Stenoza zastawki aortalnej – objawy, przyczyny, leczenie

Zastawka aortalna to struktura w sercu położona między lewą komorą a główna tętnicą organizmu, czyli aortą. Jest zbudowana z trzech płatków, a jej funkcją jest przepuszczanie krwi z lewej komory serca do aorty, a stamtąd poprzez układ tętnic do całego organizmu. Podczas skurczu serca płatki zastawki otwierają się (kurczą) i umożliwiają przepływ krwi do aorty. Rozkurcz powoduje zamknięcie zastawki i napełnienie się krwią lewej komory serca. Zastawka zapobiega cofaniu się krwi z aorty do serca. Natomiast stenoza aortalna jest najczęściej występującą nabytą wadą dotyczącą zastawek u dorosłych. 

Kogo dotyczy stenoza aortalna?

Zwężenie zastawki aortalnej (stenoza) polega na zmniejszeniu jej powierzchni, co utrudnia przepływ krwi z lewej komory serca do aorty. Serce musi pokonać większy opór, jest więc bardziej obciążone. W odpowiedzi na to obciążenie serce powiększa się, zwiększa zużycie tlenu, a w konsekwencji dochodzi do zaburzenia czynności skurczowej i niedotlenienia narządów wewnętrznych. 

Przyczyną może być zwężenie samej zastawki, choroba aorty (zwężenie nadzastawkowe) lub zwężenie drogi odpływu z lewej komory (zwężenie podzastawkowe).

Częstość występowania u osób do 45 r.ż. wynosi 0,7% i wzrasta wraz z wiekiem do 13% u osób powyżej 75 r.ż.

Najczęściej stenoza jest wadą nabytą, spowodowaną przez proces zwyrodnieniowy zastawki z tłem zapalnym. Proces ten prowadzi do jej zwłóknienia i postępującego wapnienia tkanki zastawki. Stenoza degeneracyjno-zwapnieniowa jest najczęściej spotykaną postacią tej choroby i występuje w ok. 80% przypadków. Postęp cywilizacyjny powoduje, że podłoże reumatyczne tej choroby znacznie się zmniejszyło i obecnie dotyczy tylko kilkunastu procent pacjentów.

Wrodzone zwężenie stanowi ok. 2-5% wrodzonych wad serca i częściej dotyczy płci męskiej. W większości przypadków stanowi wadę izolowaną, ale niekiedy może współistnieć z innymi wadami lewej części serca. Jest wadą ze złym rokowaniem, może prowadzić do szybko narastającej niewydolności lewokomorowej bezpośrednio po porodzie, a nawet może uniemożliwić przeżycie płodu. Łagodniejsze postaci tej wady we wczesnym dzieciństwie przebiegają bezobjawowo. U starszych dzieci najczęściej objawia się nietolerancją wysiłku fizycznego, omdleniami oraz dolegliwościami wieńcowymi.

Do czynników sprzyjających wystąpieniu stenozy należą:

• wiek, płeć męska,
• nadciśnienie tętnicze,
• cukrzyca,
• nadczynność przytarczyc,
• niewydolność nerek,
• palenie tytoniu,
• nadwaga,
• niekorzystny profil lipidowy: zwiększenie stężenia triglicerydów, cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL, zmniejszone stężenie cholesterolu HDL,
• hiperkalcemia.

Stenoza aortalna – objawy

Stenoza aortalna jest chorobą pozostającą przed długi czas bezobjawową, rozwijającą się powoli. Objawy pojawiają się często dopiero przy znacznym jej zwężeniu i są to:

• ból dławicowy – ból za mostkiem opisywany jako gniecenie, ucisk, pieczenie, pojawiający się po wysiłku lub stresie,
• kołatanie serca,
• zawroty głowy,
• stany przedomdleniowe i omdlenia,
• nietolerancja wysiłku fizycznego,
• duszność wysiłkowa a później również spoczynkowa,
• zaburzenia rytmu serca.

Dolegliwości te nasilają się w czasie wysiłku uniemożliwiając codzienne funkcjonowanie.

