Dna moczanowa i dieta niskopurynowa – jak diagnozować dnę moczanową, co jeść, a czego unikać?

Dna moczanowa jest najczęstszą chorobą zapalną stawów, zaliczaną do schorzeń reumatycznych. Jej etiologia została dobrze poznana, a leczenie jest skuteczne i dostępne, niemniej jednak diagnostyka oraz opieka nad chorymi wciąż wymagają doskonalenia. 

Dna moczanowa – co to jest?

Dna moczanowa to schorzenie wywołane przez krystalizację moczanu sodu w płynie stawowym oraz tkankach, co prowadzi do zapalenia stawów i powstawania złogów w różnych narządach organizmu.

Dna moczanowa – mechanizm powstawania choroby

Kwas moczowy jest końcowym produktem przemiany puryn w organizmie człowieka. W warunkach fizjologicznych jego pula wynosi około 1200 mg. Dobowe wydalanie kwasu moczowego przez nerki powinno wynosić 700–800 mg. 

Górne granice stężenia w surowicy różnią się w zależności od płci i wieku: u mężczyzn wynoszą 5,2 mg/dl, u kobiet przed menopauzą 4,0 mg/dl, a po menopauzie 4,7 mg/dl. Stężenie przekraczające 7 mg/dl definiowane jest jako hiperurykemia. UWAGA: wartości referencyjne (tzw. normy) przedstawione powyżej mogą różnić się między laboratoriami. Wyniki swoich badań należy zawsze odnosić do wartości referencyjnych uwzględnionych na wyniku.

Wyróżniamy dwa typy hiperurykemii: pierwotną (uwarunkowaną genetycznie, wynikającą z defektów enzymatycznych w przemianie puryn i zaburzeń transportu kwasu moczowego w nerkach) oraz nabytą (powiązaną m.in. ze zwiększoną podażą puryn w diecie, nadużywaniem alkoholu, przyspieszonym rozpadem ATP, chorobami nowotworowymi, zaburzeniami funkcjonowania nerek, przyjmowaniem leków moczopędnych, nadmiernym wysiłkiem fizycznym czy innymi stanami chorobowymi).

Dna moczanowa – objawy

Dna moczanowa charakteryzuje się nagłymi napadami bardzo silnego bólu i obrzęku stawu, najczęściej śródstopno-paliczkowego I (podagra), z towarzyszącym zaczerwienieniem i napięciem skóry. Ataki dny pojawiają się zazwyczaj wcześnie rano i mogą być wywołane spożyciem alkoholu, pokarmów bogatych w puryny, intensywnym wysiłkiem fizycznym, urazem, infekcją lub przyjmowaniem określonych leków (np. diuretyków, cyklosporyny, kwasu acetylosalicylowego).

Napady dny mogą dotyczyć także stawów skokowych, kolanowych oraz bardzo rzadko stawów kończyn górnych. Dolegliwości obejmują silny ból, ograniczenie ruchomości, obrzęk, a nieleczony napad trwa zwykle 7–14 dni i ustępuje samoistnie. W zaawansowanej postaci choroby dochodzi do przewlekłych zmian zapalnych stawów, powstawania guzków dnawych (złogi moczanu sodu w tkankach okołostawowych, małżowinach usznych, nerkach) oraz do niewydolności nerek. U 30% chorych występuje kamica moczowa prowadząca do kolki nerkowej.

Dna przewlekła objawia się zapaleniem wielostawowym, guzkami dnawymi, martwicą jałową głowy kości udowej i współistnieje często z hiperlipidemią, hiperglikemią, otyłością oraz nadciśnieniem tętniczym, zwiększając ryzyko chorób sercowo-naczyniowych.

