Menopauza – rodzaje terapii

Menopauza nie jest chorobą, jest naturalnym zjawiskiem występującym w życiu kobiety i nie każda kobieta przechodząca menopauzę potrzebuje leczenia. Niekorzystne i wywołujące dyskomfort objawy menopauzy zazwyczaj z czasem same mijają, ale krótkoterminowe leczenie może pomóc je złagodzić.

Lekarz prowadzący może zadecydować o włączeniu leczenia także wtedy, gdy istnieją predyspozycje, czy też ryzyko, wystąpienia chorób związanych z okresem około menopauzalnym, takich jak osteoporoza, choroby sercowo-naczyniowe czy nowotworowe.

Badania diagnostyczne służące podjęciu decyzji o rozpoczęciu leczenia i sposobie zapobiegania objawom menopauzy:

– ocena gospodarki hormonalnej (FSH, LH, estradiol, estron, progesteron)

– ocena czynności tarczycy (TSH, FT3, FT4, T3, T4) – z wygasaniem czynności jajników w okresie około menopauzalnym wiąże się wzrost ryzyka zaburzeń czynności tarczycy, których objawy są często mylone z niektórymi objawami towarzyszącymi menopauzie

– badanie profilu lipidowego (cholesterol całkowity, cholesterol HDL, cholesterol LDL, triglicerydy) w celu oceny ryzyka wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego

– badania oceniające czynność wątroby (próby wątrobowe – oznaczenie AST, ALT, GGTP, fosfatazy alkalicznej i bilirubiny całkowitej) i nerek (m.in. mocznik, kreatynina, badanie ogólne moczu) – konieczne przed rozpoczęciem hormonalnej terapii zastępczej

– regularne badanie piersi i badanie ginekologiczne

– badania oceniające ryzyko wystąpienia osteoporozy (densytometria, scyntygrafia kości, oznaczenie poziomu wapnia, fosforu, parathormonu).

Menopauza – rodzaje terapii -Hormonalna terapia zastępcza (HTZ)

Hormonalna terapia zastępcza jest najczęściej wykorzystywanym sposobem leczenia mającym na celu złagodzenie objawów menopauzy i obniżenie ryzyka przyszłych problemów ze zdrowiem. Przed każdą decyzją o wdrożeniu HTZ poza wywiadem, badaniem ogólnym i ginekologicznym oraz cytologicznym, oznaczyć należy poziom glukozy na czczo i po posiłku, lipidogram oraz wykonać mammografię, badania funkcji wątroby, nerek i ewentualne badanie densytometryczne kości. Na podstawie rozmowy z pacjentką, jak również w oparciu o wskazania medyczne lekarz ustala jaki preparat będzie optymalny dla danej kobiety, mając na uwadze zarówno jego skuteczność, jak i bezpieczeństwo stosowania.

HTZ polega na przyjmowaniu syntetycznych estrogenów i gestagenów (związków podobnych do naturalnego progesteronu) w dawkach terapeutycznych. Przyjmowanie takich dawek pozwala na utrzymanie stężenia hormonów płciowych we krwi na poziomie o 2/3 niższym niż w wieku 30 lat.

HTZ należy rozpoczynać jak najwcześniej, tzn. w momencie, kiedy pojawiają się pierwsze objawy okresu przekwitania, jak np.: nieregularne miesiączki, często paradoksalnie bardziej obfite, w krótszych odstępach czasu (czasem nawet jeszcze bez towarzyszących uderzeń gorąca), a później już pełne tzw. objawy wypadowe (wary, wzmożona potliwość, kołatania serca, zaburzenia nastroju). Jedną z podstawowych zasad leczenia jest stosowanie minimalnej skutecznej dawki leku. W nowoczesnej medycynie menopauzalnej ta zasada również stanowi „złoty standard”. Niskodawkowa HTZ (określenie „niskodawkowa HTZ” wiąże się z zawartością w lekach dawki komponenty estrogenowej) w stopniu podobnym do wysokich dawek eliminuje objawy wypadowe, zarówno uderzenia gorąca, jak i zmienność nastroju, depresję. Jednocześnie wiąże się ona z wielokrotnie mniejszym ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych, takich jak: bóle piersi, czy nieprawidłowe krwawienia z macicy. Skutkuje to lepszą tolerancją przez pacjentki i możliwością kontynuacji terapii przez lata, co z kolei stanowi najlepszą ochronę przed osteoporozą. Rozpoczynanie HTZ przy użyciu najniższych skutecznych dawek pozwala lekarzowi na dostosowanie dawek do indywidualnych potrzeb każdej pacjentki.

