Konflikt serologiczny – kiedy występuje?

Konflikt serologiczny to sytuacja, w której układ odpornościowy matki wytwarza przeciwciała skierowane przeciwko antygenom, które dziecko odziedziczyło po ojcu (są to wówczas przeciwciała alloimmunologiczne). Konflikt serologiczny może dotyczyć krwinek czerwonych (gdy przeciwciała prowadzą do choroby hemolitycznej płodu – ChHPN; krwinek płytkowych – płytek krwi, gdy przeciwciała prowadzą do alloimmunologicznej małopłytkowości płodu/noworodka – AIMPN; także granulocytów, gdy przeciwciała prowadzą do alloimmunologicznej granulocytopenii noworodka – AIGN (spadek ilości granulocytów, komórek układu odpornościowego). Najczęściej mówi się o konflikcie w zakresie antygenu RhD, jednak podobny mechanizm może dotyczyć również antygenów z innych układów grupy krwi. Czy każda kobieta z grupą RhD ujemną jest zagrożona konfliktem serologicznym? Jakie badania pozwalają ocenić ryzyko i na czym polega profilaktyka konfliktu serologicznego?

Konflikt serologiczny – co to?

Erytrocyty (krwinki czerwone, RBC, ang. red blood cells) mają na swojej powierzchni liczne charakterystyczne struktury, których występowanie jest uwarunkowane genetycznie i stanowi podstawę klasyfikacji grup krwi. Należą one do różnych układów grupowych, spośród których największe znaczenie kliniczne mają układy ABO i Rh, ale istotne są również m.in. Kell, Duffy, Kidd czy MNS.

Antygeny krwinek czerwonych, umożliwiają układowi odpornościowemu rozpoznawanie własnych komórek oraz odróżnianie ich od komórek obcych. Jeśli organizm zetknie się z krwinkami posiadającymi antygen, którego wcześniej nie znał, może potraktować go jako obcy i wytworzyć skierowane przeciwko niemu przeciwciała. Zjawisko to nazywane jest immunizacją.

W układzie AB0 wyróżnia się cztery podstawowe grupy krwi: A, B, AB i O. O przynależności do danej grupy decyduje obecność antygenu A, B, obu tych antygenów lub ich brak na powierzchni erytrocytów. Innym ważnym układem jest Rh, obejmujący kilkadziesiąt antygenów, spośród których szczególne znaczenie ma antygen D. Osoby posiadające antygen D określa się jako RhD-dodatnie, natomiast osoby, u których nie występuje ten antygen jako RhD-ujemne.

Różnice w zakresie antygenów krwinek czerwonych mają szczególne znaczenie w ciąży. 

• Jeżeli erytrocyty płodu posiadają antygen, którego nie ma matka, może dojść do kontaktu tych krwinek z jej układem odpornościowym. 
• W określonych sytuacjach organizm matki może wytworzyć przeciwciała skierowane przeciwko danemu antygenowi. Są to przeciwciała odpornościowe klasy IgG, które mają zdolność przenikania przez łożysko i docierania do krążenia płodu, gdzie mogą wiązać się z erytrocytami i prowadzić do ich niszczenia.

Mechanizm konfliktu serologicznego 

Kontakt krwi matki z krwinkami płodu ⮕ Rozpoznanie antygenu przez układ odpornościowy matki ⮕Wytworzenie swoistych przeciwciał ⮕ Przenikanie przeciwciał przez łożysko ⮕ Reakcja przeciwko krwinkom płodu ⮕ Niszczenie krwinek płodu

Szczególne znaczenie może mieć w kolejnej ciąży, ponieważ po wcześniejszym kontakcie z obcymi antygenami krwinek czerwonych układ odpornościowy matki może zachować pamięć immunologiczną. Jeżeli podczas poprzedniej ciąży doszło do immunizacji, przy ponownym kontakcie z tym samym antygenem organizm matki może szybciej i intensywniej wytwarzać swoiste przeciwciała klasy IgG. 