Dna moczanowa – diagnostyka

• Badania biochemiczne

Podstawowym badaniem wykonywanym w diagnostyce dny moczanowej jest oznaczenie stężenia kwasu moczowego w surowicy. Hiperurykemia jest czynnikiem ryzyka rozwoju choroby, choć warto pamiętać, że napad dny moczanowej może wystąpić nawet przy prawidłowym stężeniu kwasu moczowego podczas ostrej fazy zapalenia. U wielu pacjentów, zwłaszcza w zaawansowanej przewlekłej chorobie nerek, poziomy kwasu moczowego są podwyższone.

Dodatkowo, w ocenie laboratoryjnej oznacza się poziom kreatyniny, mocznika, glukozy, lipidogram, monitoruje się parametry funkcji nerek oraz ewentualną obecność białkomoczu. U chorych warto także oznaczyć wskaźniki stanu zapalnego, takie jak OB i CRP, które w ostrym napadzie są zwykle podwyższone.

W przypadku podejrzenia nadprodukcji kwasu moczowego można wykonać dobową zbiórkę moczu i oznaczyć ilość wydalanego kwasu moczowego.  

• Badanie płynu stawowego i cytodiagnostyka

Złotym standardem jest mikroskopowa ocena płynu stawowego uzyskanego przez artrocentezę. W badaniu cytologicznym szuka się charakterystycznych igłowatych kryształów moczanu sodu, które pod światłem spolaryzowanym wykazują silną dwójłomność. Obecność takich kryształów, zwłaszcza fagocytowanych przez neutrofile, potwierdza rozpoznanie dny moczanowej. Dodatkowo ocenia się całkowitą liczbę leukocytów (najczęściej obserwowana jest przewaga neutrofili), barwę, przejrzystość, lepkość płynu, pH oraz ewentualnie obecność bakterii (posiew w celu wykluczenia procesu infekcyjnego).

• Barwa płynu: słomkowa, przy stanie zapalnym może być żółta lub mętna.
• Przejrzystość: obniżona w przypadku stanu zapalnego.
• pH: obniżone w przebiegu ostrego procesu zapalnego.
• Lepkość: wyraźnie zmniejszona w ostrym stanie zapalnym.
• Tendencja do wykrzepiania: obecna przy uszkodzeniu błony maziowej.
• Liczba erytrocytów i leukocytów: wzrost, dominują neutrofile.
• Obecność kryształów moczanu sodu: element potwierdzający rozpoznanie.

W przypadku braku możliwości wykonania artrocentezy lub w razie trudności interpretacyjnych, należy sięgnąć po inne techniki obrazowe.

• Diagnostyka różnicowa i badania obrazowe

W celu różnicowania dny moczanowej od innych schorzeń wykorzystuje się badania obrazowe, takie jak ultrasonografia (USG), która pozwala uwidocznić złogi kryształów (objaw podwójnego konturu), RTG (radiogramy wykazują nadżerki kostne i zwężenie szpary stawowej w stadium przewlekłym), tomografię komputerową z podwójną energią (DECT), dającą możliwość bezpośredniej wizualizacji złogów moczanowych oraz rezonans magnetyczny w trudnych diagnostycznie przypadkach.

Badania histologiczne guzków dnawych oraz biopsje nerek (u osób z towarzyszącą nefropatią) mogą ujawnić złogi kryształów moczanu sodu w tkankach.

Dna moczanowa powinna być różnicowana z innymi chorobami, jak ostre zapalenie stawów na tle infekcyjnym, reumatoidalne zapalenie stawów, dna rzekoma (złogi pirofosforanu wapnia), choroba zwyrodnieniowa stawów czy urazy.

• Nowoczesne metody diagnostyczne i biomarkery

Coraz powszechniej w diagnostyce dny moczanowej stosuje się nowoczesne metody, takie jak ultrasonografia wysokiej rozdzielczości z oceną power Doppler, która pozwala na bardzo wczesne wykrycie złogów moczanowych w torebce stawowej i otaczających tkankach miękkich, niejednokrotnie jeszcze przed wystąpieniem objawów klinicznych. DECT (tomografia komputerowa z podwójną energią) pozwala na specyficzne zobrazowanie złogów moczanowych dzięki różnicowaniu atomowego składu tkanek.

