Policytemia - co to jest?

Policytemia to zwiększenie liczby krwinek czerwonych, co może być spowodowane niedotlenieniem lub procesem rozrostowym (nowotworowym). Zwiększa ryzyko niedokrwienia narządów i powikłań zakrzepowych. Policytemia (nadkrwistość) to podwyższona liczba erytrocytów, czyli krwinek czerwonych i hematokrytu, co wywołuje zagęszczenie krwi, a w konsekwencji utrudnia jej swobodne krążenie. Może prowadzić do groźnych powikłań wynikających głównie z niedokrwienia narządów.

Jak powstają krwinki czerwone?

Erytropoeza, czyli proces powstawania erytrocytów (krwinek czerwonych) to proces regulowany przez wiele czynników, spośród których najważniejszy to erytropoetyna (EPO). Produkowana jest ona przez nerki w odpowiedzi na niedotlenienie organizmu i anemię. W warunkach patologicznym może być również pobudzana przez produkowaną autonomicznie erytropoetynę wydzielaną przez guz nerki. Nadmierna erytropoeza niekiedy bywa efektem mutacji genu odpowiedzialnego za syntezę białka pobudzającego wzrost komórek.

Policytemia – przyczyny

Wyróżnia się dwa rodzaje policytemii w zależności od przyczyn ją wywołujących i mechanizmów rozwoju:

• pierwotna – spowodowana nadprodukcją krwinek czerwonych przez szpik spowodowaną mutacją komórki macierzystej szpiku,
• wtórna – wywołana czynnikami zewnętrznymi np. niedotlenieniem.

Policytemia (czerwienica) prawdziwa

To choroba zaliczana do zespołów mieloproliferacyjnych, polegająca na nowotworowym rozroście komórek macierzystych szpiku kostnego spowodowanym mutacją genu JAK2.

Przyczyna czerwienicy prawdziwej nie jest dokładnie poznana.

Efektem jest zwiększona produkcja krwinek czerwonych, a często także leukocytów i płytek krwi. Prowadzi to do groźnych powikłań związanych z nadmierną lepkością krwi. Najczęściej rozwija się w przedziale wiekowym między 40. a 80. r.ż.

Prawdziwa policytemia – objawy

Dla policytemii prawdziwej charakterystyczne są:

• bóle, zawroty głowy,
• szumy uszne,
• zaburzenia widzenia,
• erytromelalgia (bolesny obrzęk, zaczerwienienie i ocieplenie skóry kończyn, zwykle palców, częściej stóp niż rąk),
• świąd, nasilający się po kąpieli,
• choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy,
• zakrzepica – pod postacią udaru mózgu lub przemijającego napadu niedokrwienia mózgu,
• zawał serca,
• krwawienia,
• uczucie pełności i ból brzucha spowodowane powiększeniem wątroby i śledziony.

Rozpoznanie policytemii

Podstawą postawienia rozpoznania jest stwierdzenie mutacji JAK2. Wśród pozostałych kryteriów znajduje się wzrost wartości hematokrytu >49% u mężczyzn, >48% u kobiet, wzrost stężenia hemoglobiny >16,5 g/dl u mężczyzn, >16,0 g/dl u kobiet. We krwi obwodowej poza zwiększonym hematokrytem i stężeniem hemoglobiny, obserwuje się nadpłytkowość z nieprawidłową wielkością i kształtem płytek a także leukocytozę (głównie neutrofilię). Wśród innych badań występuje wzrost aktywności dehydrogenazy mleczanowej LDH, prawidłowe stężenie EPO, wzrost stężenia kwasu moczowego, czasem zwiększone stężenie wit. B12.

Prawdziwa policytemia – leczenie

W leczeniu policytemii stosuje się:

• upusty krwi,
• leczenie cytoredukcyjne, czyli zmniejszające produkcję krwinek czerwonych w szpiku – stosuje się hydroksymocznik, interferon alfa, a w przypadku nieskuteczności leczenia: ruksolitynib lub busulfan,
• leki przeciwkrzepliwe w celu leczenia i zapobiegania zakrzepicy, leki przeciwpłytkowe (hamujące czynność płytek np. kwas acetylosalicylowy.

Policytemia (czerwienica) wtórna

Definiowana jest jako wzrost stężenia hemoglobiny powyżej 18,5 g/dl u mężczyzn i 16,5 u kobiet oraz wartości hematokrytu powyżej 51% u mężczyzn i 48% u kobiet. Spowodowana jest wzrostem stężenia erytropoetyny (EPO) co odróżnia ją od czerwienicy prawdziwej. Nadmierne wydzielanie erytropoetyny może mieć swoją przyczynę w niedotlenieniu (np. choroba płuc czy przebywanie w górach) lub nadmiernym wydzielaniu niezależnym od niedotlenienia (np. obecność guza wydzielającego EPO).

Wtórna policytemia – przyczyny

Wśród przyczyn policytemii wtórnej wymienia się:

• choroby serca,
• przewlekła choroba płuc,
• zatrucie tlenkiem węgla,
• palenie tytoniu,
• zespoły hipowentylacji np. obturacyjny bezdech senny,
• przebywanie na dużych wysokościach np. w górach,
• choroby nerek np. torbiele, wodonercze,
• nowotwory wydzielają erytropoetynę np. rak nerki, naczyniak płodowy, guz chromochłonny,
• mięśniaki macicy,
• nadmierne wydzielanie hormonów kory nadnerczy.