W okresie premenopauzy, czyli wtedy, gdy pojawiają się pierwsze objawy wypadowe, ale występują jeszcze miesiączki, wskazana jest tzw. terapia sekwencyjna, regulująca cykle własne kobiety, a później sztucznie wywołująca comiesięczne krwawienia, naśladujące miesiączki. Najlepiej jest przyjmować takie leki, które nie wymagają siedmiodniowej przerwy między opakowaniami. Pozwala to na szybszą odbudowę śluzówki macicy i zmniejsza obfitość krwawień (jeden z najbardziej uciążliwych objawów). Ten schemat HTZ jest przewidziany jedynie na parę lat, tj. do momentu wejścia kobiety w okres pomenopauzalny – w Polsce ok. 50. roku życia.

Zgodnie z fizjologią po menopauzie kobieta nie ma już miesiączek. Terapia ciągła to taka terapia, która naśladuje naturę, kontrolując śluzówkę macicy, będącą w tym okresie w zaniku. Większość kobiet po 50. roku życia z niechęcią myśli o kontynuacji comiesięcznych krwawień. Dlatego wówczas wskazana jest terapia ciągła nie wywołująca już krwawień imitujących miesiączki.

Preparaty hormonalne dostępne są w tabletkach doustnych, zastrzykach domięśniowych, plastrach, żelach, implantach podskórnych, mogą też być podawane donosowo.

Do najczęstszych powikłań HTZ (szczególnie przy stosowaniu doustnym) należą: zwiększenie poziomu czynników krzepnięcia, zwiększenie stężenia triglicerydów, cholestaza, zwiększona synteza białek. Zmiany te powodować mogą: zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowych i zawału serca, otyłość, kamicę i zapalenie pęcherzyka żółciowego, zwiększoną syntezę hormonów. Podawanie samych estrogenów bez równoważenia progesteronowego zwiększa prawdopodobieństwo dysplastycznego rozrostu i w efekcie raka endometrium, według niektórych autorów HTZ zwiększa również prawdopodobieństwo wystąpienia raka sutka. Dlatego też stosowanie HTZ ma wiele przeciwwskazań.

Do bezwzględnych należą: choroby zakrzepowo-zatorowe naczyń, rak sutka, niewydolność wątroby, hiperlipidemia i hipercholesterolemia znacznego stopnia, wysokie nadciśnienie tętnicze, guzy przysadki.

Przeciwwskazania względne, przy istnieniu których rozważyć należy korzyści wynikające ze stosowania HTZ i ryzyko powikłań jakie może ona spowodować to: średnie nadciśnienie tętnicze, cukrzyca insulinozależna, przebyty rak jajnika lub endometrium, mięśniak podśluzówkowy z zaburzeniami cyklu, znaczna endometrioza.

W przypadku przeciwwskazań do HTZ zastępczo stosować można: estrogeny o działaniu miejscowym (maści, globulki) – poprawiające troficzność pochwy, łagodne środki uspokajające działające na OUN – leczą uderzenia gorąca i zaburzenia psychiczne (czasem skuteczna jest psychoterapia), preparaty wapniowe z witaminą D – zapobiegają występowaniu osteoporozy.

Stosowanie najnowszych preparatów o najmniejszej dopuszczalnej dawce estrogenów lub stosowanie pozajelitowe (żele, plastry, iniekcje, implanty), osobnicze dobieranie preparatów po rozważeniu wszystkich wskazań i przeciwwskazań oraz regularna kontrola lekarska, pozwala na uniknięcie wielu z wyżej wymienionych powikłań HTZ.

Alternatywne rodzaje terapii łagodzące objawy menopauzy

Istnieją także inne, dodatkowe sposoby leczenia i strategie, mające na celu złagodzenie objawów menopauzy i zmniejszenie ryzyka przyszłych komplikacji. Niektóre leki, których skuteczność potwierdzono testami klinicznymi, mogą zostać przepisane przez lekarza. Z drugiej strony wiele osób uważa, że pomocne w okresie perimenopauzy mogą być pewne rodzaje produktów spożywczych i ćwiczeń fizycznych, a także różne dodatkowe terapie, które zyskują coraz większą popularność.

