Ciąża

19 czerwca 2016

TORCH w ciąży

Niejedna kobieta w czasie ciąży, przy okazji wizyty u ginekologa, spotka się z tajemniczym określeniem TORCH (czyt. „torcz”). Pod pojęciem tym kryje się, często stosowany przez lekarzy, skrót, utworzony od pierwszych liter nazw czynników zakaźnych, wywołujących następujące choroby: toksoplazmozę (T. gondi), różyczkę (Rubella virus), cytomegalię (Cytomegalovirus), zakażenia wirusami opryszczki (Herpes simplex virus) oraz inne zakażenia (Others), takie jak: kiłę, listeriozę, wirusowe zapalenie wątroby czy zakażenie wirusem HIV. Grupa wymienionych chorób może stanowić poważny problem, jeśli pojawią się one w czasie ciąży, dlatego też tak istotne są badania przesiewowe w kierunku ich wykrywania, co z kolei umożliwia wczesne leczenie. Częstość Częstość występowania poszczególnych chorób jest różna, lecz są one zdecydowanie częściej rozpoznawane dzięki zalecanym w trakcie ciąży badaniom. Dane wskazują, że np. zakażenia wirusem opryszczki zdarzają się u 0,02-0,013% noworodków, zakażenie wirusem cytomegalii pojawi się u 1-4% kobiet ciężarnych, a mniej niż 50% kobiet posiada przeciwciała anty-T.gondi, czyli znajduje się w grupie ryzyka zarażenia. Wprowadzenie obowiązkowych szczepień w Polsce pozwoliło znacznie ograniczyć częstość występowania różyczki i jej powikłań. Obecnie od kilku lat nie zarejestrowano wrodzonej postaci tej choroby, choć wyniki badań przesiewowych alarmują, że ponad 10% kobiet w wieku rozrodczym nie ma przeciwciał ochronnych. Częstość występowania kiły, listeriozy czy odry waha się od poniżej jednego do kilku przypadków na 100 000 osób dorosłych. Diagnostyka Część omawianych chorób prezentuje charakterystyczny obraz kliniczny, który, łącznie z wywiadem epidemiologicznym, pozwala z bardzo dużym prawdopodobieństwem postawić diagnozę. W przeważającej większości przypadków należy opierać się jednak na badaniach laboratoryjnych. Istotną rolę pełnią badania serologiczne, polegające na identyfikacji odpowiednich klas przeciwciał oraz badania molekularne, pozwalające wykryć obecność materiału genetycznego danego patogenu (czynnika wywołującego chorobę) i dzięki temu bezsprzecznie potwierdzić lub wykluczyć infekcję. Badania w kierunku patogenów grupy TORCH powinny być wykonane w pierwszym trymestrze ciąży. Sytuacją najbardziej komfortową jest wykonanie badań jeszcze na etapie planowania ciąży, co pozwala najlepiej monitorować ewentualne infekcje. Zalecenia Ministerstwa Zdrowia dotyczą w szczególności wykonania do 10. tygodnia ciąży badań w kierunku kiły, toksoplazmozy, różyczki, wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV) oraz zakażenia wirusem HIV. Dalsze zalecenia dotyczą ciężarnych, u których wyniki badania w kierunku toksoplazmozy, wykonanego w pierwszym trymestrze ciąży, nie wykazały obecności choroby (były ujemne). U kobiet tych badanie powinno zostać przeprowadzone również pomiędzy 21. a 26. tygodniem trwania ciąży. Ponowna diagnostyka zalecana jest pomiędzy 33. a 37. tygodniem ciąży w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu B (HBsAg) i C (HCV), HIV oraz kiły u pacjentek z grupy wysokiego ryzyka. Niezwykle ważna jest także diagnostyka zakażenia wirusem cytomegalii już od pierwszego trymestru. Uzyskanie wyników wskazujących na możliwą infekcję wymaga dodatkowych badań i określenia, w którym momencie doszło do zakażenia. Wśród badań wymienić należy: awidność przeciwciał IgG (awidność – zdolność do szybkiego reagowania na atakujący patogen), która informuje nas, czy infekcja jest świeża czy dawna (ponieważ awidność „rośnie z czasem”). Więcej informacji wnosi także oznaczenie poziomu przeciwciał IgA, lecz często najistotniejsze stają się badania molekularne, np. z próbki płynu owodniowego, krwi lub moczu, identyfikujące materiał genetyczny patogenu. Przykładem na dwojaką drogę rozpoznania patogenu jest wirus cytomegalii. Poszukujemy go w sytuacji pojawienia się objawów klinicznych sugerujących infekcję lub niejednoznaczności przesiewowych badań serologicznych. Postawienie właściwej diagnozy możliwe jest po oznaczeniu przeciwciał klasy IgG i IgM oraz izolacji wirusa w moczu, ślinie lub płynie owodniowym, uzyskanym w czasie amniopunkcji, czyli nakłucia jamy owodni odpowiednią igłą oraz pobrania próbki płynu do badania. W przypadku różyczki, przeciwciała ochronne wytwarzane są po szczepieniu lub po przebytej chorobie. Jeżeli ich poziom jest niski, to nie chronią one przed zachorowaniem. Dlatego ważne jest oznaczenie ich poziomu, które pozwoli określić ryzyko ewentualnej choroby. Konsekwencje Możliwe powikłania toksoplazmozy wrodzonej obejmują m.in.: wady układu nerwowego, ubytki słuchu, upośledzone widzenie. W ciężkich postaciach infekcji dochodzi do poronienia, obumarcia płodu lub wielonarządowych powikłań. Wczesne wykrycie toksoplazmozy w ciąży daje możliwość włączenia leczenia i istotnego zmniejszenia ryzyka powikłań, które to powikłania obserwuje się u dzieci matek nieleczonych. Różyczka może przebiegać bezobjawowo u kobiety ciężarnej, podczas gdy płód może być narażony na wysokie ryzyko poważnych powikłań – od poronienia do licznych wad wrodzonych. Na ryzyko powikłań duży wpływ ma czas zakażenia i ryzyko to jest odwrotnie proporcjonalne do czasu trwania ciąży, czyli jest największe w I trymestrze, a najmniejsze w III. Wśród najczęstszych powikłań różyczki wymienić należy: głuchotę, wady narządu wzroku (zaćma, małoocze, jaskra) oraz wady serca.Ryzyko zakażenia płodu w czasie infekcji wirusem cytomegalii istnieje w każdym trymestrze, choć największe szkody wywołuje on na początku ciąży. Niestety, obecność u matki przeciwciał przeciw temu wirusowi nie stanowi ochrony przed infekcją. Część objawów wrodzonej cytomegalii może być widoczna w badaniu USG, a powikłania u dzieci dotyczą m.in.: zapalenia siatkówki, głuchoty, zaburzenia psychoruchowego rozwoju dziecka. Infekcja po urodzeniu noworodka także wiąże się z ryzykiem śmiertelnych powikłań w ok. 10% przypadków.Wyodrębniono dwa typy wirusa opryszczki: HSV-1 i HSV-2. Najczęściej każdy z nich atakuje odrębne okolice ciała: HSV-1 dotyczy głównie skóry i błony śluzowej jamy ustnej, natomiast HSV-2 błony śluzowej i skóry narządów płciowych męskich i żeńskich. Podczas infekcji pierwotnej wirus może atakować płód. Wewnątrzmaciczne zakażenie płodu nawet w 25% kończy się poronieniem lub porodem przedwczesnym. W innych przypadkach mogą pojawić się wady rozwojowe dzieci z trwałymi zaburzeniami neurologicznymi. Gdy występują wykwity opryszczki genitalnej, wzrasta ryzyko zakażenia noworodka w czasie porodu drogami natury. W takim wypadku najbezpieczniejszą drogą rozwiązania ciąży jest cięcie cesarskie. W czasie opieki nad noworodkiem oraz karmienia piersią istotne jest przestrzeganie zasad higieny zarówno w przypadku czynnej postaci opryszczki wargowej, jak i genitalnej. Wirus przenosi się przez dotyk i drogą kropelkową, przez co niestety łatwo można zarazić dziecko. Grypa jest powszechnie znaną i doświadczaną chorobą, niestety także przez kobiety w ciąży. Choć obecnie wycofano się z podejrzeń, iż grypa zwiększa ryzyko poronienia, wad płodu czy obumarcia wewnątrzmacicznego, to istnieje ryzyko porodu przedwczesnego w czasie chorób górnych dróg oddechowych o ciężkim przebiegu. Zalecane są zatem szczepienia także w trakcie ciąży i karmienia piersią. Przechorowanie odry w ciąży wiąże się z wysokim odsetkiem poronień, porodów przedwczesnych oraz poważnych powikłań dla kobiety, takich jak m.in.: ciężkie zapalenie płuc, mięśnia sercowego, mózgu i wątroby. Wrodzona postać choroby może prowadzić do śmierci noworodka nawet w 60% przypadków. Niezwykle ważną rolę, zarówno przy różyczce, jak i odrze, odgrywają szczepienia przeprowadzane w okresie dziecięcym. Dzięki nim, w zdecydowanej większości przypadków, uzyskana w ten sposób odporność chroni w późniejszym czasie kobietę ciężarną. Enterowirusy stanowią szerszą grupę i obejmują wirusy: Coxackie, Polyomyelitis czy wirusa wywołującego zapalenie wątroby typu A. Choroby wywoływane przez te wirusy są typowymi „chorobami brudnych rąk”. Niestety, o ile ich konsekwencje dla pacjentki są niewielkie, to dla jej nienarodzonego jeszcze dziecka mogą być bardzo poważne, łącznie z obumarciem wewnątrzmacicznym płodu. M.in. dlatego tak ważne jest przestrzeganie podstawowych zasad higieny. Jak widać wyraźnie, wymienione choroby zakaźne niejednokrotnie mogą stanowić poważne zagrożenie dla matki i jej dziecka. Aby zminimalizować ryzyko powikłań należy odpowiednio wcześnie zareagować, poprzez wykonanie badań diagnostycznych, umożliwiających wdrożenie terapii. lek. med. Katarzyna Urban

