Nadwrażliwość na gluten – objawy, które mogą mieć różne przyczyny

Nadwrażliwość na gluten może znacząco wpływać na komfort życia. Objawy organizmu na gluten mogą kojarzyć się w pierwszym momencie z celiakią, jednak jest to jedna z kilku rodzajów nadwrażliwości na gluten. Przeczytaj artykuł, w którym dowiesz się więcej o różnych typach nadwrażliwości.

Nadwrażliwość na gluten – objawy, które mogą mieć różne przyczyny 

Zgodnie z większością źródeł, niepożądane reakcje wywołane przez gluten można objąć terminem nadwrażliwość na gluten. Do nadwrażliwości związanych z glutenem zaliczane są: 

• Alergia na gluten, reakcja, w której uczestniczą: 
  • swoiste przeciwciała IgE,
  • uczulone przez gluten komórki odpornościowe.
• Celiakia (inaczej choroba trzewna lub enteropatia z nadwrażliwości na gluten) – uwarunkowany genetycznie, mechanizm autoimmunologiczny wyzwalany u podatnych osób przez spożycie glutenu.
• Nadwrażliwość na gluten (nietolerancja) wiązana ze wzrostem stężenia swoistych dla antygenów glutenu przeciwciał IgG/IgG₄; patomechanizm porównywany z nadwrażliwością typu III, akceptowany przez dietetyków lub gastrologów, negowany przez alergologów.

Ciekawostka:

Występuje również nieceliakalna nadwrażliwości na gluten, NCGS (ang. Non- Celiac Gluten Sensitivity), obejmująca zaburzenia jelitowe i pozajelitowe wyzwalane przez gluten u osób z wykluczoną celiakią i alergią na gluten; ze względu na brak ustalanych kryteriów, o ostatecznym rozpoznaniu przesądza prowokacja glutenem kontrolowana placebo (z tego względu nie zostanie w tekście omówiona).

Problem z rozróżnieniem wymienionych patologii wynika z często uderzającego podobieństwa ich objawów klinicznych. Z zestawu wyłamuje się jedynie alergia IgE-zależna („prawdziwa alergia”), którą od pozostałych nadwrażliwości (w tym alergii kontaktowej typu opóźnionego), odróżnia bardzo krótki – minutowy – czas wystąpienia reakcji.  W pozostałych nadwrażliwościach objawy reakcji są widoczne po godzinach lub dobach. Jedynie alergia IgE-zależna może przybrać formę zagrażającego życiu wstrząsu anafilaktycznego, czyli gwałtownej, pojawiąjącej się po upływie minut, ogólnoustrojowej, wieloobjawowej (sekwencyjnej) reakcji anafilaktycznej (z greki: ana – naprzeciwko, phyl – ochrona). 

Alergia – IgE-zależna reakcja alergiczna na gluten, a szerzej, na produkty mączne

Gluten jest złożonym białkiem zapasowym (spichrzowym) ziarna pszenicy (Triticum aestivum), najczęściej spożywanego zboża na świecie. Jest głównym czynnikiem odpowiedzialnym za alergię na mąkę pszenną i jej przetwory. Kolokwialnie, mianem „glutenu”, poza glutenem pszenicy, określane są zbiorczo odpowiedniki istotnego składnika glutenu – gliadyny – obecne w tzw. zbożach glutenowych. Są nimi: sekalina żyta, hordeina jęczmienia i awenina owsa oraz gliadyna pszenżyta, będącego krzyżówką pszenicy i żyta. Stąd nadwrażliwość na gluten pszenicy dotyczy także przetworów z ziarna tych zbóż. 

Objawy alergii na gluten

Objawy IgE-zależnej alergii na gluten po ekspozycji drogą pokarmową dotyczą:

• przewodu pokarmowego – wymioty, kolka, biegunka; 
• skóry – atopowe zapalenie skóry, pokrzywka lub egzema współistniejące z objawami gastrycznymi;
• dróg oddechowych – astma (48–75% przypadków u dzieci), nieżyt oskrzeli, nieżyt nosa, w przypadku ekspozycji na mąką drogą wziewną (wdychanie) może dojść do tzw. astmy piekarza;
• alergicznej reakcji systemowej (ARS) – ogólnoustrojowej, nasilającej się sekwencyjnie reakcji anafilaktycznej, w zależności od stopnia ciężkości obejmującej: 
  • pokrzywkę, świąd, wyciek z nosa;
  • kurczowe bóle brzucha, wymioty, uczucie duszności, gwałtowny kaszel, osłabienie, zawroty głowy;
  • obrzęk gardła, języka, skurcz oskrzeli, dezorientację; spadek ciśnienia;
  • niewydolność oddechową, utratę przytomności, niewydolność krążeniowa.

 Specyficzną reakcją alergiczną na gluten jest wspomniana anafilaksja po spożyciu pszenicy wywołana wysiłkiem fizycznym, WDEIA. 

