Jakie są przyczyny, objawy i diagnostyka choroby Stevensa i Johnsona?

Zespół Stevensa-Johnsona jest chorobą, w której przebiegu dolegliwości pojawiają się jako reakcja na podanie nawet jednej dawki leku. Objawy mogą obejmować zarówno skórę, jak i błony śluzowe, np. oka czy jamy ustnej. Zmiany występują w postaci rumienia, rozległych pęcherzy i nadżerek. W wyniku uszkodzenia skóry dochodzi do utraty dużej ilości wody, jonów, białek i innych składników odżywczych. W tym patomechanizmie rozwijają się zaburzenia równowagi, co może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak wstrząs, niewydolność oddechowa czy rozległe bliznowacenie. W szczególnie ciężkich przypadkach nieleczona choroba prowadzi nawet do śmierci. Dowiedz się, jakie mogą być przyczyny, objawy i powikłania zespołu Stevensa-Johnsona.

Czym jest zespół Stevensa-Johnsona?

Choroba Stevensa-Johnsona (SJS, ang. Stevens–Johnson syndrome) stanowi zespół objawów w obrębie skóry i błon śluzowych, które pojawiają się w odpowiedzi na podanie leku lub na obecność zakażenia. Dochodzi wówczas do nagromadzenia się aktywnych komórek układu odpornościowego, które niszczą tkanki. Pojawienie się objawów, a zwłaszcza charakterystycznych zmian rumieniowo-pęcherzowych na skórze, wymaga natychmiastowej reakcji. Zespół Stevensa-Johnsona może bowiem wiązać się z rozwojem poważnych powikłań, a nawet prowadzić do śmierci.

Jakie mogą być przyczyny zespołu Stevensa-Johnsona?

Zmiany skórne obserwowane w zespole Stevensa-Johnsona pojawiają się na skutek działania aktywnych komórek układu odpornościowego, a zwłaszcza limfocytów. Do ich pobudzenia może dochodzić pod wpływem przyjęcia leku, po podaniu środków kontrastowych czy w przebiegu infekcji. Limfocyty działają bezpośrednio na komórki skóry i błon śluzowych, przez co prowadzą do ich uszkodzenia, a także wydzielają substancje, które nasilają ten proces.

Objawy zespołu Stevensa-Johnsona pojawiają się najczęściej od kilku dni do kilku tygodni po przyjęciu leku. Do preparatów, które wiążą się z największym ryzykiem wystąpienia objawów tej choroby, należą m.in.:

• allopurinol, stosowany w leczeniu dny moczanowej,
• leki przeciwdrgawkowe, np. karbamazepina, fenobarbital i lamotrygina,
• sulfonamidy  (głównie trimetoprim-sulfametoksazol, Bactrim), nieco rzadziej niektóre antybiotyki, , penicyliny, cefalosporyny, tetracykliny czy chinolony,
• niesteroidowe leki przeciwzapalne, a zwłaszcza oksykamy.

Zespół Stevensa-Johnsona może także rozwijać się pod wpływem innych czynników. Należą do nich:

• podanie środków kontrastowych, które są często stosowane podczas badań obrazowych, np. tomografii komputerowej;
• zakażenia bakteryjne lub wirusowe, m.in. cytomegalowirusem.

Jakie mogą być objawy zespołu Stevensa-Johnsona?

Objawy zespołu Stevensa-Johnsona mogą pojawić się w czasie 1–4 tygodni od przyjęcia leku, który wywołał nieprawidłową reakcję organizmu. Natomiast jeżeli preparat zostanie przyjęty ponownie, nawrót choroby zwykle rozwija się w krótszym czasie.

Pierwsze objawy zespołu Stevensa-Johnsona, czyli objawy zwiastunowe, mogą przypominać grypę lub przeziębienie. Należą do nich m.in.:

• gorączka,
• bóle mięśniowo-stawowe,
• światłowstręt.

Później pojawiają się zmiany w obrębie skóry. Początkowo występują w postaci rumienia, rzadziej ciemnoczerwonych, krwotocznych czy szarych plam. Wówczas zmiany lokalizują się głównie na twarzy, w okolicach szyi, górnej części tułowia, na rękach, w tym dłoniach i stopach. W późniejszym okresie mogą jednak rozprzestrzenić się także na skórę w obrębie innych części ciała. W drugiej fazie w obrębie zmian rumieniowych dochodzi do odwarstwiania się naskórka. W ten sposób powstają rozległe pęcherze, z których po uszkodzeniu tworzą się nadżerki i strupy. Zmiany pozostają bardzo bolesne dla chorych i mogą wiązać się z różnymi powikłaniami, np. nadkażeniami.