Sama niezgodność grup krwi nie jest równoznaczna z wystąpieniem choroby u płodu. Ryzyko zależy m.in. od rodzaju przeciwciała, jego miana, obecności odpowiedniego antygenu u płodu oraz historii wcześniejszych ciąż i transfuzji.

Konflikt RhD – na czym polega?

Najbardziej znanym przykładem konfliktu serologicznego jest niezgodność w zakresie antygenu D, gdy matka jest RhD-ujemna, a dziecko odziedziczyło antygen D po ojcu. Sama różnica grup krwi nie oznacza jednak jeszcze wystąpienia konfliktu serologicznego. Aby mógł rozwinąć się istotny klinicznie konflikt, konieczne jest przede wszystkim powstanie u matki swoistych przeciwciał przeciwko antygenom obecnym na krwinkach płodu.

Jeżeli krwinki czerwone RhD-dodatnie przedostają się do krwiobiegu kobiety RhD-ujemnej, jej układ odpornościowy może rozpoznać antygen D jako obcy i rozpocząć produkcję swoistych przeciwciał anty-D. Są to przeciwciała klasy IgG, które mogą przenikać przez łożysko do krwiobiegu płodu, łączyć się z nimi, prowadząc do ich niszczenia (hemolizy). 

Hemoliza krwinek czerwonych płodu wywołana przez matczyne przeciwciała anty-D może prowadzić do choroby hemolitycznej płodu i noworodka (ChHPN). Jej przebieg zależy przede wszystkim od nasilenia hemolizy i stopnia niedokrwistości płodu. Przy łagodnym przebiegu może nie powodować istotnych objawów, natomiast nasilona hemoliza prowadzi do postępującej niedokrwistości.

W ciężkich przypadkach niedokrwistość może skutkować:

• niedotlenieniem tkanek, 
• niewydolnością krążenia,
• uogólnionym obrzękiem płodu (hydrops fetalis). 

Nieleczona, ciężka postać choroby może zagrażać życiu płodu i prowadzić do jego obumarcia.

Czy konflikt serologiczny dotyczy wyłącznie układu Rh?

Choć konflikt RhD jest najbardziej znanym mechanizmem, alloimmunizacja może dotyczyć również innych antygenów znajdujących się na krwinkach czerwonych, płytkach krwi oraz granulocytach.

W tabeli przedstawiono antygeny grup krwi mogące wywołać konflikt serologiczny i ich znaczenie kliniczne:

UKŁAD GRUPOWY	ANTYGENY	ZNACZENIE KLINICZNE
ABO	A, B	Najczęściej łagodny przebieg choroby. Największe znaczenie ma niezgodność matki z grupą O i płodu z grupą A lub B.
Rh	DC,c,E,e	Bardzo duże znaczenie. Może prowadzić do ciężkiej choroby hemolitycznej płodu
Kell	K	Duże znaczenie. Może powodować ciężką niedokrwistość płodu, m.in. poprzez hamowanie wytwarzania krwinek czerwonych.
Kell	k	Rzadziej może być przyczyną choroby hemolitycznej płodu i noworodka.
Duffy	Fyᵃ, Fyᵇ	Mogą powodować chorobę hemolityczną płodu i noworodka o różnym nasileniu choroby.
Kidd	Jkᵃ, Jkᵇ	Mogą powodować chorobę hemolityczną o ciężkim przebiegu.
MNS	M (odpornościowe),S,s	Mogą powodować chorobę hemolityczną płodu i noworodka, niekiedy o ciężkim przebiegu.
MNS	M (naturalne),N	Bardzo rzadko znaczenie kliniczne
Lutheran	Luᵃ, Luᵇ	Mogą powodować chorobę hemolityczną, zazwyczaj o łagodnym przebiegu.

Konflikt serologiczny może dotyczyć nie tylko antygenów obecnych na powierzchni krwinek czerwonych, ale również innych elementów krwi. W przypadku płytek krwi przeciwciała wytworzone przez matkę przeciwko antygenom płytkowym płodu mogą prowadzić do ich niszczenia i rozwoju alloimmunologicznej małopłytkowości płodu i noworodka (AIMPN). Z kolei przeciwciała skierowane przeciwko antygenom granulocytów mogą powodować alloimmunologiczną granulocytopenię noworodka (AIGN).