19 czerwca 2016

Choroby wątroby u kobiet w okresie ciąży

Ciąża to czas radości i oczekiwania na nowe życie. Niestety, u części kobiet w tym czasie mogą pojawić się komplikacje w postaci chorób związanych typowo z ciążą. Jednym z narządów narażonych na uszkodzenie jest wątroba, niezwykle ważny narząd w organizmie człowieka, zwany często „fabryką chemiczną” z uwagi na ogrom procesów metabolicznych, które w niej zachodzą. Jedną z poważniejszych chorób wątroby, mogących wystąpić u kobiety ciężarnej, jest ostre ciążowe stłuszczenie wątroby, w skrócie zwane AFLP – od pierwszych liter angielskiej nazwy acute fatty liver of pregnancy. Występuje z częstością około 1/13000 ciąż. Inną, i o wiele częstszą, gdyż występującą 1/750–1/7000 ciąż, jest cholestaza wewnątrzwątrobowa ciężarnych. AFLP Przyczyna powstawania AFLP jest nieznana, jednak wśród sugerowanych przyczyn wymieniane jest między innymi podłoże genetyczne. Choć częstość AFLP nie jest wysoka, wiąże się ono z 10% ryzykiem zgonu kobiety i nawet 45% ryzykiem zgonu płodu. Objawy tej poważnej choroby nie są charakterystyczne i obejmują: nudności i wymioty, ból brzucha i głowy. Istotnych informacji o tym schorzeniu dostarczają badania laboratoryjne, wykonane z krwi, które obejmują: morfologię, parametry układu krzepnięcia i poziom glukozy. W diagnostyce niezbędne są również badania ukazujące obraz pracy wątroby, do których zaliczamy: stężenie we krwi bilirubiny pośredniej i bezpośredniej, a także aktywność fosfatazy alkalicznej oraz enzymów wątrobowych – aminotransferaz. Pewne informacje wnosi również oznaczenie we krwi poziomu albumin oraz parametrów nerkowych, takich jak mocznik i kreatynina. Cholestaza wewnątrzwątrobowa ciężarnych Zdecydowanie częściej występującą dolegliwością jest cholestaza wewnątrzwątrobowa ciężarnych. Charakteryzuje się ona pewnym uciążliwym objawem, który szybko skłania kobietę ciężarną do szukania pomocy u lekarza. Objawem tym jest świąd skóry. Przyczyna cholestazy wewnątrzwątrobowej również nie jest jeszcze dobrze znana, pomimo wyodrębnienia kilku czynników ryzyka jej wystąpienia. Najbardziej typowym objawem, jak już wspomniano, jest świąd. Do objawu tego często dołącza również żółtaczka. Inne objawy są już mniej charakterystyczne. Ciężarna może m.in. mieć złe samopoczucie, cierpieć na bezsenność, nudności i wymioty. W diagnostyce tej choroby szczególnie istotne są parametry funkcji wątroby, oznaczane z krwi, takie jak: bilirubina całkowita, gamma-glutamylotranspeptydaza (GGTP), fosfataza zasadowa (ALP) czy aminotransferazy, zarówno asparaginianowa (AST), jak i alaninowa (ALT), dehydrogenaza mleczanowa (LDH) oraz kwasy żółciowe (TBA). Objawy, razem z wynikami badań laboratoryjnych, uzupełniane są przez wyniki badań obrazowych, takich jak: badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, ze szczególnym uwzględnieniem wątroby. We wszystkich przypadkach ważna jest obserwacja ciężarnej i monitorowanie dobrostanu płodu, nawet w warunkach szpitalnych. Inne problemy W diagnozowaniu obu chorób zawsze należy brać pod uwagę występowanie innych schorzeń wątroby, takich jak wirusowe zapalenie wątroby, wywołane przez wirusy typu A, B, C, D, E, czy też choroby wątroby, będące częścią innych chorób występujących typowo w ciąży, takich jak niepowściągliwe wymioty ciężarnych, zespół HELLP czy rzucawka. W celu postawieniu właściwego rozpoznania należy również pamiętać o innych możliwych chorobach wątroby, które mogły być obecne jeszcze przed ciążą. Spośród długiej listy wymienić należy choćby hemochromatozę, związaną z nieprawidłową gospodarką żelazem lub chorobę Wilsona, związaną z nieprawidłową gospodarką miedzi w organizmie. Inne przyczyny, to alkoholowe stłuszczenie wątroby czy przewlekłe zapalenie wątroby na tle autoimmunologicznym. W analizie rozległej listy chorób, skutkujących uszkodzeniem wątroby, których przyczyny mogą wynikać zarówno z samego faktu bycia w ciąży, jak i od ciąży niezależnych, istotną pozycję zajmują także inne badania, których wyniki wnoszą dużo informacji o stanie i funkcjonowaniu wątroby. Należą do nich takie badania, jak: oznaczenie we krwi poziomu haptoglobiny, trójglicerydów i cholesterolu, alfa-2-makroglobuliny czy apolipoproteiny. Ważne jest także badanie ogólne moczu. Wyniki powyższych badań laboratoryjnych dają lekarzowi podstawę do postawienia właściwej diagnozy oraz wymagają rozpatrywania w kontekście innych objawów klinicznych, ponieważ na ich podstawie można wyciągnąć daleko idące wnioski na temat pracy wątroby nie tylko w czasie ciąży. Wszystko to razem przyczynia się do wdrożenia właściwego leczenia. lek. med. Katarzyna Urban Piśmiennictwo: Ciąża wysokiego ryzyka, pod red. Grzegorza H. Bręborowicza, Wydanie trzecie uaktualnione i rozszerzone, Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań 2010.

