Diagnostyka płodności i niepłodności u kobiet

Problemy z zajściem w ciąże mogą mieć bardzo różne podłoże. Tak jak w przypadku wszystkich schorzeń postawienie właściwej diagnozy i poznanie przyczyn niepłodności są podstawą do zastosowania właściwego leczenia.

Z niepłodnością mamy do czynienia wtedy, gdy kobieta ma problemy z zajściem w ciążę po około roku regularnego współżycia płciowego z częstotliwością 3–4 stosunków tygodniowo i bez stosowania jakichkolwiek metod antykoncepcji. Przyczyn niepłodności może być wiele i mogą one leżeć zarówno po stronie, kobiety, jak i mężczyzny.

U kobiet wyróżnić możemy dwa rodzaje niepłodności:

• pierwotną
• i wtórną.

„Niepłodność pierwotna” to niemożność zajścia w ciążę, natomiast z „niepłodnością wtórną” mamy do czynienia wtedy, gdy problemy z zajściem w ciążę występują przy chęci posiadania drugiego lub kolejnego dziecka.

Współczesna medycyna ma do dyspozycji szeroki wachlarz badań, pozwalających na ustalenie przyczyn niepłodności, co pozwala postawić prawidłową diagnozę i, o ile to możliwe, zastosować odpowiednią terapię. Przedstawmy zatem niektóre ze sposobów, pozwalających na zdiagnozowanie przyczyn niepłodności kobiecej.

Wywiad i badania obrazowe

Pierwszym i podstawowym badaniem w kierunku wykrycia przyczyn problemów z posiadaniem potomstwa jest wywiad lekarski. To dzięki niemu lekarz ma możliwość uzyskania istotnych informacji, dotyczących w szczególności:

• ogólnego stanu zdrowia pacjentki,
• częstotliwości krwawień miesiączkowych i ewentualnych nieprawidłowości w tym zakresie,
• wywiadu położniczego,
• przebytych chorób i stanów zapalnych (dotyczących dróg rodnych, miednicy mniejszej czy też jamy brzusznej),
• a także np. dotychczas przebytych zabiegów chirurgicznych.

Wywiad pozwala zatem wstępnie rozpoznać i dalej diagnozować występowanie chorób, które mogą być bezpośrednią lub pośrednią przyczyną problemów z zajściem w ciążę (np. choroby przenoszone drogą płciową, choroby tarczycy, choroby nadnerczy, cukrzyca i in.). Wstępna rozmowa z pacjentką ma także na celu dostarczenie informacji nt. jej stylu życia, stopnia narażenia na stres, wysiłku fizycznego, ostatnich gwałtownych zmian masy ciała, stosowanych używek, nałogów, czyli czynników, które mogą warunkować możliwość zajścia w ciążę.

Kolejnym krokiem w diagnostyce niepłodności jest badanie przedmiotowe, ze szczególną rolą badania ginekologicznego.

Badaniami wnoszącymi niebywale wiele informacji są:

• badanie ultrasonograficzne (USG), najczęściej wykonywane metodą przez pochwową,
• histerosalpingografia (HSG),
• histerosalpingosonografia kontrastowa (HyCoSy)
• czy histeroskopia.

Ich celem jest przede wszystkim ustalenie prawidłowości anatomii i funkcjonowania jajników i jajowodów ze szczególnym uwzględnieniem ich drożności oraz macicy wraz z endometrium (błona śluzowa macicy).

Badanie USG jest powszechnym, bardzo pomocnym, nieinwazyjnym narzędziem w diagnostyce niepłodności, a także m.in. monitorowaniu czynności jajników.

Wiele istotnych informacji ze szczególnymi możliwościami terapeutycznymi wnosi laparoskopia, która zalecana jest szczególnie w przypadku, gdy u pacjentki były interwencje chirurgiczne (np. operacje na przydatkach, usunięcie wyrostka robaczkowego) i podejrzewa się obecność zrostów, występowały w przeszłości stany zapalne przydatków czy też podejrzewa się obecność endometriozy.

Oprócz wymienionych, mniej lub bardziej inwazyjnych, badań obrazowych, lekarz ma do dyspozycji szereg szczegółowych badań laboratoryjnych, których wyniki powinny pozwolić na ustalenie przyczyn problemów z zajściem w ciążę. Wśród nich znajdują się:

• badania hormonalne,
• immunologiczne,
• genetyczne,
• bakteriologiczne,
• a także inne, np. testy PCT (ang. post coital test – test po stosunku).

