „kleszczem ze skrzydłami” oraz przez kontakt skóry z zakażonym zwierzęciem; drogą wziewną (wdychanie zanieczyszczonego kurzu lub aerozolu) i pokarmową. Rezerwuarem F. tularensis jest ponad 250 gatunków kręgowców, dzikich: gryzonie, zające, lisy, ptactwo i zwierząt domowych. Największa zapadalność na tularemię przypada na sezon aktywności kleszcza. Przenoszenie F. tularensis przez ślinę kleszcza jest kwestionowane, ze względu na jej nieobecność w gruczołach ślinowych, możliwe jest natomiast wtarcie w skórę pałeczki pochodzącej z zakażonych odchodów kleszcza. Z siedmiu wariantów tularemii najostrzejszy przebieg ma postać płucna, a najczęściej występuje postać wrzodziejąco-węzłowa (45–85% przypadków). 4 -19% przypadków może przebiegać bezobjawowo. Diagnostyka laboratoryjna obejmuje m.in. identyfikację specyficznych przeciwciał (ELISA i Westernblot) i DNA F. tularensis met. PCR. Riketsjoza – gorączka plamista Riketsjozy (gorączki plamiste) w Europie są TBD charakterystycznymi dla krajów śródziemnomorskich. W Polsce traktowane są jako choroby zawleczone. DNA riketsji gorączek plamistych zostało wykryte u mniej niż 3% badanych kleszczy. Jako najważniejsze riketsjozy wymieniane są: gorączka Q, gorączka guzkowa (strup w miejscu wniknięcia drobnoustrojów wskutek ukłucia przez kleszcza) oraz odkleszczowy nekrotyczny rumień i limfadenopatia. Gorączka Q (kozia grypa), traktowana jako zawodowa choroba ludzi mających kontakt ze zwierzętami, powodowana jest przez riketsje Coxiella burnetii. Rezerwuarem riketsji są owce, kozy i bydło, a wektorem kleszcze. Zakażenie zachodzi drogą oddechową (m.in. wdychanie zakażonego kału kleszcza) lub pokarmową, poprzez uszkodzoną skórę i wskutek ukłucia przez zakażonego kleszcza. Gorączka Q charakteryzuje się objawami grypopodobnymi, a w ponad połowie przypadków przebiega bezobjawowo. Ryzyko śmierci związane jest z przypadkami przebiegającymi jako zapalenie wsierdzia. Diagnostyka gorączki Q wykorzystuje metody serologiczne: immunofluorescencję i testy immunoenzymatyczne oraz identyfikację DNA patogenu metodami molekularnymi. Kleszczowe zapalenie mózgu jako TBD o etiologii wirusowej zostało w tekście celowo pominięte oraz opisane w odrębnym artykule (https://diag.pl/pacjent/infekcje-odkleszczowe-co-powinienes-o-nich-wiedziec-i-jak-je-wykryc/). dr Tomasz Ochałek Laboratoria Medyczne Diagnostyka Piśmiennictwo: Chmielewski T., Tylewska-Wierzbanowska, Czynniki odpowiedzialne za rozwój lyme carditis. POSTĘPY MIKROBIOLOGII, 56, 1, 100–105, 2017. http://www.pm.microbiology.plStowarzyszenie Chorych na Boreliozę. http://www.borelioza.org/Informacje o zachorowaniach na choroby zakaźne i zatruciach w Polsce w 2018 roku. Zakład epidemiologii chorób zakaźnych i nadzoru Pracownia Monitorowania i Analizy Sytuacji Epidemiologicznej http://wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2018/index_mp.html. Kmieciak W. i wsp. Choroby odkleszczowe w Polsce – występowanie i trudności diagnostyczne. Medycyna Pracy. 67, 73–87, 2016 http://medpr.imp.lodz.plPancewicz S. A. i wsp.: Diagnostyka i leczenie chorób przenoszonych przez kleszcze. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Przegląd epidemiologiczny 2015, 69, 421 – 428. http://www.przeglepidemiol.pzh.gov.pl/
  • 1 z 1