08 grudnia 2015

Laboratoryjne badania przesiewowe i zalecane dla kobiet w ciąży

Ciąża to tak specyficzny okres w życiu kobiety, który poza urokami rosnącego brzuszka i radością z narodzin Maleństwa wiąże się z częstymi wizytami w gabinecie lekarskim i licznymi badaniami. Należy pamiętać, że w tym okresie kobiecie przysługuje szczególna opieka lekarska i ma ona prawo zgłosić się do lekarza w każdej chwili kiedy tylko odczuwa lęk o zdrowie swoje i dziecka. Badania laboratoryjne wykonywane w czasie ciąży możemy podzielić na obowiązkowe badania przesiewowe oraz tzw. badania zalecane. Badania przesiewowe – co się bada i dlaczego? Badania przesiewowe nazywane także skriningowymi to badania wykonywane wśród osób nie dostrzegających objawów choroby, ale mające na celu jej ewentualne wykrycie. Badania te wykonywane są na całej populacji lub na grupie osób zwiększonego ryzyka zachorowania na daną jednostkę chorobową – np. badaniem skriningowym jest mammografia u kobiet po 50 roku życia. Badania te służą wykryciu wczesnych zaburzeń i patologii, oraz umożliwiają szybką interwencję lekarską i powrót do zdrowia. Kolejną zaletą badań przesiewowych jest zredukowanie kosztów leczenia choroby w jej zaawansowanym stadium jak również ograniczenie cierpień pacjenta. Zatem celem badań przesiewowych wykonywanych u kobiet w ciąży jest wykrycie zaburzeń w jak najwcześniejszym stadium, mogących w sposób negatywny wpłynąć zarówno na zdrowie matki i jej nienarodzonego dziecka, oraz wprowadzenie szybkiego leczenia maksymalnie redukującego negatywne skutki tych zmian. Wśród laboratoryjnych badań przesiewowych wykonywanych w czasie ciąży praktycznie przed każdą wizytą znajduje się ogólne badanie moczu. Badanie moczu ma na celu monitorowanie pracy nerek, które w tym okresie muszą przefiltrować i oczyścić znacznie (bo około 30-40%) więcej krwi  niż przed ciążą. Wczesne wykrycie w moczu bakterii i zastosowanie odpowiedniego leczenia pozwala uniknąć hospitalizacji, która staje się konieczna przy pełnoobjawowym zapaleniu dróg moczowych. Monitorowanie ilości białka wydalanego z moczem jest z kolei ważne przy rozpoznaniu stanu przedrzucawkowego, który poza pojawieniem się białka w moczu wiąże się z występowaniem obrzęków i nadciśnieniem tętniczym. Odpowiednio leczony stan przedrzucawkowy, który jest konsekwencją zaburzonej pracy nerek i wątroby w czasie ciąży, daje możliwość  uniknięcia stanu rzucawkowego (bezpośredniego zagrożenia życia matki i dziecka) i donoszenia ciąży. Kontrolowanie wydalanego do moczu cukru (glukozy) ma znaczenie przy zaburzeniach gospodarki węglowodanowej, a jego wykrycie nasuwa podejrzenia o występowaniu cukrzycy ciążowej. Normę stanowi obniżenie ciężaru właściwego moczu. Tak samo często jak badanie moczu wykonywana jest u przyszłych mam morfologia krwi. W czasie ciąży obserwuje się fizjologiczne (prawidłowe) obniżenie hematokrytu (stosunku krwinek czerwonych do pełnej krwi), hemoglobiny, jak również spadek ilości erytrocytów (krwinek czerwonych) i podwyższenie leukocytów (krwinek białych). Kontrolowanie parametrów krwi pozwala na wczesne wykrycie zmian w składzie krwi. Ciężka nieleczona anemia poza objawami takimi jak zmęczenie, rozkojarzenie, ból głowy i senność może powodować wady wrodzone dziecka, nieprawidłowości w rozwoju łożyska a nawet poronienie. W pierwszym trymestrze ciąży obowiązkowo przeprowadzana jest także ocena funkcji tarczycy przyszłej mamy. Oznaczenie poziomu TSH i przeciwciał przeciwko enzymom tarczycy tzw. anty-TPO umożliwia zdiagnozowanie łagodnej niewydolności tarczycy i pozwala na określenie ryzyka wystąpienia zapalenia tarczycy po porodzie. Niewydolność tarczycy u kobiet w ciąży jest czynnikiem krytycznym dla rozwoju płodu, stanowi przyczynę poronień ale także może być bezpośrednim czynnikiem wpływającym na spadek inteligencji dziecka. W tym samym okresie ciąży to znaczy do końca 12 tygodnia należy również wykonać oznaczenie grupy krwi w celu potwierdzenia lub wykluczenia konfliktu serologicznego. Konflikt serologiczny występuje wówczas gdy matka posiada grupę krwi z czynnikiem  Rh(-), a ojciec dziecka grupę krwi z czynnikiem Rh(+). W takiej sytuacji organizm matki może traktować dziecko z grupą krwi Rh(+) dziedziczoną po ojcu  jako „intruza” i może wytwarzać przeciwko niemu przeciwciała. Przy stwierdzonym konflikcie serologicznym i wykryciu takich przeciwciał  przeciwko dziecku we krwi matki, w celu zapobiegnięcia powikłań jakimi może być ciężka anemia i nasilona żółtaczka u dziecka, matce między 28 a 34 tygodniem ciąży podaje się immunoglobulinę anty-D. Do końca pierwszego trymestru obowiązkowo wykonuje się też test VDRL stwierdzający lub wykluczający obecność kiły (a dokładniej przeciwciał anty kiłowych), oznacza poziom przeciwciał przeciwko WZW B (wirusowe zapalenie wątroby typu B) oraz kontroluje poziom glukozy we krwi na czczo. Między 24 a 28 tygodniem ciąży do badań skriningowych należy zaliczyć doustny test tolerancji glukozy. Aby go wykonać, kobieta ciężarna nie musi być na czczo (może zjeść lekki posiłek). W laboratorium otrzymuje się do wypicia roztwór 50 gramów glukozy a oznaczenie jej poziomu we krwi wykonuje się godzinę później. Stężenie glukozy po godzinie od przyjęcia roztworu glukozy nie powinno przekraczać 7,8 mmol/l. Jeśli wynik testu przesiewowego przekroczy 11,1 mmol/l lekarz kieruje pacjentkę do ośrodka referencyjnego. Odbiegnięcie uzyskanych wyników od normy jest wskazaniem do wykonania dwu lub trzypunktowej krzywej cukrowej z obciążeniem 75 gram glukozy i oznaczeniem poziomu glukozy we krwi na czczo, po pierwszej i drugiej godzinie po obciążeniu. Badania nie należy wykonywać gdy poziom glukozy na czczo wskazuje na hiperglikemię (przekracza 5,6mmol/l), ale także wtedy gdy pacjentka zwymiotuje po podaniu glukozy. Badanie ma na celu wykrycie cukrzycy ciążowej, której konsekwencją mogą być: – wady wrodzone u dziecka, – wysoka masa urodzeniowa, – opóźniony rozwój płodu – a nawet zwiększone ryzyko śmierci okołoporodowej. U matki cukrzyca ciążowa może prowadzić do nadciśnienia, infekcji dróg moczowych, zaburzeń widzenia i poronienia. Około 35 tygodnia ciąży przeprowadza się przesiewowe, mikrobiologiczne badanie czystości pochwy. Wykrycie chorobotwórczych bakterii jest wskazaniem do antybiotykoterapii, pozwalającej na uniknięcie zakażenia okołoporodowego noworodka. Ponadto niewykryta i nieleczona infekcja dróg rodnych u kobiety w ciąży może doprowadzić do osłabienia worka owodniowego i przedwczesnego porodu. Specyficzną grupą badań wykonywanych tylko u pewnej grupy kobiet w ciąży są przesiewowe badania prenatalne, oceniające możliwość urodzenia dziecka z wadą genetyczną. Wykonywane są tylko w populacji zwiększonego ryzyka to znaczy u kobiet po 35 roku życia. Wskazaniem do diagnostyki prenatalnej jest również wcześniejsze urodzenie dziecka z zespołem Downa, gdy stwierdzono nieprawidłowości chromosomalne u rodziców, choroba Downa w rodzinie, wiek ojca powyżej 55 lat ale także poronienia samoistne. Wśród badań przesiewowych wykonywanych w czasie ciąży należy wyróżnić też grupę badań nielaboratoryjnych. Zaliczamy do nich kontrolę ciśnienia tętniczego krwi i masy ciała. Takim badaniem skriningowym jest także USG. W czasie ciąży powinno być wykonane minimum 3 razy: między 8 a 12 tygodniem ciąży, między 18 a 20 tygodniem ciąży i ostatnie między 32 a 34 tygodniem ciąży. Badania nieobowiązkowe, ale ważne Poza badaniami przesiewowymi wykonywanymi obowiązkowo i bezpłatnie (w przypadku wyboru opieki medycznej finansowanej ze środków NFZ) w czasie ciąży należy także wspomnieć o tzw. badaniach zalecanych. Są to badania, które w przeciwieństwie do badań przesiewowych niestety nie są refundowane przez NFZ jednakże są bardzo ważne dla zdrowia zarówno przyszłej mamy i jej dziecka. Takie badania laboratoryjne możemy wykonać w laboratorium diagnostycznym na własny rachunek. Możemy zaliczyć do nich: test w kierunku HIV, wirusowego zapalenia wątroby typu C (WZW C), test w kierunku toksoplazmozy, różyczki i cytomegalii. Wczesne wykrycie tych infekcji i rozpoczęcie właściwego leczenia zwiększa szansę na urodzenie zdrowego dziecka, uniknięcia powikłań jakimi są  zakażenie okołoporodowe, wodogłowie, głuchota, ślepota i zaburzenia rozwoju. Obowiązkiem naszego lekarza jest poinformowanie nas o możliwości wykonania dodatkowych badań laboratoryjnych, znajdujących się poza koszykiem świadczeń gwarantowanych i poza obowiązkową listą badań, które muszą być przeprowadzone w tym wyjątkowym okresie naszego życia. Na dzień dzisiejszy laboratoria takie jak DIAGNOSTYKA dysponują pełną ofertą badań dla kobiet w ciąży. Wykonanie pakietu badań przeznaczonego konkretnie dla tej grupy kobiet daje pełny obraz naszego zdrowia i pozwala na większą oszczędność ze względu na proponowane zniżki. Koszt takich badań to około 300 – 400zł. Jest to kwota nieporównywalnie niższa z tą, jaką musielibyśmy wydać na leczenie konsekwencji niewykrytej choroby w czasie ciąży. Przeprowadzenie takiej kompletnej diagnostyki umożliwia szybszą interwencję lekarską w przypadku wykrycia pewnych nieprawidłowości, zwiększając szansę na urodzenie w pełni zdrowego dziecka ale także pozwala na przygotowanie się do ewentualnej opieki nad dzieckiem chorym. Beata Skowron Diagnosta Laboratoryjny Diagnostyka Sp. z o. o.