Nie wszystkie przeciwciała wykrywane w badaniu mają takie samo znaczenie dla płodu. Dlatego po uzyskaniu dodatniego wyniku badania przesiewowego konieczna jest identyfikacja rodzaju przeciwciała i ocena jego potencjalnego znaczenia klinicznego. 

Kiedy ryzyko konfliktu serologicznego jest większe?

Do alloimmunizacji może dojść nie tylko podczas porodu. Znaczenie mają wszystkie sytuacje, w których istnieje możliwość wymieszania krwi matki i płodu. Do potencjalnie uczulających zdarzeń należą m.in.:

• krwawienia w czasie ciąży,
• zaburzenie bariery krew-łożysko, określane jako przeciek płodowo-matczyny (FMH, ang. fetal-maternal hemorrhage),
• poronienie lub ciąża pozamaciczna,
• uraz brzucha,
• niektóre procedury inwazyjne wykonywane w ciąży, np. amniopunkcja,
• zabiegi związane z ciążą,
• przetoczenie krwi zawierającej niezgodny antygen.

Istotna jest również historia wcześniejszych ciąż. Kobieta może mieć przeciwciała powstałe podczas wcześniejszej ciąży, porodu, poronienia lub w wyniku transfuzji. Dlatego informacja o poprzednich ciążach i ewentualnych przetoczeniach krwi jest ważnym elementem wywiadu medycznego.

Badania w kierunku konfliktu serologicznego

Diagnostyka laboratoryjna ma kluczowe znaczenie w ocenie ryzyka alloimmunizacji. Podstawą jest oznaczenie grupy krwi oraz badanie przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom krwinek czerwonych.

Oznaczenie grupy krwi ABO i RhD

Pierwszym etapem jest oznaczenie grupy krwi w układzie ABO oraz RhD. Badanie pozwala określić, czy kobieta jest RhD dodatnia, czy RhD ujemna.

Badanie przeciwciał odpornościowych

Drugim, niezwykle ważnym elementem jest badanie przesiewowe w kierunku przeciwciał przeciwko krwinkom czerwonym. W praktyce laboratoryjnej wykorzystywany jest pośredni test antyglobulinowy (PTA), często określany jako pośredni odczyn antyglobulinowy lub test Coombsa.

Badanie pozwala wykryć przeciwciała obecne w surowicy lub osoczu matki, które mogą reagować z antygenami znajdującymi się na powierzchni krwinek czerwonych.

Aktualne zalecenia wskazują na wykonywanie oznaczenia grupy ABO/RhD oraz przesiewowego badania przeciwciał na początku ciąży. W przypadku braku klinicznie istotnych przeciwciał badanie jest powtarzane zgodnie z obowiązującym schematem opieki nad ciężarną. 

Schemat badania kobiet w ciąży zgodnie z obowiązującymi standardami:

• do 10 tyg. ciąży – badanie grupy krwi i Rh
• 21-26 tyg. ciąży – badanie przeciwciał odpornościowych u kobiet RhD- (ujemnych)
• 27-32 tyg. ciąży – badanie przeciwciał odpornościowych u wszystkich ciężarnych

Identyfikacja przeciwciał

Jeżeli badanie przesiewowe wykazuje obecność przeciwciał, kolejnym krokiem jest ich identyfikacja. Laboratorium określa, przeciwko któremu antygenowi skierowana jest reakcja immunologiczna i jakie znaczenie kliniczne mają dane przeciwciała.

Po identyfikacji przeciwciała lekarz może zdecydować o dalszym monitorowaniu jego poziomu oraz o ocenie, czy płód może posiadać odpowiadający mu antygen.

Miano przeciwciał

W zależności od rodzaju przeciwciała laboratorium może oznaczać jego miano. Miano określa się jako największe rozcieńczenie surowicy, w którym nadal można wykryć reakcję dodatnią przeciwciała z odpowiednim antygenem. Im wyższe miano tym więcej przeciwciał jest w surowicy. Wynik pozwala ocenić stopień immunizacji i obserwować, czy poziom przeciwciał zmienia się w czasie.