Dodatkowym zagrożeniem związanym z glutenem jako alergenem pokarmowym są:

• odporność glutenu na obróbkę cieplną (gotowanie, pieczenie, etc.);
• odporność (gliadyn) na trawienie proteolityczne w przewodzie pokarmowym;
• nieuświadamiana „wrzechobecność” glutenu w przetworzonej żywności.

Ze względu na własności fizyczne gluten stosowany jest jako środek regulujący konsystencję, poprawiającego smak i zatrzymującego wilgoć. Gluten w stężeniach istotnych klinicznie można znaleźć w: przetworach mięsnych i przetworach z owoców morza, maśle, wegańskich substytutach mięsa, cukierkach i wyrobach cukierniczych, lodach, jogurtach, przyprawach, sosach, farszach, marynatach, dressingach, a nawet w polewach farmaceutycznych.  

Za ciężkie reakcje alergiczne na mąkę, w tym zawodową astmę piekarza i nieżyt górnych dróg oddechowych, poza glutenem odpowiadają również wspomniane białka zapasowe pszenicy i zbóż glutenowych: albuminy/globuliny oraz gluteniny o wysokiej i niskiej masie cząsteczkowej.

Celiakia – nadwrażliwość na gluten o mechanizmie autoimmunologicznym

Bardzo niebezpieczną, powodującą trwałe następstwa, patologią wiążącą się glutenem jest choroba o podłożu autoimmunologicznym – celiakia, zwana inaczej choroba trzewną.  

Przyczyny wyzwalające jej objawy nie zostały do końca sprecyzowane. Panuje konsensus, że celiakia jest chorobą o podłożu genetycznym, spowodowaną reakcją autoimmunologiczną stymulowaną przez produkty enzymatycznego rozkładu spożytego glutenu. 

Sugerowanymi czynnikami ryzyka celiakii są:

• przypadki celiakii lub opryszczkowego zapalenie skóry w rodzinie; 
• cukrzyca typu 1;
• zespoły wad genetycznych: Downa, zespół Williamsa lub Turnera;
• autoimmunologiczna choroba tarczycy;
• mikroskopowe zapalenie jelita grubego
• choroba Addisona.

Proces reakcji autoimmunologicznej na gluten

Reakcje autoimmunologiczne polegają na nieprawidłowej, „samobójczej”, reakcji układu odpornościowego skierowanej przeciw własnym, prawidłowym, komórkom organizmu. Odpowiadają za nie tzw. antygeny systemu zgodności tkankowej, MHC (ang. Major Histocompatibility Complex), określane jako antygeny HLA (ang. Human Leukocyte Antigen). Są powierzchniowymi strukturami wiążącymi komórek – składnikami receptorów. Uczestniczą w podjęciu przez komórki odpornościowe „skanujące” otoczenie decyzji: swój czy obcy oraz w uruchomieniu odpowiedzi w sytuacji: uwaga obcy. 

Decyzja błędna uruchamia reakcję obronną skutkującą niepożądanymi objawami klinicznymi. Receptory HLA na komórkach odpornościowych wiążą również cząsteczki subkomórkowe, co uruchamia wewnętrzne szlaki reakcji wewnątrzkomórkowych.       

W patogenezie celiakii uczestniczą 4 główne elementy: 

• zewnętrzny czynnik subkomórkowy – gluten (właściwie jego frakcje – gliadyny); 
• ze strony chorego: enzym – transglutaminaza tkankowa, tTG (ang. tissue transglutaminase); 
• wspomniany antygen HLA w wariancie HLA‑DQ2/DQ8 na powierzchni uczestniczących w reakcji leukocytów; 
• limfocyty T – komórki efektorowe uczestniczące w reakcji organizmu uruchomionej przez gluten za pośrednictwem receptorów HLA. 

Proces patologiczny nasila się stopniowo. Gluten rozkładany przez enzymy pokarmowe w formie peptydów gliadyny łączy się z receptorem HLA leukocytów. Posiadana przez 95% chorych na celiakię forma HLA-DQ w wersji: DQ2 lub DQ8, wykazuje zdolność silniejszego niż inne wersje łączenia się z gliadyną. W efekcie, silniej związana gliadyna prezentowana jest przez receptory HLA-DQ limfocytom T, stymulując ich silniejszą – histeryczną, odpowiedź. Zaktywowane limfocyty T prowadzą do rozwoju procesu zapalnego i uszkodzenia własnych tkanek, w tym nabłonka jelita. Powoduje to, że tTG umiejscowiona podnabłonkowo zostaje uwolniona do przestrzeni zewnątrzkomórkowej, co nasila modyfikację (deamidację) gliadyny i jeszcze silniej aktywuje mechanizmy odpornościowe niszczące tkankę jelita. Z biegiem czasu mechanizm uszkadza wyściółkę jelita cienkiego i uniemożliwia wchłanianie składników odżywczych. Rozwija się stan określany jako zespół złego wchłaniania.

U chorych obserwowane są zmiany ściany jelita: od niewielkich zmian błon śluzowych po częściowy lub całkowity zanik kosmków jelitowych.