08 grudnia 2015

Diagnostyka infekcji i ich wpływ na rozwój prenatalny dziecka

Diagnostykę infekcji niebezpiecznych w czasie ciąży tak naprawdę powinno się przeprowadzić już wówczas gdy zaczynamy myśleć o powiększeniu rodziny. Ten sposób diagnozowania i przygotowania się do roli mamy określa się mianem diagnostyki prekoncepcyjnej. Pierwszą, rozważną decyzją mającą  wpływ na nasze psychiczne samopoczucie w czasie ciąży i zdrowie naszego jeszcze nienarodzonego dziecka będzie udanie się do lekarza i ustalenie zakresu takich badań około pół roku przed planowaną ciążą. Jeśli jednak nam się to nie uda powinnyśmy je wykonać do końca pierwszego trymestru czyli przez pierwsze 12 tygodni ciąży. Po pierwsze należy sobie przypomnieć czy zostałyśmy poddane szczepieniu przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW B). Jeśli tak, wystarczy jedynie upewnić się czy nasza odporność na tego wirusa jest prawidłowa, wykonując dwa oznaczenia: HBs antygen i określić poziom przeciwciał anty–HBs (koszt około 40zł). W przypadku braku odporności na WZW B możemy się zaszczepić, ale tylko wtedy gdy jeszcze jesteśmy na etapie planowania ciąży. Pełną odporność na wirusa uzyskujemy po trzech szczepieniach wykonywanych w przeciągu pół roku. Ponadto, po ostatniej dawce szczepionki należy poczekać z poczęciem dziecka przynajmniej przez kolejny miesiąc, gdyż istniejący odczyn poszczepienny mógłby doprowadzić do poronienia. Jeśli jednak jesteśmy już w ciąży i nie posiadamy odporności bardzo ważne jest zachowanie odpowiedniej higieny pozwalającej na uniknięcie zakażenia. Z kolei dodatnie wyniki badań krwi, na podstawie których stwierdzono aktywne zakażenie wirusem HBV u przyszłej mamy jest sygnałem dla lekarza, że po porodzie, dziecku musi być podana immunoglobulina w celu wyeliminowania niebezpiecznego dla noworodka wirusa, wywołującego zapalenie wątroby. Dodatkowo podanie szczepionki w przeciągu 12 godzin od urodzenia w 96% przypadków przerywa transmisję zakażenia, a immunoglobulina jeszcze bardziej zwiększa jej skuteczność. Obecnie badania w kierunku WZW B należą do badań przesiewowych wykonywanych w pierwszym trymestrze ciąży. Takim badaniem jest również badanie w kierunku kiły (VDRL) przeprowadzane w pierwszym trymestrze ciąży. Infekcja ta we wczesnym etapie ciąży jest przyczyną poronień, późniejsze zarażenie natomiast prowadzi do powstania licznych wad u noworodka określanych zbiorczo mianem kiły wrodzonej. Wykrycie kiły w czasie ciąży i wprowadzenie antybiotykoterapii może zapobiec powstaniu zaburzeń u dziecka, które w przypadku kiły wrodzonej nawet leczone pozostawiają ślad przez całe życie. Jeśli nie pamiętamy czy w okresie dziecięcym chorowałyśmy na różyczkę, również powinnyśmy skontrolować poziom przeciwciał przeciwko temu wirusowi. Wykonuje się wtedy dwa oznaczenia poziomu przeciwciał (około 40zł): w klasie IgM (to klasa przeciwciał mówiąca nam o aktualnym zakażeniu) i w klasie IgG (te przeciwciała świadczą o przebytym zachorowaniu i nabytej odporności). W przypadku braku odporności na różyczkę (tzn. gdy brak lub zbyt niski poziom przeciwciał w klasie IgG) należy poddać się szczepieniu, odkładając poczęcie dziecka do trzech miesięcy po szczepieniu, lub w przypadku gdy już jesteśmy w ciąży unikać kontaktu z dziećmi mogącymi być źródłem zarażenia. Zachorowanie na różyczkę w czasie ciąży (IgM wysokie) jest bardzo niebezpieczne dla płodu. Wirus w sposób szczególny atakuje uszy, oczy i serduszka nienarodzonych dzieci. Różyczka jest najgroźniejsza przez pierwsze 20 tygodni ciąży, może prowadzić do głuchoty, zaburzeń widzenia, chorób serca, prowadzi do upośledzenia pracy wątroby i śledziony, wpływa na inteligencję dziecka. Po 20 tygodniu ciąży ryzyko wystąpienia powikłań znacznie spada. Obecnie nie ma skutecznego leczenia przeciwwirusowego, zapobiegającego rozwojowi różyczki wrodzonej. Podawanie immunoglobuliny po kontakcie z zarażonym może jedynie obniżyć ilość wirusów ale nie może ich wyeliminować. Oznaczenie poziomu przeciwciał w klasie IgM i IgG  przyszła mama powinna wykonać także w przypadku dwóch innych infekcji, zagrażających dziecku szczególnie w okresie prenatalnym. Chodzi tu konkretnie o cytomegalię i toksoplazmozę. Są to infekcje na które nie można się zaszczepić, a zarażenie się w czasie ciąży może być tragiczne w skutkach dla naszego dziecka. Do zarażenia się toksoplazmą dochodzi przez kontakt z odchodami kota będącego nosicielem tego pierwotniaka (Toxoplasma gondii) lub przez zjedzenie surowego mięsa. W przypadku braku odporności na toksoplazmozę kobiety w ciąży powinny zachować szczególną higienę w kontaktach z kotami, myć ręce po każdym spotkaniu z mruczkiem, przekazać obowiązki związane z porządkowaniem kuwety innej osobie, ale także unikać surowego mięsa. Toksoplazmoza może prowadzić do wystąpienia u dziecka wodogłowia, małogłowia, zaburzeń widzenia, zmian w mózgu, niską masę urodzeniową, zaburzenia funkcji wątroby i śledziony, w pierwszym trymestrze ciąży często prowadzi do poronienia. Cytomegalia natomiast przenosi się przez kontakt z osobą zarażoną wirusem CMV (cytomegalovirus). Bardzo często występuje u małych dzieci, jest chorobą objawowo przypominającą przeziębienie lub grypę. W przypadku braku odporności na cytomegalię należy ograniczyć kontakt z dziećmi, które głównie stanowią źródło potencjalnego zakażenia. Cytomegalia w ciąży może prowadzić do poronień, jest także przyczyną upośledzeń umysłowych i głuchoty. W przypadku kiedy nie jesteśmy odporni na różyczkę, toksoplazmozę i cytomegalię, w czasie ciąży zalecane jest kontrolowanie przeciwciał w obu klasach zarówno w klasie IgM i IgG co trzy miesiące. Kobiety z wysokim poziomem przeciwciał w klasie IgG przeciw toksoplazmie, wirusowi cytomegalii i różyczki nie muszą martwić się o zdrowie swojego nienarodzonego dziecka, nie muszą też powtarzać badań. Kolejnymi infekcjami, które mogą sprawić wiele kłopotów w czasie ciąży, są zakażenia wirusami wywołującymi zapalenie wątroby typu C) (WZW C) i HIV. To infekcje na które również nie można się zaszczepić, a ich wczesne wykrycie w czasie ciąży lub przed planowanym poczęciem pozwala na zmniejszenie ryzyka zakażenia okołoporodowego oraz wyeliminowanie możliwości zakażenia płodu przez zastosowanie odpowiednich leków. Świadomość własnej choroby pozwala na zminimalizowanie przeniesienia wirusa na dziecko między innymi przez wybór cesarskiego cięcia a nie porodu naturalnego, lub przez wybór sposobu karmienia. Dotychczas nie udowodniono przeniesienia wirusa HCV na noworodka z mlekiem matki, co niestety jest możliwe w przypadku HIV. Przeniesienie wirusa typu C z matki na dziecko powoduje  ciężkie zapalenie wątroby u noworodka, które może doprowadzić do sytuacji w której koniecznym i jedynym sposobem leczenia będzie przeszczep organu. W konsekwencji przeniesienia wirusa HIV na dziecko rodzi się ono z upośledzoną odpornością i jest dużo bardziej podatne na infekcję często nie poddające się antybiotykoterapii i innemu leczeniu. Niestety koszty badań przesiewowych w kierunku tych infekcji jak również cytomegalii, różyczki i toksoplazmozy musimy pokryć z własnej kieszeni. Badania w kierunku infekcji niebezpiecznych dla zdrowia nienarodzonego dziecka są badaniami nieobowiązkowymi (chyba, że są inne wskazania do ich wykonania), niemniej mogą okazać się niezwykle istotne. Warto również dodać, że diagnostyka infekcji nie wymaga od nas jakiegoś szczególnego przygotowania się do badania laboratoryjnego. Na pobranie krwi nie musimy udać się na czczo, nie musimy zachować specjalnej diety ani spełnić innych dodatkowych warunków. Wszystkie te oznaczenia możemy wykonać z jednej probówki. Możemy do laboratorium iść po pracy, wtedy gdy mamy czas, a wyniki odebrać już następnego dnia. Jeśli badania wykonamy w sieci laboratoriów DIAGNOSTYKA i z niecierpliwością czekamy na wyniki, możemy sprawdzić je przez Internet. Wykonanie tych badań przed planowaną ciążą daje nam możliwość przeprowadzenia dodatkowych szczepień, lub wprowadzenia odpowiedniego leczenia tym samym zwiększając szansę na posiadanie zdrowego potomstwa i uniknięcie komplikacji w czasie ciąży. Całkowity koszt opisanych badań to około 200 złotych. Zatem zastanówmy się czy warto denerwować się całą ciążę w obawie o zdrowie naszego Maleństwa czy też przeżyć ten czas w spokoju i w poczuciu bezpieczeństwa o zdrowie swoje i swojego dziecka. Beata Skowron Diagnosta laboratoryjny Diagnostyka Sp. z o. o.