Nie istnieje jednak jedna uniwersalna wartość, przy której wszystkie przeciwciała stają się niebezpieczne. Znaczenie wyniku zależy od konkretnego przeciwciała, zastosowanej metody laboratoryjnej oraz sytuacji klinicznej.

Dlatego wyniku nie powinno się interpretować wyłącznie na podstawie pojedynczej liczby. Szczególne znaczenie ma dynamika zmian oraz wcześniejsza historia położnicza (poronienia, porody).

Czy grupa krwi ojca ma znaczenie?

Grupa krwi ojca może dostarczyć dodatkowych informacji o prawdopodobnym statusie antygenowym płodu. Jeżeli ojciec nie posiada antygenu, przeciwko któremu skierowane są przeciwciała matki, płód nie może odziedziczyć tego antygenu od ojca.

Jeżeli ojciec posiada dany antygen, sytuacja wymaga dokładniejszej oceny, ponieważ istnieje możliwość, że odziedziczył go również płód. W określonych sytuacjach zamiast opierać się wyłącznie na badaniu ojca można zastosować nieinwazyjne genotypowanie płodowego DNA (cffDNA, ang. cell-free fetal DNA) z krwi matki.

Czy można sprawdzić grupę krwi płodu?

W przypadku wykrycia u ciężarnej przeciwciał, takich jak anty-D, anty-C, anty-c, anty-E, anty-G z układu Rh czy anty-K z układu Kell, jest wskazaniem do wykonania badania genetycznego z wykorzystaniem krążącego pozakomórkowego DNA płodowego (cffDNA). Są to niewielkie fragmenty DNA pochodzenia płodowego obecne w krwiobiegu matki. Pojawiają się one już w I. trymestrze ciąży i zanikają z krążenia matki po porodzie. Badanie jest nieinwazyjne, wymaga jedynie pobrania próbki krwi ciężarnej i może być wykonywane już od 16 tyg. ciąży.  

Analiza cffDNA pozwala określić, czy płód posiada określony antygen krwinek czerwonych, przeciwko któremu w organizmie matki obecne są przeciwciała. Jeżeli płód nie ma danego antygenu, ryzyko choroby hemolitycznej płodu i noworodka związanej z tym przeciwciałem jest bardzo niskie. Świadczy to o możliwej wcześniejszej immunizacji matki np. podczas poprzedniej ciąży, poronienia, zabiegu położniczego lub transfuzji krwi. Jeżeli natomiast płód posiada antygen odpowiadający wykrytym u matki przeciwciałom, ciąża wymaga odpowiedniego monitorowania pod kątem ewentualnych następstw immunizacji.

Dzieci z konfliktu serologicznego – jakie mogą mieć problemy?

Dzieci z konfliktu serologicznego nie muszą mieć powikłań. Ryzyko zależy przede wszystkim od rodzaju i aktywności przeciwciał oraz od stopnia ich wpływu na krwinki czerwone płodu.

Jednym z najpoważniejszych następstw immunizacji matki przeciwko antygenom krwinek czerwonych płodu jest choroba hemolityczna płodu i noworodka (ChHPN). Dochodzi do niej wtedy, gdy przeciwciała IgG obecne w krążeniu matki rozpoznają antygen znajdujący się na erytrocytach płodu. Przeciwciała przechodzą przez łożysko, wiążą się z krwinkami czerwonymi dziecka i powodują ich przyspieszone usuwanie z krążenia, czyli hemolizę.

Konsekwencją nasilonej hemolizy jest przede wszystkim niedokrwistość płodu. Organizm dziecka próbuje ją kompensować poprzez zwiększenie produkcji erytrocytów w szpiku kostnym, a w bardziej nasilonych przypadkach również poza nim, m.in. w wątrobie i śledzionie. Może to prowadzić do powiększenia tych narządów oraz dalszych zaburzeń funkcjonowania układu krwiotwórczego.