W zespole Stevensa-Johnsona oddzielanie się naskórka dotyczy poniżej 10% powierzchni skóry. Natomiast kiedy ta wartość przekracza 30%, chorobę określa się jako toksyczną nekrolizę naskórka, czyli zespół Lyella,  TEN (ang. toxic epidermal necrolysis) . Przypadki, w których oddzielanie się naskórka wynosi między 10 a 30%, są określane jako zespoły pośrednie SJS/TEN.

U większości pacjentów w zespole Stevensa-Johnsona dochodzi także do zajęcia błon śluzowych. Zwykle zmiany mają postać nadżerek i dotyczą co najmniej dwóch lokalizacji.

Objawy zespołu Stevensa-Johnsona mogą umiejscawiać się m.in. w obrębie:

• błon śluzowych jamy ustnej i innych części przewodu pokarmowego, dróg oddechowych oraz narządów moczowo-płciowych;
• spojówek oka, gdzie często przyjmują także postać ropną;
• paznokcia, przez co powodują spełzanie jego płytki;
• włosów i wtedy prowadzą do ich wypadania.

Ostra faza choroby w przypadku zespołu Stevensa-Johnsona trwa od około 8 do 12 dni.

Jak wygląda diagnostyka w zespole Stevensa-Johnsona?

Rozpoznanie zespołu Stevensa-Johnsona opiera się przede wszystkim na zebraniu wywiadu i obejrzeniu skóry pacjenta. Pojawienie się rumieniowych zmian, które następnie przekształcają się w pęcherze i nadżerki po około 1–4 tygodniach po przyjęciu leku pozwala na stwierdzenie tej choroby. Dodatkowe badania umożliwiają określenie tego, w jakim stanie jest pacjent, a także ustalić ryzyko wystąpienia powikłań i rokowanie.

W badaniach laboratoryjnych u pacjentów z zespołem Stevensa-Johnsona zwykle mogą pojawiać się niedobory różnych składników. Chorzy w fazie ostrej i podczas gojenia się zmian tracą duże ilości wody, jonów i białek przez skórę, która ze względu na uszkodzenia nie może pełnić swojej funkcji ochronnej. Z tego powodu wyniki badań laboratoryjnych u pacjentów z zespołem Stevensa-Johnsona mogą wskazywać na:

• niedokrwistość, czyli anemię, oraz niedobór białych krwinek, głównie limfocytów i neutrofili w badaniu morfologii krwi;
• zaburzenia funkcji wątroby, a dokładnie zwiększenie aktywności jej enzymów – transaminaz (aminotransferazy alaninowej – AlAT i asparaginianowej AspAT);
• niedobór albumin ze względu na dużą ich utratę przez skórę;
• zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, m.in. ryzyko odwodnienia;
• podwyższone stężenie mocznika i glukozy we krwi;
• obecność stanu zapalnego w organizmie np. ze względu na podwyższone wartości CRP i OB.

Rokowanie pacjenta można określić za pomocą skali SCORTEN. Uwzględnia ona takie parametry, jak wiek chorego, powierzchnię oddzielającego się naskórka czy wyniki badań krwi. Skala SCORTEN pozwala ustalić ryzyko wystąpienia groźnych powikłań, w tym także śmiertelność związaną z tą chorobą.

Jak wygląda leczenie zespołu Stevensa-Johnsona?

Postępowanie w przypadku rozpoznania zespołu Stevensa-Johnsona obejmuje przede wszystkim odstawienie leku, który wywołał objawy choroby. Tacy pacjenci wymagają przyjęcia do szpitala, stałego monitorowania i leczenia pod okiem wielu specjalistów.

Opieka nad chorym na zespół Stevensa-Johnsona obejmuje m.in.:

• właściwą pielęgnację skóry, która ma na celu ochronę przed otarciami i mikrourazami;
• uzupełnianie utraconych płynów i wyrównywanie zaburzeń równowagi jonowej;
• odżywianie dojelitowe lub pozajelitowe, aby możliwie szybko uzupełnić niedobory pokarmowe, zwłaszcza gdy doszło do uszkodzenia błony śluzowej jamy ustnej i pacjenci nie mogą przyjmować jedzenia tą drogą;
• zapewnienie odpowiedniej temperatury otoczenia;
• podawanie środków przeciwbólowych;
• zapobieganie i leczenie nadkażeń bakteryjnych w obrębie uszkodzeń skóry;
• konsultacje specjalistyczne, np. okulistyczną;
• łagodzenie stanu zapalnego m.in. za pomocą glikokortykosteroidów i leków regulujących działanie układu odpornościowego.

