Przyczyny niepłodności u mężczyzn oraz u kobiet

Posiadanie potomstwa dla większości ludzi jest jedną z najważniejszych wartości w życiu. Jednocześnie większość nie dopuszcza możliwości wystąpienia jakichkolwiek problemów na drodze do realizacji tego celu. Niestety czasami zostanie rodzicem nie przychodzi tak łatwo jak zdawało się przypuszczać. Niepłodność postrzegana jest jako temat tabu, a pary zmagające się z tym problemem nie chcą dzielić się swymi bolesnymi doświadczeniami nawet z najbliższymi. Jednocześnie przedłużające się, bezskuteczne starania o dziecko stają się przyczyną frustracji i konfliktów, niejednokrotnie odciskając piętno na zdrowiu psychicznym partnerów. Co może być przyczyną niepłodności u kobiet i u mężczyzn?

Niepłodność – czym jest i kogo dotyczy?

Niepłodność stała się globalnym problemem zdrowotnym dotykającym milionów ludzi w wieku rozrodczym na całym świecie. Dane Światowej Organizacji Zdrowia wskazują, że z problemem niepłodności zmaga się nawet 48 milionów par, a liczba ta z roku na rok zwiększa się.

Niepłodność to choroba dotykająca zarówno kobiety jak i mężczyzn. Definiowana jest jako niemożność zajścia w ciążę pomimo co najmniej dwunastu miesięcy regularnego współżycia bez stosowania antykoncepcji. Wyróżnia się niepłodność pierwotną polegającą na niemożności zajścia w jakąkolwiek ciążę oraz niepłodność wtórną, czyli niemożność zajścia w ciążę po wcześniejszym pomyślnym zapłodnieniu.

Podłoże niepłodności jest niezwykle zróżnicowane i obejmuje m. in.: podłoże immunologiczne, genetyczne, czynniki środowiskowe oraz następstwa chorób i stosowanych terapii. Ponadto, nie można zapominać o czynnikach natury psychologicznej, które wywierają istotny wpływ na zdrowie prokreacyjne. 

Przyczyny niepłodności u kobiet

W przypadku kobiet, niepłodność spowodowana może być nieprawidłową pracą jajników, dysfunkcją jajowodów i macicy czy zaburzeniami gospodarki hormonalnej. Do najpowszechniej diagnozowanych przyczyn niepłodności kobiecej można zaliczyć:

• Nieprawidłowa praca jajników i zaburzenia owulacji

Podczas cyklów miesięcznych z jajników uwalniane są komórki jajowe, czyli żeńskie komórki rozrodcze. Prawidłową pracę jajników, a w konsekwencji uwolnienie komórki jajowej mogą zakłócić zaburzenia hormonalne. Do najistotniejszych chorób niekorzystnie wpływających na płodność kobiet można zaliczyć zespół policystycznych jajników, hiperprolaktynemię i nieprawidłowy poziom hormonów tarczycy.

Zespół policystycznych jajników jest jedną z najczęstszych przyczyn niepłodności wśród kobiet; choroba ta dotyka nawet 10% kobiet, u wielu pacjentek przebiega bezobjawowo. Jej etiologia nie jest w pełni poznana, jednak przypadki występowania zespołu policystycznych jajników (PCOS) w wywiadzie rodzinnym zwiększają ryzyko wystąpienia choroby.  U kobiet zmagających się z tą chorobą występują zaburzenia gospodarki hormonalnej, w tym hormonów płciowych powodujące zaburzenia menstruacyjne. W wyniku PCOS komórki jajowe mogą rozwijać się nieprawidłowo lub występować mogą cykle, w trakcie których nie dochodzi do owulacji.

Z kolei w przebiegu hiperprolaktynemii dochodzi do zwiększonego wydzielania prolaktyny, której wysoki poziom hamuje wydzielanie gonadoliberyny, hormonu luteinizującego i folikulotropowego. Opisane zaburzenia gospodarki hormonalnej wpływają na przebieg cyklu menstruacyjnego.

• Niedrożność jajowodów

Niedrożność jajowodów jest częstą przyczyną niepłodności wśród kobiet. Uszkodzenie jajowodów może być spowodowane przebytymi infekcjami, stanami zapalnymi w obrębie miednicy mniejszej, endometriozą, wcześniejszymi zabiegami operacyjnymi lub ciążą pozamaciczną. Większość kobiet, u których stwierdzono niedrożność lub uszkodzenia jajowodów nie odczuwa żadnych niepokojących objawów.

• Nieprawidłowości w obrębie macicy

Schorzenia macicy mogą mieć charakter zapalny (jak np. w przebiegu endometriozy), wrodzone (w przypadkach występowania przegrody macicy) lub łagodne (mięśniaki).