08 grudnia 2015

Toksoplazmoza w ciąży – objawy, przyczyny i rozpoznanie choroby

Toksoplazmoza to pasożytnicza choroba wywoływana przez Toxoplasma gondii. Występuje u ludzi dość powszechnie i zwykle nie niesie zagrożenia dla zdrowia. Toksoplazmoza w ciąży jest jednak niebezpieczna dla rozwijającego się płodu. Dotychczasowa wiedza o tej groźnej chorobie umożliwiła wprowadzenie badań pozwalających zdiagnozować ją u kobiet w ciąży. Współczesna medycyna ukierunkowana na profilaktykę, szuka różnorakich sposobów zapobiegania chorobom, między innymi poprzez  organizowanie akcji mających na celu przybliżenie zagadnienia, jakim jest konieczność wykonywania badań przesiewowych. Te ostatnie nabierają rozmachu obejmując zakresem działania coraz to nowe grupy populacyjne, łącznie z nienarodzonymi jeszcze dziećmi. Groźną chorobą doskonale wpisującą się w tego rodzaju charakterystykę, a szczególnie niebezpieczną dla kobiet ciężarnych i planujących posiadanie potomstwa jest toksoplazmoza. Sprawcą zakażenia jest pierwotniak Toxoplasma gondii, szeroko rozpowszechniony w naturze, zarówno wśród zwierząt, jak i wśród ludzi. U człowieka wyróżniamy toksoplazmozę nabytą oraz wrodzoną – tragiczne następstwo wewnątrzmacicznego zakażenia tym pierwotniakiem potomstwa kobiet, które uległy zarażeniu pierwotnemu w czasie ciąży. Toxoplazma gondii została rozpoznana jako pasożyt człowieka w 1908 roku, a w 1937 roku udokumentowano przypadek toksoplazmozy wrodzonej u ludzi, wykazując ją jako przyczynę zgonu niemowlęcia z zapaleniem mózgu. Toskoplazmoza – skutki zarażenia u zdrowych osób Ten szkodliwy pierwotniak w swoim cyklu rozwojowym produkuje trzy rodzaje form zdolnych do zarażania. Jest to trofozoid, cysta i oocysta, powstająca wyłącznie w nabłonku jelita cienkiego zwierząt z rodziny kotowatych. Możliwość skażenia środowiska w aspekcie ilościowym jest olbrzymia, bowiem zarażony kot może w ciągu doby wydalić  10 milionów oocyst. Wbrew obiegowej opinii, posiadanie kota nie jest jednak bezpośrednim czynnikiem ryzyka. Sytuacje, w których najczęściej dochodzi do zarażenia Toxoplasma gondii to: – zjedzenie surowego i niedogotowanego mięsa (np. steki, befsztyki, tatar, mięso grillowane itp.) – wypicie skażonej wody – zjedzenie surowych, niemytych warzyw i owoców Duży rezerwuar oocyst stanowią piaskownice oraz ogrody. Kocie kuwety wolne są od źródeł zakażenia, jeśli karmimy nasze koty suchą karmą lub żywnością z puszek. Marginalnie przyczyną zakażenia może być przypadkowe zakłucie igłą, może do niego dojść także podczas przeszczepu czy transfuzji. Ryzyko przeniesienia zakażenia wzrasta przy kontakcie z błonami śluzowymi. Nabyta toksoplazmoza u osób ze sprawnym układem immunologicznym przebiega zazwyczaj bezobjawowo. Czasami  pojawiają się objawy nieswoiste jak nieznaczna gorączka, powiększenie węzłów chłonnych, zmęczenie lub zapalenie w obrębie gałki ocznej. Toksoplazmoza w ciąży nie niesie ryzyka dla matki, ale może powodować powikłania u rozwijającego się płodu. Toksoplazmoza a ciąża Zaleca się by kobiety planujące ciążę wykonywały badania określające ich status serologiczny w stosunku do pasożyta. Ciąże kobiet, u których rozpoznano przejście choroby w przeszłości są praktycznie bezpieczne, natomiast kobiety, u których przeciwciał swoistych dla Toxoplasma nie wykryto, muszą zachowywać w trakcie ciąży szczególną ostrożność.  Wynik wskazujący na przebiegającą lub świeżą chorobę jest wskazaniem do przesunięcia planowanej ciąży. Wyniki wskazujące na pierwotne zarażenia w przebiegu ciąży wymagają niezwłocznej konsultacji z prowadzącym ciążę ginekologiem. W Polsce badania w kierunku toksoplazmozy wykonuje większość dużych laboratoriów. Przesiewowym badaniem wykonywanym rutynowo jest badanie krwi w kierunku obecności przeciwciał klasy IgM i IgG. Przeciwciała klasy IgM obecne są u osób ze świeżo nabytym zarażeniem. Mogą się utrzymywać do roku od zakażenia, a nierzadko i dłużej. Przeciwciała IgG utrzymują się całe życie, a ich stężenie może wzrastać w przypadku reaktywacji pasożyta. Ich wykrycie w pojedynczym badaniu świadczy o tym, że do zarażenia doszło w przeszłości. Dopiero  wykazanie wzrostowego lub malejącego trendu poziomu przeciwciał w dwóch badaniach wykonanych w odstępie ok. 2 tygodni pozwala na ocenę długości okresu od ostrej fazy choroby. Rozwiązaniem trudności interpretacyjnych oznaczeń IgG stał się  pomiar siły wiązania przeciwciał IgG, czyli awidność przeciwciał klasy IgG. Długotrwały kontakt z antygenem prowadzi do powstania przeciwciał IgG ściśle „dopasowujących się” do antygenu, czyli przeciwciał o wysokim powinowactwie, które skutecznie eliminują pasożyta z krwiobiegu. Wysoka awidność przecieciwciał IgG świadczy o odległym zarażeniu. Jeżeli więc badanie zostało wykonane w pierwszym okresie ciąży, to wynik taki świadczy o braku zagrożenia dziecka ze strony tej pasożytniczej choroby matki przez cały czas trwania ciąży. Oznaczenie awidności jest więc zalecanym testem dla kobiet w ciąży,  pozwalającym różnicować  świeżą infekcję od „odległego” zakażenia, a co za tym idzie, określić ryzyko wystąpienia u dziecka wrodzonej toksoplazmozy. Wyniki badań zawsze wymagają konsultacji z lekarzem, bowiem od prawidłowej interpretacji zależy dalsze postępowanie. W przypadku konieczności wykonania badań w materiale innym niż krew (np. płyn mózgowo-rdzeniowy, punktat z węzłów chłonnych itp.) do oznaczeń stosuje się techniki molekularne PCR. Toksoplazmoza w ciąży – objawy Toksoplazmoza w ciąży rozpoznawana jest dzięki przeprowadzeniu odpowiednich badań. Choroba nie daje charakterystycznych objawów, które pozwalałyby na jej szybkie zauważenie. Optymistycznie nastraja jednak fakt, że toksoplazmoza u ludzi jest chorobą wykrywalną i możliwą do uniknięcia. Zapobieganie sprowadza się do wykonywania badań przesiewowych u kobiet planujących potomstwo oraz w I, II i III trymestrze ciąży. Niezbędne jest też zachowanie zasad higieny przy przygotowywaniu posiłków, pracach w ogrodzie, zabawie w piaskownicach, dbałość o czystość kuwet kotów domowych i rodzaj ich pożywienia. Anna Nowicka Biochemik, diagnosta laboratoryjny Diagnostyka Sp. z o.o.