Nasilenie niedokrwistości może być bardzo różne i zależy m.in. od rodzaju przeciwciała, jego stężenia oraz stopnia immunizacji. W łagodnych przypadkach dziecko może nie mieć istotnych objawów przed urodzeniem. Ciężka niedokrwistość może natomiast prowadzić do niedotlenienia tkanek, niewydolności krążenia oraz uogólnionego obrzęku płodu, określanego jako hydrops fetalis. Jest to stan wymagający pilnej diagnostyki i specjalistycznego monitorowania.

W ciężkich postaciach choroby hemolitycznej płodu i noworodka konieczne może być przetoczenie krwi. Przetoczenie wewnątrzmaciczne wykonuje się jeszcze w czasie ciąży, gdy u płodu rozwinie się ciężka niedokrwistość zagrażająca jego zdrowiu lub życiu. Zabieg polega na podaniu odpowiednio dobranej koncentracji krwinek czerwonych do krążenia płodu, najczęściej przez pępowinę i jest wykonywany w wyspecjalizowanych ośrodkach pod kontrolą ultrasonograficzną.

Co dzieje się po porodzie?

Niedokrwistość może utrzymywać się także po porodzie, ponieważ przeciwciała matczyne obecne w organizmie noworodka mogą pozostawać aktywne przez pewien czas, powodując hemolizę. W wyniku rozpadu erytrocytów powstaje bilirubina, dlatego u noworodka może wystąpić nasilona żółtaczka. U części dzieci stężenie bilirubiny może szybko wzrastać, co wymaga odpowiedniego leczenia i monitorowania. W ciężkich przypadkach bardzo wysokie stężenie bilirubiny może prowadzić do jej odkładania się w strukturach ośrodkowego układu nerwowego i rozwoju encefalopatii bilirubinowej.

W takim przypadku, noworodek może wymagać transfuzji krwi. W zależności od sytuacji klinicznej stosuje się przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych (koncentrat krwinek czerwonych, KKCz), a w najcięższych przypadkach może być konieczne wykonanie transfuzji wymiennej (krew pełna rekonstytuowana, KPR), która pozwala jednocześnie usunąć część krwinek opłaszczonych przeciwciałami i zmniejszyć stężenie bilirubiny. 

O rodzaju i zakresie leczenia decyduje zespół neonatologiczny na podstawie wyników badań laboratoryjnych oraz stanu klinicznego dziecka.

W zależności od sytuacji klinicznej mogą być wykonane badania w celu monitorowania zdrowia dziecka tj.:

• grupa krwi i RhD dziecka,
• bezpośredni test antyglobulinowy (BTA),
• hemoglobina,
• bilirubina całkowita i pośrednia,
• morfologia,
• liczba retikulocytów.

Bezpośredni test antyglobulinowy pozwala sprawdzić, czy na powierzchni krwinek czerwonych noworodka znajdują się związane przeciwciała lub składniki układu dopełniacza. Badanie to może być pomocne w ocenie, czy doszło do immunologicznego niszczenia krwinek.

Jak monitoruje się płód, gdy wykryto przeciwciała?

Jeżeli u ciężarnej stwierdzono klinicznie istotne przeciwciała, dalsze postępowanie zależy od ich rodzaju i poziomu. Lekarz może zalecić regularne badania laboratoryjne oraz kontrolę płodu.

Jednym z najważniejszych badań jest ultrasonograficzna ocena przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu płodu. Pomiar maksymalnej prędkości przepływu skurczowego (MCA-PSV) umożliwia nieinwazyjną ocenę ryzyka niedokrwistości płodu.

W przypadku podejrzenia istotnej niedokrwistości ciężarna może zostać skierowana do ośrodka medycyny płodu. W najtrudniejszych przypadkach możliwe jest zastosowanie specjalistycznych metod leczenia, w tym transfuzji wewnątrzmacicznej.

Profilaktyka konfliktu serologicznego

Profilaktyka konfliktu serologicznego ma szczególne znaczenie u kobiet RhD ujemnych, które nie zostały jeszcze uczulone na antygen D.