Zwężenie zastawki aortalnej – rozpoznanie

• osłuchiwanie serca utrudniony przepływ krwi przez serce i naczynia powoduje charakterystyczne odgłosy stwierdzane przez lekarza w trakcie osłuchiwania klatki piersiowej za pomocą stetoskopu,
• badanie elektrokardiograficzne (EKG) – za jego pomocą można stwierdzić cechy przerostu i przeciążenia lewej komory serca,
• echokardiografia z badaniem doplerowskim – to nieinwazyjne badanie wykorzystujące ultradźwięki do zobrazowania rozmiarów, struktury i funkcji serca w czasie jego pracy. Pozwala ocenić stopień zwężenia, stwierdzić obecność wady, określić jej zaawansowanie oraz monitorować jej przebieg. 

Zwężenie zastawki aortalnej – leczenie

• Chirurgiczna wymiana zastawki aortalnej – podstawowa metoda leczenia stenozy. Do tego zabiegu kwalifikowani są pacjenci z ciężkim zwężeniem, z dużym ryzykiem powikłań pooperacyjnych, którzy nie kwalifikują się do operacyjnej wymiany zastawki.

• Przezcewnikowe wszczepienie zastawki aortalnej TAVI (transcatheter aortic valve implantation) – podczas tego zabiegu kardiochirurg poprzez małe nacięcie zwykle w okolicy pachwiny wprowadza do naczynia krwionośnego elastyczny cewnik, który jest kierowany do zastawki aortalnej w sercu. Następnie biologiczna proteza zastawki umieszczana jest na miejscu. Zarówno położenie cewnika, jak i zastawki jest kontrolowane za pomocą promieni rentgenowskich. Po zakończeniu zabiegu cewnik jest usuwany.

Zastawki mogą być sztuczne lub pochodzenia biologicznego. Zaletą zastawek sztucznych jest ich trwałość, natomiast główną ich wadą to, że niezbędne jest przyjmowania do końca życia leków przeciwkrzepliwych zapobiegających tworzeniu się skrzeplin. W przypadku zastawek biologicznych leki przeciwkrzepliwe u znacznej części pacjentów są przyjmowane przez kilka miesięcy po zabiegu. Zastawki te nie są jednak tak trwałe jak zastawki sztuczne i wymagają wymiany.

• Przezskórna walwulotomia balonowa – metoda stosowana u dzieci, ale także u niektórych pacjentów w starszym wieku jako zabieg „pomostowy” do operacji wymiany zastawki, u chorych z ciężkimi chorobami współistniejącymi, jako zabieg wykonany w trybie pilnym. Polega na wprowadzeniu cewnika balonowego w miejsce zwężonej zastawki i mechanicznym jej poszerzeniu poprzez napełnianie balonu. Cewnik wprowadzany jest przez tętnicę udową, szyjną lub u płodu pępowinową.

• Leczenie zachowawcze stosowane jest u chorych, którzy nie kwalifikują się do leczenia operacyjnego i pozwala na opanowanie objawów choroby. W celu złagodzenia zastoju w krążeniu płucnym stosuje się leki przeciwnadciśnieniowe oraz glikozydy nasercowe, w celu zwalczania migotania przedsionków stosowana jest kardiowersja, digoksyna lub amiodaron, a w leczeniu dławicy piersiowej β-blokery, azotany.

U starszych pacjentów o bezobjawowym przebiegu korzyści z zabiegu nie przewyższają związanego z nim ryzyka, rekomenduje się więc tylko systematyczną obserwację funkcji serca. Wraz z pogorszeniem pracy serca konieczna staje się interwencja chirurgiczna w celu złagodzenia objawów i zmniejszenia ryzyka zgonu.

Ciężka stenoza zastawki aortalnej – rokowania

Stenoza jest chorobą przewlekłą i postępującą i od momentu pojawienia się objawów przeciętne przeżycie wynosi ok. 2-3 lata i towarzyszy mu wysokie ryzyko nagłego zgonu.

Do groźnych powikłań należą:

• zatory obwodowe w tym udary mózgu wskutek odrywania się skrzeplin uformowanych na uszkodzonej zastawce,
• infekcyjne zapalenie wsierdzia – częściej u młodszych chorych,
• prawokomorowa niewydolność serca.

Mgr Renata Grzelik