Świerzb norweski – przyczyny, objawy

Świerzb norweski, nazywany również świerzbem łuszczycopodobnym lub łuszczącym, stanowi najcięższą i wysoce zaraźliwą postać zakażenia pasożytem Sarcoptes scabiei var. hominis. Jednostka ta, choć stosunkowo rzadka w praktyce klinicznej, odgrywa kluczową rolę w epidemiologii świerzbu. To właśnie pacjenci z postacią łuszczącą są najczęściej źródłem ognisk epidemicznych w placówkach opiekuńczych, szpitalach i domach pomocy społecznej.

Świerzb – przyczyny, jak dochodzi do zakażenia?

Bezpośrednią przyczyną choroby jest roztocz Sarcoptes scabiei var. hominis, obligatoryjny pasożyt człowieka. Do zakażenia dochodzi poprzez kontakt bezpośredni lub z zakażonymi przedmiotami. Samica pasożyta ma długość około 0,4 mm, co czyni ją niewidoczną gołym okiem. Na powierzchni skóry człowieka młode formy żeńskie kopulują z samcem, który niedługo po zapłodnieniu obumiera. Zapłodniona samica wbija się w warstwę rogową naskórka, gdzie składa ona 2-4 jaja dziennie. Po 2-4 dniach wylęgają się larwy, które w ciągu 10-14 dni przekształcają się w dorosłe osobniki.

Patogeneza świerzbu norweskiego stanowi doskonały przykład zaburzenia równowagi w układzie gospodarz-pasożyt. Rozwój postaci łuszczącej nie jest związany z infekcją szczególnie wirulentnym szczepem pasożyta, lecz wynika z nieadekwatnej odpowiedzi immunologicznej lub zaburzeń mechanizmów obronnych gospodarza. Do głównych czynników predysponujących należą:

1. Niedobory odporności
   • Zakażenie HIV/AIDS
   • Białaczki i chłoniaki, szczególnie chłoniaki T-komórkowe
   • Jatrogenna immunosupresja (glikokortykosteroidy, leki immunomodulujące)
   • Przeszczepy narządów
2. Zaburzenia neurologiczne i sensoryczne
   • Zespół Downa
   • Otępienie i choroby neurodegeneracyjne
   • Urazy rdzenia kręgowego z porażeniem
   • Trąd (ponieważ upośledza czucie)
3. Inne czynniki
   • Zaawansowany wiek
   • Niedożywienie
   • Cukrzyca
   • Marskość wątroby

Częstość występowania świerzbu

Świerzbowiec ludzki odpowiada za około 100 milionów zachorowań rocznie na całym świecie. Precyzyjne określenie częstości występowania świerzbu norweskiego w populacji ogólnej jest trudne ze względu na rzadkość tej jednostki. Na podstawie danych z literatury można oszacować, że odsetek pacjentów ze świerzbem, u których rozwija się postać łuszcząca, wynosi mniej niż 1-5% wszystkich zakażeń. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) klasyfikuje świerzb jako jedną z najczęstszych zaniedbanych chorób tropikalnych. Najwyższą zapadalność odnotowuje się w regionie Pacyfiku, w tym na wyspach Samoa i Fidżi, a także w Ameryce Łacińskiej. W krajach rozwiniętych gospodarczo ogniska epidemiczne występują szczególnie w placówkach opiekuńczo-leczniczych i domach spokojnej starości. Pojedynczy pacjent z nierozpoznanym świerzbem norweskim może spowodować zachorowania u dziesiątek osób – personelu i innych pensjonariuszy.

Świerzb – objawy kliniczne

Prezentacja kliniczna świerzbu norweskiego znacząco odbiega od klasycznej postaci choroby, co często prowadzi do opóźnienia diagnozy. Poniższa tabela przedstawia kluczowe różnice:

Szczegółowa charakterystyka zmian skórnych

W badaniu przedmiotowym pacjenta ze świerzbem norweskim stwierdza się:

1. Hiperkeratotyczne wykwity

Zmiany mają charakter rozległych, dobrze odgraniczonych płytek lub placków o barwie żółtoszarej lub żółtobrunatnej, przypominających wyglądem skorupy. Ich powierzchnia jest nieregularna, chropowata, z widocznymi głębokimi szczelinami. W dosłownym tłumaczeniu z angielskiego określa się je jako „built-up sand appearance” – przypominające piasek narastający warstwowo.

2. Typowa lokalizacja zmian

Zmiany zlokalizowane są najczęściej na:

• Dłoniach i stopach
• Powierzchniach prostowników stawów łokciowych i kolanowych
• Skórze głowy i małżowinach usznych
• Okolicach pośladków

3. Zmiany paznokciowe

Paznokcie ulegają zgrubieniu, przebarwieniu, stają się łamliwe, kruche i nieprzezierne. Pod płytką paznokciową gromadzą się masy rogowe zawierające tysiące pasożytów.

4. Niewielki świąd lub jego brak

Jest to cecha kluczowa różnicująca. Mimo olbrzymiej liczby pasożytów, świąd jest minimalny lub nie występuje. Wynika to z upośledzenia mechanizmów odpornościowych lub zaburzeń czucia.

5. Uogólnione zmiany w zaawansowanych przypadkach

W skrajnych postaciach proces chorobowy może obejmować ponad 30% powierzchni ciała, a towarzyszy mu erytrodermia, uogólnione złuszczanie naskórka i nasilona utrata masy ciała.