Badania hormonalne

Wśród badań hormonalnych, wykorzystywanych w diagnostyce niepłodności, wyróżniamy oznaczenie stężeń:

• gonadotropin (FSH – folitropina, LH – lutropina),
• steroidów płciowych (estradiolu, progesteronu, testosteronu),
• prolaktyny,
• czy hormonów tarczycy.

W prawidłowo przebiegającym cyklu miesięcznym obserwujemy płynne zmiany stężeń poszczególnych hormonów płciowych i gonadotropin. Dla przykładu, stężenie estradiolu rośnie blisko ośmiokrotnie w fazie owulacyjnej w porównaniu do stężenia w fazie folikularnej.

Badanie stężenia progesteronu w środkowej fazie lutealnej stosowane jest w ocenie czynności ciałka żółtego. W zależności od poziomu stężeń steroidów płciowych oraz gonadotropin w poszczególnych fazach cyklu możliwe jest określenie, czy ich poziomy mogą wpływać na problemy z zajściem w ciążę. Dlatego też tak ważne jest oznaczanie ich w odpowiednim czasie, by móc odpowiednio interpretować wyniki.

Zarówno wartości powyżej, jak i poniżej odpowiednich dla danej fazy cyklu przedziałów, świadczą o jakiejś nieprawidłowości. Do jednych z częstszych patologii, które mogą być przyczyną m.in. niepłodności, należą: zespół policystycznych jajników, niewydolność układu podwzgórzowo – przysadkowego, przedwczesne wygasanie jajników czy pierwotna niewydolność jajników.

W procesie diagnostyki niepłodności ważne miejsce zajmuje także określenie poziomu androgenów, czyli hormonów płciowych męskich (szczególnie testosteronu). Nadmiar androgenów jest bowiem również jedną z przyczyn zaburzeń miesiączkowania i może być przyczyną bezpłodności.

W przypadku pojawienia się zaburzeń cyklu miesiączkowego w postaci nieregularnych miesiączek lub jej wtórnego braku czy też występowania cykli bezowulacyjnych, można dodatkowo podejrzewać nieprawidłowe wydzielanie prolaktyny. Stan zbyt dużych ilości prolaktyny, określany mianem hiperprolaktynemii, należy diagnozować i skutecznie leczyć.

Należy również ocenić pracę gruczołu tarczycy, oznaczając hormony: tyroksynę (fT4), trójjodotyroninię (fT3) oraz tyreotropinę (TSH), by wykluczyć schorzenia tarczycy.

Wśród najnowszych badań hormonalnych wykorzystywanych w badaniu przyczyn niepłodności, są także markery pomocne w ocenie rezerwy jajnikowej – AMH i inhibina-B.

Zadaniem hormonu antymüllerowskiego (AMH) jest sprawowanie kontroli nad prawidłowym wzrostem pęcherzyków pierwotnych. Poprzez hamowanie ich rozwoju hormon ten przyczynia się do wyłonienia pęcherzyka dominującego, z którego powstanie pęcherzyk Graafa. Jego stężenie odzwierciedla pośrednio ilość pęcherzyków pierwotnych w jajnikach, malejąc wraz z wiekiem kobiety (podobnie jak maleje ilość pęcherzyków).

Z kolei inhibina-B to hormon, który pozwala określić ilość oraz, co ważne, jakość pęcherzyków jajnikowych. Wartości inhibiny-B stanowią wskazówkę przy prognozowaniu odpowiedzi jajników na stymulację owulacji.

Oba wymienione wyżej markery razem z oznaczeniem FSH i estradiolu oraz ultrasonograficzną oceną jajników i liczby pęcherzyków antralnych odgrywają niezwykle istotną rolę w ocenie malejącej z wiekiem rezerwy jajnikowej, co podnosi ich wartość w przyspieszeniu procesu diagnostycznego.