Przeciwciała badane w celiakii

Nasilająca się reakcja autoimmunologiczna powoduje powstawanie szeregu przeciwciał, które, bez względu na rolę w patomechanizmie, są wykorzystywane w diagnostyce celiakii. Należą do nich obecne w surowicy:

• przeciwciała przeciw IgG, IgA anty- tTG,
• przeciwendomyzjalne (EmA),
• przeciwretikulinowe (ArA),
• przeciwgliadynowe (AgA),
• przeciwciała przeciwko deaminowanym peptydom gliadyny (DGP). 

Objawy celiakii

Dolegliwości przy celiakii są bardzo zróżnicowane: trawienne i niezwiązane z układem pokarmowym i co najważniejsze, różnią się u dzieci i dorosłych. 

Objawy u dorosłych

Objawy trawienne obejmują:

• biegunkę lub zaparcie, wzdęcie i gazy;
• ból brzucha, nudności i wymioty;
• utratę wagi;

Objawy niezwiązane z układem trawiennym obejmują:

• niedokrwistość, zwykle z niedoboru żelaza; 
• osteoporozę lub osteomalację;
• bóle stawowe;
• opryszczkowe zapalenie skóry (wysypka na łokciach, kolanach, tułowiu, skórze głowy lub pośladkach; 
• wrzody jamy ustnej;
• bóle głowy i zmęczenie;
• uszkodzenie układu nerwowego: parestezje, problemy równowagą, upośledzenie funkcji poznawczych;
• upośledzenie funkcji śledziony; 
• podwyższone enzymy wątrobowe.

Objawy u dzieci

Objawy trawienne, częstsze niż u dorosłych, obejmują:

• przewleką biegunkę lub zaparcie, wzdęcie (spuchnięty brzuszek), gazy;
• nudności i wymioty;
• blade, śmierdzące stolce.

Niezdolność do wchłaniania składników odżywczych u dzieci może skutkować:

• niemożnością prawidłowego rozwoju u niemowląt;
• uszkodzeniem szkliwa zębów;
• niedokrwistością;
• utratą wagi;
• drażliwością;
• niskim wzrostem;
• opóźnionym dojrzewaniem;
• objawami neurologicznymi: jak ADHD, trudności poznawcze, bóle głowy, brak koordynacji mięśni, drgawki.

Zależna od przeciwciał IgG/IgG4 nietolerancja glutenu

Na liście reakcji nadwrażliwości na gluten znajduje się, kontrowersyjna wg części piśmiennictwa, nietolerancja glutenu o nasileniu objawów korelowanym ze stężeniem swoistych dla glutenu przeciwciał IgG/IgG₄. Jako odrębna dolegliwość wskazywana jest przez niektórych autorów, głównie dietetyków, rzadziej lekarzy (internistów czy gastrologów), natomiast negowana przez alergologów i immunologów. 

Zgodnie z klasycznym podziałem nadwrażliwości termin ten odnosi się do nadwrażliwość typu III. Wiążę się z powstawaniem kompleksów immunologicznych – trwałych połączeń antygen-przeciwciało IgG, a objawy mają charakter uogólniony lub dotyczą wybranych narządów. Reakcja rozwija się 3-10 h po ekspozycji na antygen. Rola kompleksów immunologicznych w przypadku nietolerancji glutenu i nietolerancji pokarmowych w ogóle jest kwestionowana, ze względu na brak przekonujących danych statystycznych. Korelacja stężenia antygenowo-swoistych IgG/IgG4 i objawów nadwrażliwości nie została udowodniona statystycznie jak choćby ma to miejsce w przypadku korelacji sIgE i nasilenia objawów alergii natychmiastowej. 

IgG-zależna nietolerancja glutenu ma być konsekwencją rozszczelnienia bariery jelita cienkiego, które powoduje przenikanie do krwi nietypowych produktów rozkładu białek pokarmowych, skutkujące powstawaniem swoistych dla nich przeciwciał IgG/IgG4. Powstające kompleksy przeciwciał i ich macierzystych antygenów (tu: produktów trawienia glutenu) osadzając się w różnych miejscach organizmu prowadzą do reakcji zapalnych. 

Objawy IgG-IgG4 zależnej nietolerancji glutenu pojawiają się po wielu godzinach od spożycia glutenu i mogą mieć charakter nawracający, mniej lub bardziej trwały, niekiedy trudny do powiązania z dietą i przewodem pokarmowym.

Do wymienianych objawów zależnej od IgG/IgG₄ nadwrażliwości na gluten/mąkę zbóż glutenowych zalicza się:

• objawy niedyspozycji przewodu pokarmowego o trudnej do wyjaśnienia etiologii: bóle brzucha, biegunki, zaparcia, wzdęcia, nudności, uczucie pełnego brzucha, przelewanie;
• bóle głowy, migreny, problemy z zatokami; 
• bóle stawów;
• wysypka, trądzik; 
• bezsenność, ciągłe zmęczenie, depresja;
• zatrzymywanie wody w organizmie.