08 grudnia 2015

Dr Anna Wójtowicz o cukrzycy ciążowej

Publikujemy odpowiedź dr Anny Wójtowicz na często zadawane pytanie dotyczące problematyki cukrzycy ciążowej. Cukrzyca ciążowa – co to jest? Cukrzycą nazywamy grupę zaburzeń metabolicznych, których wspólną cechą jest podwyższony poziom glukozy we krwi czyli tzw. hiperglikemia, która jest następstwem bezwzględnego lub względnego niedoboru insuliny – hormonu wydzielanego przez trzustkę. Natomiast cukrzycę ciążową definiuje się jako różnego stopnia zaburzenia tolerancji glukozy, które po raz pierwszy wystąpiły lub zostały wykryte w czasie ciąży. W tej grupie mogą znaleźć się zarówno kobiety, które przed ciążą miały nieprawidłową gospodarkę glukozą, co zostało wykryte dopiero w czasie ciąży, jak i kobiety, u których wysoki poziom glukozy wystąpił tylko w czasie ciąży. O rodzaju cukrzycy można się przekonać po porodzie i okresie połogu. Jeśli po porodzie wartości stężenia glukozy we krwi znormalizują się to mamy do czynienia z cukrzycą ciążową. W sytuacji, gdy pacjentka nadal wymaga leczenia można stwierdzić, że została wykryta cukrzyca typu 2 lub typu MODY. Jak rozpoznać cukrzycę ciążową? Każda kobieta w ciąży w czasie pierwszej wizyty u ginekologa powinna mieć zlecone oznaczenie stężenia glukozy na czczo we krwi żylnej. Jeśli stężenie glukozy przekracza 125 mg/dl to należy rozpoznać cukrzycę ciążową. Natomiast wartość poniżej 100 mg/dl jest wynikiem prawidłowym i w tych przypadkach należy powtórzyć diagnostykę w kierunku cukrzycy między 24 a 28 tygodniem ciąży. Zalecany schemat wykrywania cukrzycy w ciąży może być dwustopniowy i obejmuje test przesiewowy i diagnostyczny. Test przesiewowy Test przeprowadza się między 24 a 28 tygodniem ciąży i nie wymaga badania glikemii na czczo. Bada się poziom glukozy we krwi żylnej w 1 godzinę po doustnym podaniu 50 g glukozy. Przy stężeniu glukozy powyżej 180mg/dl rozpoznajemy cukrzycę ciężarnych. Natomiast poziom glukozy po 1 godzinie o wartości między 140 a 180 mg/dl  jest wskazaniem do wykonania testu diagnostycznego. Test diagnostyczny Test ten wykonuje się na czczo, 8-14 godzin po ostatnim posiłku. Trzy dni przed wykonaniem testu nie należy stosować ograniczeń węglowodanów. Krew pobiera się na czczo i 2 godziny od wypicia 75 g glukozy rozpuszczonej w 250-300 ml wody w ciągu 5 min. W tym czasie należy siedzieć, nie można przyjmować jakiegokolwiek pożywienia i nie można palić papierosów. Jeśli stężenie glukozy przekracza 140 mg/dl to rozpoznajemy cukrzycę ciążową. Powikłania cukrzycy ciążowej Przyczyną cukrzycy ciążowej są metaboliczne i hormonalne zmiany zachodzące w okresie ciąży, prowadzące do insulinooporności. Ten rodzaj cukrzycy nie wpływa na rozwój embrionalny płodu, ale może być przyczyną takich powikłań jak zwiększona ilość płynu owodniowego, obumarcie wewnątrzmaciczne płodu, nadciśnienie tętnicze, nadmierna masa płodu (makrosomia), niedojrzałość płodu czy zaburzenia metaboliczne u płodu po porodzie. Makrosomia może być przyczyną urazów okołoporodowych zarówno u matki jak i u płodu. Noworodki często mają zaburzony metabolizm, co objawia się hipoglikemią we wczesnym okresie poporodowym. Jak leczyć cukrzycę ciążową? Kobiety z rozpoznaną cukrzycą ciążową powinny znajdować się pod opieką ośrodka wyspecjalizowanego w tego typu przypadkach. Potrzebna jest współpraca lekarza położnika, diabetologa, neonatologa oraz przeszkolonego dietetyka. Leczenie rozpoczyna się od diety. Ilość kalorii dostarczanych z posiłkiem musi być dostosowana do okresu ciąży, masy ciała ciężarnej i jej aktywności fizycznej. Około 35-40% kalorii powinny dostarczać węglowodany złożone, 20-25% białka, a 30-35% tłuszcze. Insulinę włączamy w sytuacji, gdy poziom glukozy na czczo przekracza 95 mg/dl lub w 2 godziny po posiłku 120mg/dl. Dla prawidłowego przebiegu ciąży należy uzyskać wartości glikemii na czczo w granicach 60-90 mg/dl, przed posiłkami 60-105 mg/dl, w 1 godzinę po posiłku <140 mg/dl, w 2h po posiłku <120 mg/dl, a w nocy >60 mg/dl. W przypadku pojawienia się nadciśnienia należy wdrożyć odpowiednie leczenie. Kontrola diabetologiczna i położnicza nawet w przypadku prawidłowo przebiegającej ciąży powinna być prowadzona w ośrodku o najwyższym stopniu referencyjności. Poród i połóg u kobiety chorej na cukrzycę ciążową Zalecenia dotyczące sposobu porodu są takie same jak w przypadku cukrzycy przedciążowej. Kobiety z rozpoznaną cukrzycą ciążową mogą rodzić drogami natury. W sytuacji, gdy w badaniu ultrasonograficznym szacowana masa płodu przekracza 4250g należy rozważyć cięcie cesarskie. Po porodzie zwykle kobiety te nie wymagają insulinoterapii, ale po 6-12 tygodniach od porodu należy ponownie wykonać test obciążenia 75 g glukozy celem jednoznacznego wykluczenia lub potwierdzenia cukrzycy typu 2 lub typu MODY. Wynik testu negatywny (prawidłowy) jest wówczas, gdy glukoza na czczo jest poniżej 100mg/dl, a 2 godziny po posiłku poniżej 140 mg/dl. Cukrzycę rozpoznajemy, gdy poziom glikemii na czczo przekracza 126 mg/dl, a w 2 godziny po posiłku jest wyższy niż 200 mg/dl. Nieprawidłową tolerancję glukozy rozpoznajemy, gdy stężenie glukozy na czczo wynosi 100-125 mg/dl, a 2 godziny po posiłku 140-199 mg/dl. Kobiety z prawidłowym wynikiem testu wymagają jego powtórzenia raz w roku i utrzymania prawidłowej masy ciała. Pozostałe dwie grupy kobiet wymagają stałej opieki poradni diabetologicznej.

08 grudnia 2015

Ginekolog dr Anna Wójtowicz radzi.