Stosuje się w tym celu immunoglobulinę anty-D. Jest to preparat zawierający przeciwciała, które wiążą krwinki RhD dodatnie, zanim układ odpornościowy kobiety zdąży rozwinąć własną odpowiedź immunologiczną.

Najważniejsze jest rozróżnienie dwóch sytuacji: profilaktyka anty-D ma zapobiegać powstaniu alloimmunizacji, natomiast nie służy do leczenia kobiety, u której doszło już do wytworzenia własnych przeciwciał anty-D. Celem profilaktyki jest niedopuszczenie do powstania przeciwciał matczynych. Ponadto zastosowanie profilaktyki konfliktu RhD, nie chroni przed wytworzeniem przeciwciał wobec innych antygenów.

Ważne, aby informacja o podaniu preparatu immunoglobuliny anty-D została umieszczona w dokumentacji ciężarnej. Udokumentowany powinien zostać fakt niepodania preparatu z powodem odstąpienia od tej procedury. 

Kiedy stosuje się immunoglobulinę anty-D?

Profilaktyka anty-D stosowana jest w sytuacji m.in.:

• poród dziecka RhD dodatniego,
• w trakcie ciąży,
• krwawienie w ciąży,
• uraz brzucha,
• wybrane procedury inwazyjne,
• ciąża pozamaciczna,
• utrata ciąży lub zabiegi związane z jej zakończeniem.

Decyzje o podaniu immunoglobuliny oraz dawce podejmuje lekarza podstawie badań kwalifikacyjnych oraz wskazań klinicznych.

Nie podaje się immunoglobuliny anty-D po porodzie dziecka RhD ujemnego oraz w przypadku, gdy badanie genetyczne płodu wykonane w trakcie ciąży wykaże brak genu RHD (płód RhD ujemny).

Kwalifikacja do podania immunoglobuliny

Kwalifikacja do profilaktyki anty-D dla kobiet w trakcie ciąży oraz po poronieniu obejmuje:

• badanie grupy krwi ABO i RhD,
• przesiewowe badanie przeciwciał odpornościowych (PTA) – termin ważności badania 2 tygodnie,
• identyfikacja przeciwciał odpornościowych, jeśli badanie przesiewowe wyszło dodatnie.

Wykrycie przeciwciał odpornościowych innych niż anty-D z układu Rh, nie dyskwalifikuje do podania immunoglobuliny.

Kwalifikacja do profilaktyki anty-D dla kobiet po porodzie:

• badanie RhD u dziecka,
• przesiewowe badanie przeciwciał odpornościowych – PTA – jeśli w trakcie ciąży nie została podana immunoglobulina.

Immunoglobulina powinna zostać podana do 72 godzin po porodzie, poronieniu lub inwazyjnej diagnostyce prenatalnej.

Jak przygotować się do badań w kierunku konfliktu serologicznego?

Badania wykonywane w kierunku alloimmunizacji są badaniami krwi i zazwyczaj nie wymagają specjalnego przygotowania. Przed pobraniem warto poinformować personel o:

• ciąży, 
• wcześniejszych transfuzjach krwi, 
• poprzednich ciążach, 
• podaniu immunoglobuliny anty-D oraz 
• ewentualnych wynikach badań dotyczących przeciwciał.

W sytuacji dodatniego wyniku przesiewowego na obecność przeciwciał, należy ponownie pobrać krew do wykonania badania konsultacyjnego. W wielu przypadkach wymaga to skierowania do Regionalnego Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa (RCKiK) w danym regionie.

Szczególnie ważne jest, aby laboratorium i lekarz mieli dostęp do wcześniejszych wyników. W przypadku wykrycia przeciwciał istotna może być bowiem nie tylko ich obecność, ale także wcześniejszy miana i zmiany obserwowane podczas kolejnych oznaczeń.

Nie należy samodzielnie interpretować dodatniego wyniku badania przeciwciał jako potwierdzenia choroby dziecka. Ocenę ryzyka wykonuje się na podstawie rodzaju przeciwciała, jego poziomu, statusu antygenowego płodu oraz przebiegu ciąży.

Mgr Barbara Tabor