Najpowszechniejszą chorobą macicy, która w negatywny sposób może wpływać na płodność kobiet jest endometrioza; choroba ta na świecie dotyka blisko 10% (190 mln) kobiet w wieku rozrodczym. Endometrioza to postępująca choroba przewlekła, w przebiegu której komórki endometrium zagnieżdżają się poza jamą macicy. Komórki te są wrażliwe na działanie hormonów. Ich obecność poza macicą, np. na powierzchni otrzewnej, indukuje ostre, a następnie przewlekłe stany zapalne powodujące wystąpienie zrostów, bólu i/lub bezpłodność. Pacjentki cierpiące na endometriozę uskarżają się na silny, mogący ograniczyć codzienne funkcjonowanie ból występujący podczas miesiączki czy stosunku płciowego; części pacjentek doskwierają także: przewlekły ból miednicy, wzdęcia i nudności. Obserwowane obniżenie płodności zależne jest od stopnia rozwoju choroby.

Kolejnym schorzeniem mogącym powodować niepłodność u kobiet jest występowanie przegrody macicy. Chorobę tą stwierdza się u około 3% kobiet ze zdiagnozowaną niepłodnością i u około 20% kobiet, u których dochodzi do nawracających poronień.

Przyczyny niepłodności u mężczyzn

W przypadku mężczyzn, niepłodność jest spowodowana problemami z ejakulacją, małą liczbą lub całkowitym brakiem plemników w ejakulacie oraz zaburzeniami w budowie i/lub ruchliwości plemników.  Wśród najczęściej występujących przyczyn męskiej niepłodności można wymienić:

• Zaburzenia w procesie spermatogenezy (dojrzewania plemników)

Proces spermatogenezy, w wyniku którego powstają dojrzałe, zdolne do zapłodnienia komórki jajowej plemniki trwa nieco ponad 70 dni i składa się z dwóch etapów: spermacytogenezy i spermiogenezy. Prawidłowe warunki i przebieg spermatogenezy są kluczowe dla powstania ze spermatogoniów, czyli męskich komórek prapłciowych, prawidłowych plemników. Niestety wiele czynników negatywnie wpływa na funkcjonowanie jąder, w wyniku czego powstają komórki o nieprawidłowej budowie lub obniżonej ruchliwości.

Najpowszechniej występującym problemem męskiego układu rozrodczego są żylaki powrózka nasiennego. W przebiegu tej choroby dochodzi na zaburzeń przepływu krwi w naczyniach krwionośnych odpowiedzialnych za zaopatrzenie jąder w tlen i niezbędne substancje odżywcze. Poza ograniczeniem dostępności tlenu i wywołanym w ten sposób stresem oksydacyjnym, żylaki powrózka nasiennego powodują także miejscowe podniesienie temperatury co niekorzystnie wpływa na spermatogenezę.  Jądra znajdują się w worku mosznowym, a panująca w nim temperatura o ok. 3^OC niższa w porównaniu do reszty ciała jest optymalna dla prawidłowego procesu wytwarzania plemników.

Częste przegrzewanie jąder, np. w wyniku częstego korzystania z sauny lub gorących kąpieli może podnieść temperaturę ciała i w konsekwencji niekorzystnie wpływać na produkcję nasienia.

• Zwężenie lub zamknięcie światła nasieniowodów

Nasieniowody są narządem parzystym, odpowiedzialnym za wyprowadzenie plemników z najądrzy w trakcie ejakulacji. W wyniku urazów lub infekcji układu moczowo-płciowego może dojść do zwężenia lub zamknięcia światła nasieniowodów, w efekcie czego uwolnienie plemników jest utrudnione lub nawet całkowicie niemożliwe.

Niedrożność nasieniowodów może dotyczyć obu nasieniowodów lub tylko jednego z nich i mieć charakter wrodzony (np. w przypadku aplazji nasieniowodów) lub nabyty, jako powikłanie przebytych chorób takich jak np. zapalenie pęcherzyków nasiennych czy zapalenie najądrzy.

• Zaburzenia ejakulacji

Jako jeden z przykładów zaburzeń ejakulacji można wskazać tzw. „ejakulację wsteczną”. W tym przypadku w trakcie ejakulacji nasienie trafia do pęcherza moczowego. Etiologia choroby jest złożona i obejmować może zarówno nieprawidłowości anatomiczne, efekty uboczne stosowanej farmakoterapii (np. niektórymi lekami przeciwpsychotycznymi) lub podłoże neurogenne.