Pytania i odpowiedzi. Na pytania odpowiada dr Anna Wójtowicz. Pytanie: „Czy II grupa cytologii wymaga leczenia w ciąży?” Dr Anna Wójtowicz: Celem badania cytologicznego jest rozpoznawanie zmian nowotworowych na podstawie oceny mikroskopowej złuszczonych, luźno leżących w pochwie lub pobranych z tarczy części pochwowej szyjki macicy komórek. Cytologia może być oceniana wg 5 stopniowej skali Papanicolau (w której to skali II grupa oznacza odczyn zapalny) lub (obecnie zalecany sposób klasyfikacji) wg systemu Bethesda, który to system zawiera dokładny opis spostrzeganych obrazów cytologicznych. Jeśli na wyniku badania jest II grupa cytologiczna wg klasyfikacji Papanicolau i w opisie zaznaczono, że są obecne elementy, które wskazują na odczyn zapalny, takie jak na przykład obecność grzybów, rzęsistka, masy leukocytów, histiocyty to w tych przypadkach wdraża się leczenie, ale najlepiej po wykonanym badaniu bakteriologicznym wydzieliny z pochwy. W sytuacji, gdy na opisie nie ma zaznaczonych wykładników stanu zapalnego nie ma potrzeby leczenia. Pytanie: „Czy to normalne, że do 5m-ca ciąży pacjentka nie miała badania ginekologicznego, tylko USG?” Dr Anna Wójtowicz: W czasie ciąży w trakcie każdej wizyty ginekologicznej obowiązuje badanie ginekologiczne, które składa się z badania we wziernikach oraz badania palpacyjnego. Dodatkowo można mierzyć szyjkę macicy w trakcie badania USG, co pozwala w sposób obiektywny oszacować ryzyko wystąpienia niewydolności cieśniowo-szyjkowej czy porodu przedwczesnego. Pytanie: „Czy można zdiagnozować zapalenie łożyska ok. 16-18 t.c?” Dr Anna Wójtowicz: W trakcie każdego badania USG ocenia się strukturę łożyska. Pogrubienie i zmiana echostruktury łożyska może wskazywać na zmiany zapalne w jego obrębie. Takie podejrzenie wymaga pogłębienia diagnostyki poprzez wykonanie badań w kierunku infekcji wewnątrzmacicznych. Pytanie: „Jakie badania zaleca się kobiecie po poronieniu w 18 t.c?” Dr Anna Wójtowicz: Pierwszym krokiem jest wyjaśnienie, w jakich okolicznościach doszło do poronienia, czy płód najpierw obumarł a następnie doszło do poronienia, czy też doszło do wyzwolenia czynności skurczowej i rozwierania się szyjki macicy. Zakres badań w takiej sytuacji może być bardzo szeroki, począwszy od podstawowego badania ginekologicznego i USG ginekologicznego, poprzez badania hormonalne, oznaczenie kariotypu rodziców, wykluczenie przyczyny infekcyjnej a na badaniach immunologicznych kończąc. Pytanie: „Czy można leczyć antybiotykami zdiagnozowane zapalenie układu moczowego?” Dr Anna Wójtowicz: W czasie ciąży można, a wręcz należy leczyć zapalenie układu moczowego, które to zapalenie nieleczone może nieść ryzyko zarówno dla matki jak i dla płodu. Dobór antybiotyku zależy od czasu trwania ciąży i rodzaju drobnoustroju odpowiedzialnego za zapalenie. W takich sytuacjach najlepiej wykonać posiew moczu, aby określić rodzaj bakterii, która wywołała zapalenie i wrażliwość na antybiotyki. Pytanie: „Czy w ciąży można kontynuować odczulanie anty-alergiczne?” Dr Anna Wójtowicz: Immunoterapii (czyli odczulania) nie rozpoczyna się w czasie ciąży ani w okresie karmienia z uwagi na fakt, że są wówczas używane duże dawki i istnieje wysokie ryzyko wystąpienia skutków ubocznych u matki, włącznie ze wstrząsem anafilaktycznym. Natomiast w sytuacji, gdy kobieta rozpoczęła terapię przed ciążą i jest na dawkach podtrzymujących, to odczulanie można kontynuować.

08 grudnia 2015

Badania hormonalne przed planowaniem ciąży

Spośród całej gamy badań, które należy wykonać przed planowaną ciążą, szczególne znaczenie mają badania hormonalne, ponieważ niejednokrotnie tego typu zaburzenia mogą utrudnić lub uniemożliwić zajście w ciążę. Wiele par długo i bezskutecznie stara się o dziecko i traci nadzieję, podczas gdy dzięki pomocy ginekologa, który odpowiednio pokieruje diagnostyką, często okazuje się, że rozwiązanie jest relatywnie proste. Mogłoby się wydawać, że poszukiwania należy rozpocząć od hormonów bezpośrednio powiązanych z układem rozrodczym, czyli hormonów płciowych. Jednakże, jeśli kobieta skarży się na ciągłe zmęczenie, senność i uczucie zimna, zastanawia się dlaczego przytyła, pomimo zdrowego odżywiania, ma łamliwe paznokcie i wypadają jej włosy, a nawet zauważa u siebie nietypowe obrzęki i dodatkowo nie może zajść w ciążę, wówczas należy pomyśleć o tarczycy. Niedoczynność tego gruczołu występuje częściej u kobiet, niż u mężczyzn. Aby przekonać się, czy na nią nie chorujemy, wystarczy wykonać badania w postaci oznaczenia hormonów kontrolujących pracę tarczycy, takich jak: tyreotropina (TSH), wolna trójjodotyronina (FT3) i wolna tyroksyna (FT4). Wysoki poziom TSH, a niski FT3 i FT4 oznacza, że mamy do czynienia z niedoczynnością tarczycy. Innym hormonem, pozornie niezwiązanym z ciążą, którego nieprawidłowy poziom może skutecznie utrudnić zajście w ciążę, jest prolaktyna. Wśród przyczyn powodujących jej podwyższenie wymienić należy np. zaburzenia czynnościowe lub obecność guza produkującego prolaktynę. Zadaniem lekarza jest określenie, z którą z przyczyn mamy do czynienia, oraz zaproponowanie leczenia. Wysoki poziom prolaktyny, czyli hiperprolaktynemia, może przebiegać bezobjawowo lub powodować m.in.: zaburzenia miesiączkowania, cykle bezowulacyjne czy mlekotok (wydzielanie mleka bez związku z ciążą). Kolejną grupą hormonów, którą należy wziąć pod uwagę przy poszukiwaniu przyczyn niepłodności u kobiet, są hormony płciowe. Do zapłodnienia i rozwoju ciąży konieczne jest prawidłowe funkcjonowanie osi podwzgórze – przysadka – jajnik. Zaburzenia czynnościowe na którymkolwiek z tych poziomów mogą utrudniać nie tylko działanie rozrodcze jajników, ale także błony śluzowej macicy. Równowaga hormonalna jest niezbędna w procesie owulacji, czyli uwolnienia komórki jajowej oraz przygotowania endometrium (błona śluzowa jamy macicy) do zagnieżdżenia zarodka i utrzymania ciąży. Testy czynnościowe pozwalają ustalić, na którym poziomie osi znajduje się problem i czy dotyczy on wydzielania gonadotropin: folitropiny (FSH) czy lutropiny (LH), czy też na poziomie jajników i dotyczy wydzielania steroidów płciowych: estrogenów, progesteronu czy nawet testosteronu. Analiza wyników wymaga wnikliwej oceny kilku parametrów, z uwzględnieniem cyklu miesiączkowego. Każde zaburzenie równowagi hormonalnej wymaga odpowiedniego leczenia. Aby ginekolog, często we współpracy z endokrynologiem, mógł rozpocząć leczenie, konieczne jest znalezienie i zdiagnozowanie problemu. Celem leczenia jest przywrócenie i utrzymywanie prawidłowych wartości hormonów, co pozwoli uzyskać efekt najbardziej oczekiwany – czyli ciążę. Zapraszamy do zapoznania się z naszą ofertą pakietów badań dostępnych w sklepie internetowym. ZOBACZ e-PAKIETY CIĄŻOWE lek. med. Katarzyna Urban