Wtórna policytemia – objawy

• zmęczenie,
• bóle i zawroty głowy,
• przemijające zaburzenia widzenia,
• utrata wagi,
• kaszel, kołatanie serca.

W przeciwieństwie do postaci pierwotnej nie występuje erytromelalgia (bolesny rumień kończyn), świąd skóry, powiększenie śledziony. Nie obserwuje się wzrostu liczby leukocytów i płytek krwi. Często podwyższony jest poziom erytropoetyny.

Wywiad lekarski powinien obejmować przyjmowane leki (sterydy anaboliczne, erytropoetyna), palenie papierosów, chrapanie w nocy.

W procesie rozpoznania przyczyny konieczne jest wykonanie kontrolnego badania morfologii, aby wykluczyć wpływ innych czynników na uzyskany wynik np. odwodnienia. Kolejne badania diagnostyczne obejmują ocenę czynności nerek, wątroby, poziom ferrytyny, glikemii, stężenie elektrolitów, erytropoetyny, USG jamy brzusznej, RTG klatki piersiowej, spirometria, echokardiografia, polisomnografia.

Wtórna policytemia – leczenie

Uzależnione jest od etiologii i polega na korygowaniu bądź eliminacji czynników wywołujących nadkrwistość. W przypadku palenia papierosów rozważyć rzucenie palenia, przy zażywaniu sterydów anabolicznych należy ograniczyć ich stosowanie lub odstawić. Przy policytemii o podłożu obturacyjnego bezdechu sennego u pacjentów otyłych wskazuje się możliwe metody redukcji masy ciała lub zastosowanie specjalnej maski.

Czerwienica (policytemia) rzekoma

Powstaje w wyniku zaburzenia proporcji między krwinkami i osoczem wskutek zmniejszenia się objętości tego ostatniego. Przykładem czerwienicy rzekomej jest zespół Gaisbocka, do którego wystąpienia usposabiają: nadciśnienie (szczególnie rozkurczowe), leczenie moczopędne, stres fizyczny lub emocjonalny, otyłość, a ponadto płeć męska oraz palenie. Nadkrwistość związana jest ze wzrostem lepkości krwi i skłonnością do rozwoju zakrzepicy żylnej lub tętniczej.

Policytemia u noworodków

U noworodków fizjologicznie jest zwiększona liczba erytrocytów i wartość hematokrytu. Dlatego o nadkrwistości mówimy wtedy, gdy hematokryt przekracza wartość 65%, a hemoglobina 22,0 g/dl. Częstość występowania u zdrowych donoszonych noworodków wynosi 0,4 do 5%. Podobnie jak u osób dorosłych wysoki hematokryt niesie ze sobą ryzyko nadmiernej lepkości krwi, niedokrwienia w obrębie mikrokrążenia, a w konsekwencji niedotlenienia ważnych narządów i zaburzenia ich funkcji.

Może wystąpić u dzieci matek z nadciśnieniem lub cukrzycą, u dzieci z zespołem transfuzji bliźniaczej oraz u noworodków z wadami chromosomalnymi. Wyróżnia się:

• nadkrwistość aktywną – powstaje jako efekt zwiększonego wytwarzana erytrocytów przez płód i związana jest z wieloma schorzeniami jak: niewydolność łożyska, nieprawidłowości endokrynologiczne lub zaburzenia genetyczne.
• nadkrwistość bierną – jako efekt transfuzji erytrocytów co ma miejsce w zespole transfuzji bliźniaczej (gdy krew przecieka od jednego płodu do drugiego w tzw. ciąży jednojajowej) i transfuzji łożyskowo-płodowej przy opóźnionym zaciśnięciu pępowiny (to transfuzja krwi między matką a dzieckiem przez pępowinę).

Stwierdzenie u dziecka podwyższonych wartości erytrocytów i hematokrytu przy braku objawów wymaga wykluczenia innych przyczyn jak np. odwodnienie czy hipoglikemię.

Pytania i odpowiedzi

1. Jakie mniej oczywiste choroby mogą prowadzić do rozwoju policytemii?

Mniej oczywiste choroby mogące mieć związek z rozwojem policytemii to np. bezdech senny, czyli pospolite chrapanie w czasie snu. Niektóre choroby nerek mogą również wywoływać ten objaw poprzez wydzielanie w nadmiarze erytropoetyny.

2. Czy terapia hormonalna, np. leczenie testosteronem, może prowadzić do policytemii?

Przyjmowane leki, hormony mogą prowadzić do policytemii, dotyczy to również testosteronu i innych sterydów anabolicznych a także erytropoetyny.

3. Czy policytemia może mieć związek z genetyką?

Policytemia (nadkrwistość) prawdziwa ma związek z genetyką, bowiem jest chorobą rozrostową u podstaw której leży pojawienie się mutacji w genie JAK2. Gen ten produkuje białko kinazę stymulujące wzrost komórek krwiotwórczych w szpiku kostnym.