• Zaburzenia gospodarki hormonalnej

Hormony płciowe, takie jak testosteron, hormon luteinizujący (LH) i hormon folikulotropowy (FSH) w istotny sposób wpływają na produkcję nasienia. Poziom tych hormonów pozostaje w równowadze, a ich właściwy poziom jest niezbędny dla optymalnego stanu nasienia i męskiej płodności. Dlatego też zaburzenia gospodarki hormonalnej prowadzące do nieprawidłowości w produkcji hormonów przez przysadkę mózgową, podwzgórze i jądra niekorzystnie wpływają na płodność mężczyzn i parametry nasienia.

• Czynniki środowiskowe i związane ze stylem życia

Wiele spośród behawioralnych czynników ryzyka rozwoju większości chorób cywilizacyjnych, np. palenie tytoniu, nadmierne spożycie alkoholu i otyłość negatywnie wpływają na płodność. Ponadto narażenie na zanieczyszczenia środowiska i toksyny może być szkodliwe dla plemników, powodując spadek ich liczby i słabą jakość i ruchliwość, co wprost prowadzić może do niepłodności.

Hiperprolaktynemia u kobiet i u mężczyzn

Hiperprolaktynemia to zaburzenie hormonalne związane z wysokim stężeniem prolaktyny we krwi. Zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn hiperprolaktynemia może wiązać się z zaburzeniami płodności i znacząco utrudniać zajście w ciążę.

U kobiet wysokie stężenie prolaktyny we krwi rozregulowuje cykl miesiączkowy, co przekłada się na problemy z zajściem w ciąże; u mężczyzn prowadzi do impotencji. W przypadku obu płci, hiperprolaktynemia jest przyczyną zmniejszonego popędu płciowego, może być przyczyną obniżonego nastroju i stanów depresyjnych.

W niektórych przypadkach hiperprolaktynemia nie wiąże się z występowaniem objawów klinicznych, nie musi wpływać także na płodność. Wówczas o podwyższenie stężenia prolaktyny we krwi należy podejrzewać makroprolaktynę.

Makroprolaktyna jest cząsteczką, stanowiącą kompleks jednej lub wielu cząsteczek prolaktyny z immunoglobuliną typu IgG. Makroprolaktyna jest cząsteczką niewykazującą żadnej aktywności biologicznej w organizmie (ma niskie powinowactwo do receptorów dla prolaktyny, nie zaburza ujemnego sprzężenia zwrotnego), natomiast obecność makroprolaktyny bardzo istotnie wpływa na wyniki badania stężenia prolaktyny, znacznie utrudniając rozpoznanie hiperprolaktynemii. Poza hiperprolaktynemią, której nie towarzyszą objawy, badanie makroprolaktyny należy wykonać również w sytuacji, w której zalecone leczenie, obniżające stężenie prolaktyny we krwi nie przynosi oczekiwanych efektów.

Diagnoza… i co dalej?

Niepłodność jest coraz wyraźniej dostrzegalnym problemem zdrowotnym w większości zachodnich społeczeństw, z którym rok rocznie zmagają się tysiące par starających się o potomstwo. W leczeniu niepłodności kluczowe jest szybkie ustalenie jej przyczyny, co wymaga zaangażowania obojga partnerów i współpracy z lekarzami; zarówno ginekologiem jak i urologiem. Po ustaleniu przyczyny niepłodności, lekarze mogą podjąć terapię lub polecić kontakt z wyspecjalizowanymi klinikami leczenia niepłodności, które działają w większości dużych miast.

Autor: Dr n. o zdrowiu Piotr Choręza

Bibliografia:

1. World Health Organization. Infertility. link: https://www.who.int/health-topics/infertility#tab=tab_1 dostęp: 20.03.2023
2. World Health Organization. Endometriosis. link: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/endometriosis. dostęp: 20.03.2023
3. Matalliotakis M, Koliarakis I, Matalliotaki C, et al. Clinical manifestations, evaluation and management of hyperprolactinemia in adolescent and young girls: a brief review. Acta Biomed 2019; 90 (1): 149-157. doi: 10.23750/abm.v90i1.8142.
4. Bednarska S., Siejka A., The pathogenesis and treatment of polycystic ovary syndrome: What’s new? Adv Clin Exp Med 2017; 26 (2): 359-367. doi: doi: 10.17219/acem/59380.
5. Oszukowska E, Walczak‑Jędrzejowska R, Marchlewska K et al. Obturation of seminal ducts as a cause of male infertility. Advances in Andrology Online 2016; 3(2): 6-15.
6. Cocuzza M, Alvarenga C, Pagani R. The epidemiology and etiology of azoospermia. Clinics (Sao Paulo). 2013; 68 (1): 15-26. doi: 10.6061/clinics/2013(sup01)03.