W badaniach naukowych poszukuje się również nowych markerów laboratoryjnych związanych z aktywnością procesu zapalnego i metabolizmem puryn, które w przyszłości mogą mieć znaczenie w ocenie aktywności i rokowania w dnie moczanowej.

Dieta niskopurynowa – co to jest?

Dieta niskopurynowa to sposób żywienia, który polega na ograniczeniu spożycia produktów bogatych w puryny – związki chemiczne, których metabolizm w organizmie prowadzi do powstania kwasu moczowego. Wysokie stężenie kwasu moczowego we krwi sprzyja rozwojowi dny moczanowej i jej zaostrzeniom, dlatego dieta niskopurynowa stanowi kluczowy element leczenia tej choroby. Celem takiej diety jest obniżenie poziomu kwasu moczowego poprzez eliminację lub znaczące ograniczenie pokarmów zawierających duże ilości puryn, a jednocześnie zapewnienie odpowiedniego zbilansowania składników odżywczych.

Dieta niskopurynowa – posiłki

W diecie niskopurynowej zaleca się spożywanie 4-5 posiłków dziennie, w regularnych odstępach czasowych, najlepiej co 3–4 godziny. Pierwszy posiłek powinien być spożywany do godziny po przebudzeniu, a ostatni ok. 2–3 godziny przed snem. Regularność i planowanie posiłków pomagają nie tylko w kontrolowaniu masy ciała, ale także w zmniejszeniu ryzyka nagłych napadów dny moczanowej. W okresie zaostrzenia choroby wskazane są lekkostrawne, bezmięsne posiłki, np. dieta kleikowo-owocowa lub płynna.

Przykładowy jadłospis:

• Śniadanie: Naleśniki z bazyliowym twarożkiem, pomidor, jogurt naturalny.
• II śniadanie: Kanapki z pastą z czerwonej soczewicy, oliwkami i natką pietruszki.
• Obiad: Curry z dyni i ciecierzycy, ziemniaki, marchew.
• Podwieczorek: Koktajl wiśniowy z jabłkiem i borówkami.
• Kolacja: Sałatka z rukoli z grillowaną nektarynką, ser mozzarella light, orzechy włoskie, chleb graham.

Dieta niskopurynowa – co jeść?

W diecie niskopurynowej zalecane są przede wszystkim produkty o niskiej zawartości puryn oraz takie, które wspierają wydalanie kwasu moczowego i mają korzystny wpływ na zdrowie. Do tych produktów należą:

• Woda mineralna, słabe herbaty owocowe, zielona i ziołowa, niesłodzone napoje.
• Pełnoziarniste pieczywo, kasze gryczana, jęczmienna, pęczak, bulgur, ryż brązowy i dziki, makaron pełnoziarnisty.
• Gotowane ziemniaki, pieczone ziemniaki bez tłustych dodatków.
• Chude mięso drobiowe (kurczak, indyk bez skóry, królik) oraz chude wędliny, najlepiej domowe. W ograniczonych ilościach chude ryby (dorsz, sola, morszczuk, sandacz, mintaj).
• Jaja w każdej postaci, najlepiej gotowane, omlet bez tłuszczu.
• Mleko do 2% tłuszczu, jogurty naturalne, kefiry, maślanka, chude i półtłuste sery twarogowe.
• Warzywa świeże i mrożone w dowolnej ilości, najlepiej w postaci surowej lub gotowanej, bez tłustych sosów i zasmażek.
• Owoce świeże i mrożone, z zachowaniem proporcji: 3/4 warzywa, 1/4 owoce. Szczególnie polecane: jabłka, śliwki, gruszki, morele, wiśnie (oraz niskosłodzony koncentrat wiśniowy).
• Nasiona roślin strączkowych (soczewica, fasola, groch, ciecierzyca) – ich puryny są słabo przyswajalne i mogą być alternatywą dla mięsa.
• Oliwa z oliwek, olej rzepakowy, olej lniany, masło w ograniczonych ilościach.
• Orzechy, pestki, nasiona (dyni, słonecznika, siemię lniane) w umiarkowanych ilościach.
• Zioła świeże i suszone, naturalne przyprawy bez dodatku soli.