Poszukiwania idealnej kuracji, bez tak licznych skutków ubocznych, jak w przypadku HTZ, zaowocowały wyizolowaniem substancji zwanych fitohormonami, które obecne są m. in. w nasionach soi oraz lnu, podobnych w swej budowie do hormonów kobiecych – estrogenów. Fitoestrogeny są to naturalne hormony roślinne, które mają zdolność przyłączania się do receptorów estrogenowych w organizmie człowieka. Dodatkowo cenne okazały się obserwacje, że na terenach gdzie spożywa się wiele produktów sojowych, np. w Japonii, dolegliwości okresu menopauzy, takie jak uderzenia gorąca, występują tylko u 15% badanych kobiet. Dla porównania, w Ameryce Północnej, gdzie spożycie soi jest bardzo małe, uderzenia gorąca występują aż u 85% kobiet. Do fitoestrogenów należą m.in. izoflawony (zawarte np. w soi), lignany (pewne ich ilości znajdują się w zbożach, a szczególnie obficie występują np. w nasionach lnu) i kumestany (obecne w kiełkach roślin). Ponadto fitoestrogeny występują dość obficie w takich roślinach, jak: pluskwica groniasta czyli cimicifuga, dang gui (odmiana arcydzięgla, stosowana w medycynie chińskiej), kozłek lekarski, koper włoski, lukrecja, ziele krwawnika, korzeń żeń-szenia, ziele przywrotnika, pyłek kwiatowy, kwiat malwy czarnej, korzeń mniszka lekarskiego, nasiona czarnuszki, orzechy, fasola, głóg, groch, bób.

Preparaty fitohormonalne dostępne w aptekach szybko zyskały mocną pozycję w poprawie jakości życia kobiety w okresie menopauzy ze względu na fakt, iż cechuje je duży profil bezpieczeństwa i mogą być stosowane bez nadzoru lekarza. Ich skuteczność potwierdzona jest badaniami klinicznymi i wywiadami z pacjentkami. Preparaty te pomagają zahamować uderzenia gorąca oraz poty nocne, obniżają stany depresyjne i łagodzą huśtawkę nastrojów, a także zapewniają ochronę kościom i sercu oraz normalizują gospodarkę lipidową.

Zdrowa dieta

Kobiety na diecie wegetariańskiej odczuwają najczęściej tylko łagodne objawy lub przechodzą menopauzę całkowicie bezobjawowo. Symptomy menopauzalne bardzo rzadko występują w tych rejonach świata, gdzie stosowana jest dieta oparta na produktach roślinnych. Dieta wegetariańska zapobiega zwiększonemu spożyciu estrogenów pochodzących z mięsa. Mięso uzyskiwane z hodowli prowadzonych według nowoczesnych technologii zawiera duże ilości estrogenów. Natomiast spożywanie dużych ilości produktów roślinnych zawierających fitoestrogeny ma działanie ochronne. Do pokarmów bogatych w fitoestrogeny zaliczamy: soję, siemię lniane, orzechy, pełne ziarna zbóż, jabłka, seler, pietruszkę, marchew, czosnek, fasolę i wiele innych warzyw i owoców. Podczas gdy hormonalna terapia zastępcza może zwiększyć ryzyko wystąpienia nowotworów piersi, fitoestrogeny przeciwnie, blokują rozwój ewentualnego nowotworu, a także zapobiegają takim chronicznym chorobom jak zwyrodnienia stawów, chorobie wieńcowej serca oraz zaćmie ocznej.

Soja jest powszechnie zalecana przy leczeniu typowych dla okresu menopauzalnego uderzeń gorąca oraz suchości pochwy, a także w zapobieganiu nowotworom piersi. Zaleca się codzienne spożywanie soi w postaci mleka sojowego, tofu, ziaren. Optymalna dawka dzienna to 60 mg izoflawonów (fitoestrogeny zawarte w soi) czyli ok. 0,5 litra mleka sojowego lub 120 g tofu.

Siemię lniane jest również produktem bogatym w fitoestrogeny z grupy lignin, a także zawiera niezbędne kwasy tłuszczowe omega-3. Dzięki tym składnikom siemię lniane redukuje uderzenia gorąca i jest szczególnie ważne dla utrzymania zdrowia układu rozrodczego. Zaleca się spożywanie dziennie 1-2 łyżek stołowych zmielonego siemienia.