Diagnostyka laboratoryjna

Diagnostyka świerzbu norweskiego opiera się na demonstracji pasożyta i jego jaj w materiale klinicznym. Z uwagi na ogromną liczbę roztoczy w tej postaci choroby, uwidocznienie pasożytów jest zazwyczaj łatwiejsze niż w świerzbie klasycznym. Złotym standardem diagnostycznym jest pobranie zeskrobin naskórka do jałowej szalki. Preparat wykonany z takiego materiału ogląda się pod małym powiększeniem, gdzie mogą zostać uwidocznione dorosłe samice, jaja, nymphy i larwy oraz scybala (odchody). Niezwykle istotną rolę we współczesnej diagnostyce spełnia również diagnostyka obrazowa, a szczególnie wideodermatoskopia i dermatoskopia cyfrowa (epiluminescencja). Charakterystyczne obrazy to:

• Obecność korytarzy – struktur S-kształtnych, srebrzystoszarych
• „Sign delta” (objaw delta-wing jet) – widoczny ciemniejszy trójkątny fragment pasożyta na tle jaśniejszego korytarza
• „Mini triangular signs” – przeświecające owalne jaja w korytarzu
• Wielokrotne roztocza w jednym polu widzenia – patognomoniczne dla świerzbu norweskiego

Ze względu na fakt, iż świerzb norweski może imitować wiele innych dermatoz, kluczowe staje się przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z poniższymi jednostkami chorobotwórczymi:

• Łuszczycę zwyczajną (szczególnie postać wysiękową)
• Wyprysk przewlekły (zwłaszcza rąk i stóp)
• Łojotokowe zapalenie skóry (przy lokalizacji na skórze głowy)
• Erytrodermię o różnej etiologii
• Chorobę Dariera

Cechy odpowiedzi immunologicznej rozróżniające postać klasyczną od norweskiej:

Świerzb norweski – leczenie

Postępowanie terapeutyczne w świerzbie norweskim stanowi jedno z największych wyzwań w parazytologii klinicznej. Wymaga ono leczenia skojarzonego, długotrwałego, często w warunkach szpitalnych z izolacją pacjenta.

Iwermektyna jest podstawowym lekiem w terapii świerzbu norweskiego. Jest to makrocykliczny lakton, pochodna fermentacji Streptomyces avermitilis, który działa poprzez zwiększenie przepuszczalności błony komórkowej dla jonów chlorkowych, co prowadzi do paraliżu i śmierci pasożyta.

Leczenie miejscowe stanowi nieodzowny element terapii. Stosowane jednocześnie z iwermektyną systemową, w pierwszym tygodniu codziennie lub co drugi dzień, następnie 2 razy w tygodniu do całkowitego ustąpienia zmian:

• Permetryna 5% – nakładana na całe ciało (łącznie z twarzą, skórą głowy, pod paznokcie), pozostawiana na 8-24 godzin.
• Keratolityki – niezbędne do usunięcia mas rogowych i zwiększenia penetracji leków przeciwświerzbowych: maść z kwasem salicylowym 5-10% lub preparaty z mocznikiem 10% i kwasem mlekowym.

Świerzb norweski, jeśli nieleczony lub leczony niewłaściwie, prowadzi do szeregu groźnych powikłań:

• Nadkażenia bakteryjne – najczęstsze powikłanie, głównie paciorkowcami (Streptococcus pyogenes) i gronkowcami (Staphylococcus aureus)
• Kłębuszkowe zapalenie nerek 
• Gorączka reumatyczna 
• Posocznica 
• Niedożywienie i wyniszczenie 

Rokowanie przy właściwie wdrożonym leczeniu jest dobre, choć wymaga wielotygodniowej terapii i ścisłego monitorowania. Nawroty zdarzają się, szczególnie w przypadku niecałkowitego wyleczenia wszystkich kontaktów lub niewystarczającej dekontaminacji środowiska.

Postępowanie środowiskowe i profilaktyka

Osoba ze świerzbem norweskim wymaga ścisłej izolacji w warunkach szpitalnych. Należy bezwzględnie zwrócić uwagę na kilka aspektów związanych z pacjentem, m. in:

Izolacja pacjenta:

• Pojedyncza sala z własnym węzłem sanitarnym
• Personel stosuje pełny strój ochronny: fartuchy jednorazowe, rękawiczki, ochraniacze na buty, czepek i maseczkę
• Ograniczenie liczby osób wchodzących do sali

Dekontaminacja środowiska:

• Pościel, bieliznę, ręczniki prać w temperaturze powyżej 50°C przez minimum 10 minut
• Przedmiotów nie nadających się do prania nie używać przez 8 dni (czas przeżycia roztoczy poza organizmem to 2-3 dni, ale w niskiej temperaturze i wysokiej wilgotności do 8 dni)
• Gruntowne sprzątanie i odkurzanie pokoju, szczególnie po opuszczeniu sali przez pacjenta
• Materace nie wymagają rutynowej wymiany

Edukacja i leczenie kontaktów:

• Wszystkie osoby, które miały kontakt z pacjentem, wymagają profilaktycznego leczenia (nawet bez objawów)
• Leczenie kontaktów prowadzi się jednocześnie
• Personel może wrócić do pracy następnego dnia po przyjęciu dawki leku

Świerzb norweski, choć stanowi rzadką postać zakażenia Sarcoptes scabiei var. hominis, pozostaje jednym z większych wyzwań we współczesnej parazytologii klinicznej i diagnostyce laboratoryjnej. Ekstremalna zaraźliwość, nietypowy obraz kliniczny oraz częste występowanie u pacjentów z obniżoną odpornością lub zaburzeniami neurologicznymi sprawiają, że choroba ta bywa początkowo nierozpoznawana. Prowadzi wówczas do groźnych ognisk epidemicznych w placówkach opiekuńczych i szpitalach. Tylko kompleksowe, interdyscyplinarne postępowanie pozwala uniknąć nawrotów i zahamować transmisję pasożyta.

Mgr Kinga Dworak