Jak objawia się ostra niewydolność wątroby?

Ostra niewydolność wątroby ONW (ang. acute liver failure) to nagłe, gwałtowne pogorszenie czynności wątroby u osoby, u której wcześniej nie rozpoznawano choroby tego narządu. W ONW dochodzi do uszkodzenia znacznej części komórek wątrobowych w ciągu kilku dni lub tygodni, co może prowadzić do zaburzeń wielonarządowych, a nawet śmierci pacjenta. 

Ostra niewydolność wątroby – przyczyny

Mechanizm szybkiego (ostrego) uszkadzania wątroby opiera się na intensywnej kaskadzie procesów, które prowadzą do masowej śmierci komórek wątrobowych (hepatocytów). Gdy skala ich obumierania przewyższa naturalne zdolności regeneracyjne narządu, dochodzi do natychmiastowego załamania funkcji metabolicznych i filtracyjnych. 

Uszkodzenie może być wywołane toksynami (np. paracetamolem, amanityną z grzybów), wirusami, niedokrwieniem lub reakcją autoimmunologiczną (tabela). Nagłe zniszczenie hepatocytów prowadzi do gwałtownego spadku funkcji, za które wątroba jest odpowiedzialna, takich jak produkcja czynników krzepnięcia, białek czy detoksykacji związków przemiany materii (amoniak, mocznik, bilirubina).

Równocześnie do krwi uwalniane są tzw. DAMP-sy (ang. damage-associated molecular patterns) oraz PAMP-sy (ang. pathogen-associated molecular patterns), które aktywują odpowiedź immunologiczną. Nadmierna odpowiedź zapalna, podwyższone stężenie toksyn we krwi oraz niedobór białek krzepnięcia prowadzą do rozległego zaburzenia mikrokrążenia, obrzęku mózgu, koagulopatii oraz hipoglikemii. Jeżeli uszkodzenie postępuje, proces ten przestaje dotyczyć tylko wątroby i obejmuje kolejne narządy, prowadząc do niewydolności wielonarządowej oraz sepsy.

Główne przyczyny ostrej niewydolności wątroby.

Ostra niewydolność wątroby – objawy

W zależności od tego czy ONW ma charakter hiperostry czy podostry, pierwsze objawy rozwijają się w ciągu 3 do 4 dni, a drugie zazwyczaj w ciągu 2 do 4 tygodni. W obu przypadkach dochodzi do intensywnego uwalniania cytokin i zawartości komórek wątrobowych do krwiobiegu.

Wczesne objawy mogą być mało swoiste dla pacjenta i przypominać infekcję lub zatrucie pokarmowe. Do tych wczesnych objawów można zaliczyć:

• zmęczenie, osłabienie,
• brak apetytu, nudności, wymioty,
• bóle brzucha, szczególnie w prawym podżebrzu,
• gorączka lub stany podgorączkowe,
• świąd skóry,
• zażółcenie skóry i białek oczu.

Triada objawów, która powinna zaalarmować pacjenta i lekarza to:

• żółtaczka – zażółcenie białek oczu i skóry (nadmiar bilirubiny);
• zaburzenia krzepnięcia (koagulopatia) – pojawianie się siniaków bez wyraźnego powodu, krwawienia z dziąseł, w przewodzie pokarmowym, widoczna w morfologii i badaniach krzepliwości;
• encefalopatia wątrobowa – to najbardziej charakterystyczny i niebezpieczny objaw ONW. Gdy wątroba nie filtruje toksyn (głównie amoniaku), przedostają się one do mózgu. Pacjent jest zdezorientowany, nadmiernie senny, ma trudności z koncentracją, wykazywać zmiany osobowości. W skrajnych przypadkach dochodzi do śpiączki.

Objawy niewydolności innych narządów:

• hipoglikemia (spadek glukozy we krwi) z uczuciem osłabienia, drgawkami,
• zaburzenia pracy nerek (zmniejszenie ilości oddawanego moczu),
• spadki ciśnienia tętniczego,
• sepsa.

Ostra niewydolność wątroby – diagnostyka

Etiologia ONW musi być precyzyjnie określona. Biopsja wątroby nie jest zazwyczaj konieczna, wykonuje się ją tylko w przypadkach, w których ONW towarzyszy chorobom nowotworowym lub podejrzeniem nowotworu. 

Standardowo w diagnostyce ONW wykonuje się następujące badania laboratoryjne:

• próby wątrobowe ALT, AST, ALP, GGTP, bilirubina całkowita,
• parametry krzepnięcia: czas protrombinowy, INR (≥1,5 sugeruje ciężkie zaburzenia),
• morfologia krwi (często małopłytkowość),
• elektrolity, kreatynina, mocznik,
• glukoza (częste są hipoglikemie),
• stężenie amoniaku,
• markery wirusowego zapalenia wątroby,
• gazometria krwi tętniczej.

Badania obrazowe:

• USG jamy brzusznej z dopplerem – ocena wielkości wątroby, przepływu w żyłach wątrobowych i wrotnej, ewentualnej zakrzepicy
• Tomografia komputerowa (TK) lub rezonans magnetyczny (MR) – w wybranych sytuacjach (np. podejrzenie lub współistnienie nowotworu)

Ostra niewydolność wątroby u dzieci

U dzieci obraz kliniczny może różnić się od obserwowanego u dorosłych, a choroba często przebiega w sposób gwałtowny. Pediatryczna ostra niewydolność wątroby ma też inne spektrum przyczyn. Najczęstsze przyczyny u dzieci to ostre wirusowe zapalenia wątroby, wrodzone choroby metaboliczne (np. choroba Wilsona), polekowe uszkodzenie wątroby, choroby autoimmunologiczne, przyczyny nieustalone (tzw. idiopatyczne), które stanowią znaczną część przypadków.

Najmłodsze dzieci nie są w stanie dokładnie opisać dolegliwości, a choroba z niedojrzałymi w pełni układami postępuje znacznie szybciej, dlatego reakcje rodziców/lekarzy w diagnostyce i potencjalnym rozpoznaniu powinny być natychmiastowe.

Niepokojące sygnały, które powinny skłonić rodziców do konsultacji lekarskiej to:

• zażółcenie powłok skórnych,
• utrata apetytu, niechęć do jedzenia,
• wymioty, biegunka,
• gorączka,
• łatwe powstawanie siniaków, krwawienia z nosa,
• zmiana zachowania, płacz,
• przedłużająca się senność,
• apatyczność, zmiana zachowania dziecka.

Ostra niewydolność wątroby – leczenie

Leczenie oraz jego intensywność zależy od przyczyny niewydolności wątroby oraz obrazu ogólnego pacjenta. Sposoby leczenia, które są stosowane przez lekarzy to najczęściej płukanie żołądka, leczenie farmakologiczne N-acetylocysteiną, lekami przeciwwirusowymi, glikokortykosterydami oraz przeszczep wątroby.

Leczenie wspomagające (intensywne) w przypadku ciężkiej encefalopatii wymaga zastosowania intubacji i wentylacji mechanicznej. Zaburzenia krzepnięcia korygowane są podaniem świeżo mrożonego osocza lub koncentratów czynników krzepnięcia. W przypadku zakażeń stosuje się antybiotykoterapię, a u chorych w ciężkim stanie często także profilaktykę antybiotykową ze względu na ryzyko sepsy. Gdy dochodzi do niewydolności nerek, wdraża się metody nerkozastępcze, najczęściej w formie ciągłej hemodializy. W wybranych ośrodkach dostępne są również systemy wspomagania wątroby, takie jak MARS (dializa wątrobowa). 

Dr n.med. Iwona Chromik