08 grudnia 2015

Podstępne schorzenie – nadczynność i niedoczynność tarczycy w czasie ciąży

Panuje przekonanie, że jeśli czujemy się „względnie” dobrze, to nie trzeba się badać. Nic bardziej mylnego. Są schorzenia, które w czasie ciąży mogą nie dawać jednoznacznych objawów. Skutkują za to poważnymi problemami zdrowotnymi dla Twojego dziecka. Należą do nich nadczynność i niedoczynność tarczycy Hormony tarczycy odgrywają wiele ważnych ról w prawidłowym funkcjonowaniu organizmu, przemianie materii, metabolizmie, wzroście i rozwoju. Wpływają m.in. na kształtowanie się układu nerwowego, w którym kluczowymi etapami są: okres życia wewnątrzmacicznego oraz wczesny okres noworodkowy. Idealnym stanem jest eutyreoza, czyli równowaga hormonalna, gdy poziomy wszystkich hormonów tarczycy są w normie, z uwzględnieniem zmian zachodzących w czasie ciąży. Zdarzają się jednak odchylenia od normy. Nadczynność tarczycy może m.in. prowadzić do przedwczesnego porodu i niskiej masy dziecka przy porodzie. Z kolei niedoczynność tego gruczołu może skutkować zarówno małą masą urodzeniową noworodka, jak i zwiększeniem ryzyka śmierci wewnątrzmacicznej i okołoporodowej dziecka. Rozpoznanie nadczynności tarczycy jedynie na podstawie objawów jest jednak bardzo trudne lub wręcz niemożliwe. Dzieje się tak dlatego, że sama ciąża o prawidłowym przebiegu skutecznie może te objawy „maskować”. Ciężarne kobiety często skarżą się na nadmierną potliwość, złą tolerancję ciepła, znużenie, szybsze bicie serca. Spośród całej gamy objawów nadczynności należy wymienić również brak przyrostu masy ciała przy prawidłowym odżywaniu się i rozwoju ciąży, drżenie rąk oraz objawy oczne, takie jak wytrzeszcz. Jedną z najczęstszych przyczyn nadczynności tarczycy jest autoimmunologiczna choroba Gravesa-Basedowa, w której wytwarzane są przeciwciała przeciwko receptorowi TSH. Przeciwciała te przechodzą przez barierę łożyskową i mogą powodować poważne zagrożenie dla płodu i noworodka. Niedoczynność tarczycy także przysparza problemów diagnostycznych, ukrywając się pod niepozornymi objawami, takimi jak: uczucie zmęczenia, senność, suchość skóry, uczucie zimna czy zaparcia. Dopiero poważniejsze dolegliwości, w postaci obrzęku powiek, obniżenia barwy głosu czy powiększenia tarczycy, mogą skłaniać do poszukiwania pomocy u lekarza. Najczęstszą przyczyną jest choroba Hashimoto, w której również dochodzi do wytwarzania przeciwciał przeciwtarczycowych, głównie anty-TPO (przeciwko tyreoperoksydazie) lub anty-TG (przeciwko tyreoglobulinie). Do najpoważniejszych powikłań dla płodu należy nieodwracalne uszkodzenie mózgu i obniżenie ilorazu inteligencji u dziecka, do którego może dojść np. przy niedoborze jodu w diecie kobiety ciężarnej. W związku z tym tak ważne jest badanie i ocena funkcjonowania gruczołu tarczowego u kobiety, by uchronić jej dziecko przed poważnymi, a możliwymi do uniknięcia, zagrożeniami. Spośród testów stosowanych w diagnostyce czynności tarczycy w ciąży najbardziej użyteczne oraz najczęściej stosowane są oznaczenia: hormonu tyreotropowego (TSH), wolnej tyroksyny (FT4), wolnej trójjodotyroniny (FT3) oraz tyroksyny całkowitej (T4) i trójjodotyroniny całkowitej (T3). W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości diagnostykę należy rozszerzyć o badania obecności przeciwciał przeciwtarczycowych. Kiedy należy wykonać badania? Idealnie jest, jeśli wiemy, jak funkcjonowała tarczyca jeszcze na etapie planowania ciąży, dlatego warto wykonać takie badanie przed ciążą. Jeżeli z różnych przyczyn nie ma takiej możliwości, dobrze jest zrobić badanie w I trymestrze, a najpóźniej na początku trymestru II oraz kilkakrotnie u każdej ciężarnej z chorobami tarczycy w wywiadzie lub z symptomami wskazującymi na ryzyko zaburzeń tarczycowych. Badanie zleca lekarz ginekolog i, w zależności od wyników, decyduje, czy konieczna jest konsultacja endokrynologa. Podstawowe znaczenie w kontroli stanu hormonalnego tarczycy oraz leczenia zarówno jej nadczynności, jak i niedoczynności, mają oznaczenia hormonów we krwi kobiety ciężarnej. Uzyskanie i utrzymanie eutyreozy wymaga regularnej kontroli poziomów wolnych hormonów (FT3 i FT4) i TSH. W zależności od stopnia i tempa wyrównania hormonalnego, badania należy powtarzać co kilka tygodni, średnio raz na miesiąc. Zapraszamy do zapoznania się z naszą ofertą pakietów badań dostępnych w sklepie internetowym. ZOBACZ e-PAKIETY CIĄŻOWE ZOBACZ e-PAKIET TARCZYCOWY ZOBACZ e-PAKIET TARCZYCOWY ROZSZERZONY lek. med. Katarzyna Urban

01 grudnia 2015

Cykl Idziemy z Maluchem na badania, cz. II.: „Co w laboratorium piszczy?!”

Druga część cyklu „Co w laboratorium piszczy”. Jak komunikować się z dzieckiem przed pobraniem krwi? W procesie komunikowania się szalenie istotną kwestią jest przekazywanie informacji oraz ich treść. Kluczową rolę odgrywa sposób, w jaki przekazujemy dane treści dziecku. Tu ważne jest by zaistniała zgodność przekazów werbalnego i pozawerbalnego (mam tu na myśli komunikację niewerbalną, tj. mowę ciała, ton głosu, sposób chodzenia, postawę ciała, gesty, itp). Jeśli rodzic mówi do dziecka „wszystko będzie dobrze, nic Cię nie zaboli”, a mówiąc to sam jest zestresowany, to jego przekaz pozawerbalny, (który jak wspomnieliśmy wcześniej, jest instynktownie odbierany przez dziecko) jest taki: „uciekaj, bo zaraz stanie Ci się krzywda. Widzisz przecież, że nawet ja – dorosły się boję”. W sytuacji niezgodności przekazów werbalnego i pozawerbalnego dziecko czuje się bardzo zagubione. Nie wie, co się tak właściwie dzieje i również instynktownie wybiera negatywną część przekazu i na niej koncentruje swe emocje. Wychwytuje zagrożenie i w sobie właściwy sposób reaguje płaczem czy atakiem histerii, by zaalarmować dorosłego i zmobilizować go do działania. Mówienie do dzieci w sposób niezgodny z mową ciała wprowadza chaos i lęk. Zadaniem osoby dorosłej jest objaśnianie dziecku świata dookoła. Jasne i klarowne tłumaczenia wytwarzają w dziecku przekonanie, że rodzic wie, potrafi i odpowiednio zadziała, gdy trzeba będzie. Taki świat, przez pryzmat skutecznego rodzica, jest bezpieczny i przewidywalny dla dziecka. Buduje zaufanie i poczucie spokoju. Rodzic, który mówi jedno a pokazuje drugie nie jest klarowny i wiarygodny. Warto przemyśleć więc sprawę i uczciwie zapytać siebie, o to dla kogo sytuacja badań jest rzeczywiście stresem? Posłużę się tu przykładem wizyty u dentysty. W wiekszości z nas, osób dorosłych nadal tkwi stereotyp bolesnego borowania i sadystycznego białego kitla. Rodzic, który idzie ze swoim dzieckiem na wizytę wnosi pewien ładunek emocjonalny, który może być negatywny. Często ze zdziwieniem patrzymy na swoją pociechę, chętnie otwierającą buzię i z uśmiechem schodzącą z fotela. Zapominamy bowiem, że od czasu naszych przykrych doświadczeń technika medyczna poczyniła znaczne postępy i że dziś leczenie nie musi wiązać się z bólem… Druga wspomniana przeze mnie kwestia, to treść przekazu, czyli to, co mówimy dziecku. Warto przemyśleć, czy aby z całą pewnością możemy zapewnić dziecko, że wkłuwanie igły w rączkę nic nie zaboli. Dzieci, tak jak i dorośli różnią się wrażliwością układu nerwowego, co powoduje, że różnie odczuwają np. ból. To ważne, by obserwować swoje dziecko i wiedzieć, co jest dla niego przyjemne a co nie. Zastanówmy się nad tym, jakie poczucie wytwarzamy w dziecku, jeśli najpierw powiemy mu, że nic nie będzie bolało a potem ten ból się jednak pojawi… Rozumienie sytuacji przez dziecko jest takie: „rodzice nie mówią prawdy, więc następnym razem można się od razu rozpłakać, bo na pewno będzie bolało”. Warto więc zaufać swojemu rodzicielskiemu instynktowi i przedstawić sytuację zgodnie z prawdą, na tyle na ile nasze dziecko jest w stanie ją zrozumieć. Należy pamiętać przy tym, o konkretnym poziomie myślenia dziecka i o tym, że nie trzeba w sposób dogłębny wyjaśniać wszystkich zawiłości procesu badań. Wystarczy objaśnić po krótce, co się będzie działo jednocześnie starając się wytworzyć w dziecku poczucie, że nie jest to sytuacja zagrożenia, choć może być trochę nieprzyjemna. Warto mieć na uwadze to, że dziecko, które skaleczy się w kolano w trakcie zabawy nie wpada w taką panikę jak czasami ma to miejsce w kolejce do pobierania krwi… Agata Wojciechowska-Papuga Psycholog, psychoterapeuta psychodynamiczny, socjoterapeuta.Współwłaściciel Gabinetu Pomocy Psychologicznej Grupy GAPPS w Krakowie
  • 3 z 3