Badania immunologiczne

Przy szczegółowej ocenie stanu zdrowia kobiety w kierunku wykrycia przyczyn niepłodności istotna jest także laboratoryjna ocena czynników immunologicznych (odpornościowych), które niejednokrotnie odpowiadają za problemy z zajściem w ciążę lub z jej utrzymaniem. Badania immunologiczne pozwalają m.in. na wykrycie: zespołu antyfosfolipidowego (APS), celiakii oraz innych schorzeń natury odpornościowej, które utrudniają bądź uniemożliwiają posiadanie własnego potomstwa.

Szacuje się, że zespół antyfosfolipidowy odpowiada za blisko 5% poronień nawykowych. Do postawienia rozpoznania wymagane jest stwierdzenie u kobiety zakrzepicy naczyniowej lub niepowodzenia położniczego w postaci poronienia lub porodu przedwczesnego oraz obecności we krwi jednego z wymienionych markerów: antykoagulantu toczniowego, przeciwciał antykardiolipinowych w klasie IgG lub IgM lub też przeciwciał przeciw beta2-glikoproteinie I.

W diagnostyce niepłodności warto także wykluczyć występowanie celiakii. Pomimo iż jest to choroba jelit, wykazano, iż może ona istotnie wpływać na problemy z płodnością. Pośród badań laboratoryjnych w kierunku jej diagnozowania, należy wykonać oznaczenie m.in. przeciwciał przeciw endomysium i gliadynie.

Badania genetyczne

Specjalistyczne badania genetyczne skupiają się głównie na ocenie chromosomów u obojga partnerów. Nieprawidłowości chromosomalne dwukrotnie częściej dotyczą kobiet. Należy jednak pamiętać o możliwych zaburzeniach na poziomie pojedynczego genu, co nie jest sprawdzane w rutynowych badaniach.

Badania bakteriologiczne

Prawidłowa flora bakteryjna środowiska pochwy jest ważna w procesie reprodukcji. Zaburzenia biocenozy pochwy, prowadzące do rozwoju zakażeń dróg rodnych, mogą przyczyniać się do problemów z płodnością. Spośród wielu częstych czynników infekcji wymienić należy choćby:

• Chlamydia trachomatis,
• Ureaplasma urealyticum,
• Mycoplasma hominis.

Badaniami niezbędnymi do identyfikacji patogenu są m.in. wymazy z pochwy i szyjki macicy.

Badanie PCT

Innym badaniem jest tzw. test postkoitalny. Badanie przeprowadzane jest pod koniec pierwszej fazy cyklu jajnikowego, tuż przed owulacją, z uwagi na specyficzny charakter śluzu szyjkowego w tym okresie. Test ma na celu głównie ocenę zdolności plemników do penetracji tego śluzu, ale i ich przeżycia w czasie 24 godzin.

Jak widać, spektrum możliwych do przeprowadzenia badań laboratoryjnych w celu wykrycia i wyeliminowania problemów z zajściem w ciążę jest bardzo szerokie. Najważniejsze jednak, by były one odpowiednio dobrane i zalecone przez lekarza, który odpowiednio poprowadzi proces diagnostyczno-terapeutyczny.

Lek. med. Katarzyna Urban

Piśmiennictwo:

• Położnictwo, ginekologia i niepłodność. Podręcznik klinicysty. Red. Naczelny polskiego wydania: dr hab. N.med. Błażej Męczekalski. MediPage, Warszawa 2011.
• Położnictwo i ginekologia. Red.naczelny Grzegorz H. Bręborowicz. PZWL, Warszawa 2006.
• Rekomendacje PTG 2006-2011. Rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia niepłodności-skrót. Warszawa, październik 2011
• Ginekologia praktyczna. Pod red.W.Pschyrembla i in. PZW: Warszawa 1994
• Algorytmy diagnostyczno-lecznicze w zastosowaniu do niepłodności pod redakcją prof. dr hab. n. med. Sławomira Wołczyńskiego, dr n. med. Michała Radwana. PTMR.
• Opracowane w ramach zadania 3.2.1 projektu badawczego zamawianego NCBR K/140/PO1/2007 „Epidemiologia zagrożeń prokreacyjnych w Polsce – wieloośrodkowe, prospektywne badania kohortowe” Kierownik projektu – prof. Wojciech Hanke
• Rekomendacje PTG 2006-2011. Zalecane postępowanie terapeutyczne w rozrodzie wspomaganym – stanowisko ESHRE. Streszczenie, czerwiec 2008