Jakie powikłania mogą wystąpić po przebyciu zespołu Stevensa-Johnsona?

Rozległe zmiany w zespole Stevensa-Johnsona mogą wiązać się z licznymi powikłaniami. Skóra traci wówczas swoją funkcję ochronną, przestaje bowiem stanowić barierę między środowiskiem zewnętrznym a organizmem.

Wczesne powikłania zespołu Stevensa-Johnsona pojawiają się krótko po wystąpieniu objawów. Należą do nich m.in.:

• zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, takie jak odwodnienie, a w skrajnych przypadkach nawet wstrząs i niewydolność nerek;
• nadkażenia w obrębie uszkodzonej skóry i błon śluzowych, które mogą prowadzić do pojawienia się bakterii we krwi i niewydolności wielonarządowej;
• inne zakażenia, np. zapalenie płuc;
• uszkodzenie budowy i zaburzenia funkcji wielu narządów, np. ostra niewydolność oddechowa, biegunka, owrzodzenia jelita cienkiego czy perforacja jelita grubego.

Późne powikłania zespołu Stevensa-Johnsona pojawiają się po dłuższym czasie trwania choroby. Mogą one utrzymywać się także po ustąpieniu ostrych objawów. Należą do nich m.in.:

• przebarwienia i bliznowacenie skóry;
• uszkodzenia w obrębie paznokci i zaburzenia ich wzrastania;
• łysienie;
• suchość w obrębie błony śluzowej jamy ustnej i spojówek;
• zapalenie dziąseł i choroby przyzębia;
• zwężenie światła przełyku i jelit oraz przetrwałe owrzodzenia w obrębie przewodu pokarmowego;
• przewlekłe zapalenie oskrzeli i/lub oskrzelików;
• bliznowacenie, a w konsekwencji powstawanie zrostów i zwężeń w układzie moczowo-płciowym.

Jakie inne choroby mogą przypominać zespół Stevensa-Johnsona?

Zespół Stevensa-Johnsona jest ciężką formą rumienia wielopostaciowego (erythema multiforme) powstającego w wyniku nadwrażliwości na zróżnicowane czynniki, najczęściej infekcje wirusowe, bakteryjne oraz niepożądane reakcje na leki. Inną odmianą erythema multiforme jest wspomniany zespół Lyella, czyli toksycznej nekrolizy naskórka (TEN), gdy rumień, pęcherze i nadżerki rozwijające się po przyjęciu leku zajmują więcej niż 30% powierzchni skóry; Zmiany skórne obecne w zespole Stevensa-Johnsona mogą czasem przypominać te obecne w innych chorobach dermatologicznych. Dlatego tak ważne jest ustalenie, czy występował czynnik, który wywołał objawy, czyli np. przyjęcie nowego leku.

Zmiany obecne w przebiegu zespołu Stevensa-Johnsona mogą przypominać objawy charakterystyczne m.in. dla:

• pęcherzycy zwykłej i paraneoplastycznej, czyli towarzyszącej nowotworom – w obu tych jednostkach chorobowych, podobnie jak w zespole Stevensa-Johnsona, pojawiają się rozległe pęcherze;
• rumienia wielopostaciowego, w przypadku którego zmiany przypominające „tarczę strzelniczą” mogą pojawić się po zakażeniu np. wirusem opryszczki lub pierwotniakiem Chlamydia trachomatis oraz po przyjęciu leków;
• gronkowcowego zespołu oparzonej skóry, SSSS (ang. staphylococcal scalded skin syndrome, gdzie także obecne są rozległe zmiany, które prowadzą do odsłonięcia głębszych warstw skóry;
• ostrej choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (ang. GvHD);
• ostrej uogólnionej osutki krostkowej, AGEP (ang. ang. acute generalized exanthematous pustulosis, ponieważ zmiany skórne w SJS również pojawiają się po przyjęciu leku.

Autor: Monika Nowakowska

Weryfikacja merytoryczna: lek. Agnieszka Żędzian

Bibliografia:

1. L. Rudnicka i in., Współczesna dermatologia t.1, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2022, s. 226—232.