Inne zalecenia dietetyczne to:

– eliminacja mięsa z diety – mięso podnosi poziom estrogenów w organizmie oraz z powodu dużej zawartości tłuszczów powoduje bolesne miesiączki oraz pogłębia endometriozę

– spożywanie produktów zawierających kwasy tłuszczowe omega-3 (ryby morskie np. sardynka, makrela, śledź, pstrąg, łosoś, tuńczyk; olej sojowy i rzepakowy)

– stosowanie diety ubogotłuszczowej, bogatej w owoce, warzywa, zboża, wapń i witaminę D – zmniejsza ryzyko wystąpienia chorób serca, osteoporozy i nowotworów

– spożywanie niskotłuszczowych produktów z wysoką zawartością błonnika – pomagają one w eliminowaniu estrogenów z jelita zapobiegając ich wchłanianiu

– unikanie kawy i alkoholu (redukuje symptomy niepokoju, bezsenności, wypłukiwania wapnia z organizmu), czekolady, cukru, soli, smażonych i tłustych produktów – wszystkie one utrudniają metabolizm estrogenów i ich eliminację z organizmu
– rzucenie palenia tytoniu – zmniejsza ryzyko wczesnej menopauzy, chorób serca i osteoporozy.

Aktywność fizyczna

Ćwiczenia fizyczne są bardzo ważną częścią terapii menopauzalnej. Regularne ćwiczenie redukuje stres, bezsenność i zmiany nastroju. Ćwiczenia są szczególnie pomocne w leczeniu objawów uderzeń gorąca. Doświadczenia przeprowadzone w Szwecji wykazały, że u kobiet które ćwiczą regularnie uderzenia gorąca występują znacznie rzadziej, a jeżeli się pojawiają to ich symptomy są łagodne. Doświadczenie wykazało, że wystarczy ćwiczyć 3,5 godziny tygodniowo, aby zapobiec występowaniu uderzeń gorąca. Stosowanie różnorodnych technik relaksacyjnych i ćwiczeń oddechowych powoduje redukcję napięcia nerwowego lub często występującej depresji. Polecane są szczególnie niektóre ćwiczenia jogi oraz relaksacja za pomocą rytmicznych, głębokich oddechów. Korzyści płynące z regularnej aktywności fizycznej podczas menopauzy to: zahamowanie utraty masy kości, obniżenie poziomu cholesterolu we krwi, zwiększenie odporności na stres, poprawa krążenia oraz pracy serca, poprawa dotlenienia i odżywienia tkanek, poprawa kondycji fizycznej, obniżenie ciśnienia krwi, zmniejszenie uderzeń gorąca, poprawa nastroju i pewności siebie.

Leczenie objawów psychologicznych

– stosowanie technik relaksacyjnych (np. spokojny oddech, masaż, gorące kąpiele i spokojna muzyka) – poradnictwo psychologiczne

Inne metody

Szacuje się, że na okres menopauzy przypada 1/3 życia kobiety. W Polsce ponad 30% wszystkich kobiet znajduje się właśnie w okresie menopauzalnym. W tym okresie przemian ważne jest, obok zaakceptowania zmian związanych z naturalna koleją życia kobiety i przemijaniem jako takim, także odpowiednio dobrana kuracja. Jednak aby terapia zakończyła się sukcesem, konieczna jest współpraca pacjentki z lekarzem i obopólne zaufanie. Duże znaczenie ma także wsparcie najbliższej rodziny i partnera. Ważne jest uświadomienie sobie w tym czasie przez kobietę, że menopauza to okres przejściowych przemian biologicznych w organizmie, po których następuje uspokojenie i wyciszenie. Wtedy to z powodzeniem i bez obaw można zacząć kolejny, równie ciekawy etap życia.

mgr Aldona Marcinkowska

1. Horoszko-Husiatyńska B., Hormonalna terapia zastępcza – pytania i odpowiedzi, [w:] Klinika ffx 4-5(2000).
2. Michalik B., Hormonalna terapia zastępcza, [w:] Żyjmy dłużej 2(2000).
3. Polkowska K., W okresie przekwitania, [w:] Klinika ffx 12(1999).
4. www.linemed.pl; www.menopauza.bibliomed.pl; www.wegetarianski.pl; www.novonordisk.pl; www.biomedical.pl