Dieta niskopurynowa – czego nie jeść?

W diecie niskopurynowej należy całkowicie wykluczyć lub bardzo ograniczyć produkty bogate w puryny, które sprzyjają podwyższeniu poziomu kwasu moczowego. Produkty o najwyższej zawartości związków purynowych, zaczynając od tych z najwyższą zawartością puryn, to teobromina (zawarta w kakao), drożdże browarnicze, grasica, szproty wędzone, wątroba wołowa, śledziona wieprzowa, wątroba wieprzowa, grzyby suszone, sardynka, pstrąg, wątroba cielęca, śledź. Do produktów zakazanych i niezalecanych należą więc:

• Czekolada mleczna i biała, kakao, słodzone napoje gazowane i energetyzujące, alkohol (szczególnie piwo), napoje z dodatkiem fruktozy i syropu glukozowo-fruktozowego.
• Alkohol (w tym piwo bezalkoholowe) oraz palenie tytoniu.
• Podroby (wątroba, nerki, serca), mięso czerwone (gęś, kaczka, tłusta wieprzowina, wołowina, baranina), tłuste wędliny, konserwy mięsne.
• Ryby tłuste (tuńczyk, łosoś, makrela, sardynka, śledź), owoce morza (krewetki, małże), konserwy rybne.
• Produkty strączkowe w postaci gotowych przetworów (pasztety, parówki sojowe w panierce).
• Wywary mięsne i rybne, zupy typu instant, zasmażki, potrawy smażone na tłuszczu, pieczone w dużej ilości tłuszczu, panierowane.
• Smalec, słonina, łój, margaryny twarde, oleje tropikalne (palmowy, kokosowy), majonez.
• Sery tłuste, żółte, topione, pleśniowe, mascarpone, śmietana, jogurty owocowe z dodatkiem cukru.
• Pieczywo cukiernicze, ciasta kremowe, ciasto francuskie, słodycze o dużej zawartości cukru i tłuszczu (batony, chałwa, cukierki).
• Sól kuchenna, vegeta, gotowe mieszanki przypraw z dużą ilością soli, kostki rosołowe, płynne przyprawy wzmacniające smak.

Podsumowanie

Dna moczanowa jest chorobą o złożonej etiologii i charakterystycznym obrazie klinicznym. Diagnostyka laboratoryjna obejmuje oznaczenie stężenia kwasu moczowego w surowicy i moczu, mikroskopową ocenę płynu stawowego, badania obrazowe oraz różnicowanie z innymi jednostkami chorobowymi. Wiedza na temat objawów i badań diagnostycznych jest kluczowa dla diagnosty laboratoryjnego, który może istotnie przyczynić się do szybkiego rozpoznania, leczenia i prewencji powikłań tej choroby.

Dieta niskopurynowa jest skutecznym sposobem na zmniejszenie stężenia kwasu moczowego we krwi oraz ograniczenie objawów dny moczanowej. Kluczowe jest regularne spożywanie posiłków, wybieranie produktów o niskiej zawartości puryn, unikanie tych bogatych w puryny oraz dbanie o odpowiednie nawodnienie i umiarkowaną aktywność fizyczną. Warto również pamiętać, by każdy jadłospis konsultować z dietetykiem, ponieważ indywidualne potrzeby mogą się różnić w zależności od stanu zdrowia i stylu życia.

Mgr Małgorzata Szpak-Czudaj