Kleszczowe zapalenie mózgu – przyczyny, objawy, profilaktyka

Kleszczowe zapalenie mózgu (KZM) należy do najczęściej rozpoznawanych wirusowych zakażeń ośrodkowego układu nerwowego (OUN) w Europie i Azji. W ostatniej dekadzie obserwuje się systematyczny wzrost liczby rejestrowanych przypadków, a obszar występowania choroby ulega stopniowemu poszerzaniu.

Przyczyny kleszczowego zapalenia mózgu

Czynnikiem etiologicznym kleszczowego zapalenia mózgu jest wirus należący do rodziny Flaviviridae, rodzaju Orthoflavivirus. Zgodnie z aktualną taksonomią Międzynarodowego Komitetu Taksonomii Wirusów (ICTV, 2025), wirus kleszczowego zapalenia mózgu klasyfikowany jest jako gatunek Orthoflavivirus encephalitidis.

Budowa wirusa:

• Wirus jest otoczkowym wirionem o symetrii ikozadralnej.
• Średnica wirionu wynosi około 50 nm.
• Materiał genetyczny stanowi jednoniciowy RNA o długości około 11 000 nukleotydów.

Białko otoczkowe E jest kluczowym antygenem:

• Odpowiada za przyłączanie się wirusa do receptora na powierzchni komórki gospodarza.
• Indukuje syntezę przeciwciał neutralizujących (główny cel szczepionek).
• Wykazuje powinowactwo do heparyny i glikozaminoglikanów, co ma znaczenie dla neuroinwazyjności.
• Ulega zmianom konformacyjnym w zależności od pH, co umożliwia fuzję błony wirusowej z błoną endosomu.

Wirus kleszczowego zapalenia mózgu wykazuje znaczne zróżnicowanie genetyczne, które przekłada się na odmienny obraz kliniczny choroby, śmiertelność oraz rozmieszczenie geograficzne. Wyróżnia się trzy główne podtypy, a także nowo identyfikowane warianty.

W Polsce dominuje podtyp europejski, co determinuje nieco korzystniejsze rokowanie niż w rejonach endemicznych dla podtypu dalekowschodniego.

Kto choruje i jaka jest śmiertelność kleszczowego zapalenia mózgu?

W ostatniej dekadzie obserwuje się wzrost zapadalności na KZM w wielu krajach Europy. W Polsce, gdzie dominuje łagodniejszy podtyp europejski wirusa (TBEV-Eur), roczna zapadalność na KZM utrzymuje się na poziomie od 0,33 do 1,76/100 000, przy wyraźnym trendzie wzrostowym w ostatnich latach:

• ok. 400–500 przypadków rocznie w latach 2016–2020,
• 663 przypadków w 2023 r.,
• 803 przypadki w 2024 r.

Choroba występuje na terenie całego kraju, choć najwyższą endemiczność tradycyjnie notuje się w województwach północno-wschodnich (podlaskie, warmińsko-mazurskie), z tendencją do wzrostu odsetka zachorowań także w województwie mazowieckim. 

Śmiertelność z powodu KZM w polskiej populacji szacuje się na poziomie 0,5-2%, przy czym odsetek pacjentów z trwałymi następstwami neurologicznymi i neuropsychiatrycznymi, takimi jak przewlekłe bóle głowy, zaburzenia koncentracji i pamięci czy zespół przewlekłego zmęczenia, wynosi od 35% do nawet 58% hospitalizowanych.

Obraz kliniczny – objawy kleszczowego zapalenia mózgu

KZM charakteryzuje się zazwyczaj dwufazowym przebiegiem.

Faza pierwsza (nieswoista, wiremiczna):

• Pojawia się po 7-14 dniach od ukąszenia przez zakażonego kleszcza.
• Objawy: gorączka, bóle mięśni i stawów, ogólne osłabienie, ból głowy, nudności.
• W tej fazie występuje często przejściowa małopłytkowość, leukopenia, pancytopenia oraz podwyższona aktywność aminotransferaz (AspAT, AlAT).
• Płyn mózgowo-rdzeniowy (PMR) jest w normie.
• Objawy mogą być na tyle łagodne, że choroba nie zostaje wówczas rozpoznana lub mylona jest z grypą.

Faza druga (neurologiczna):

• Po okresie pozornego wyzdrowienia trwającym 2-10 dni następuje nawrót gorączki.
• Występują objawy neurologiczne: od objawów oponowych (sztywność karku, światłowstręt, ból głowy) do encefalitis (zaburzenia świadomości, drgawki, ogniskowe deficyty neurologiczne) i zapalenia rdzenia kręgowego (niedowłady wiotkie kończyn górnych, porażenie nerwów czaszkowych).
• Wykonanie lędźwiowego nakłucia w tej fazie jest kluczowe – w PMR stwierdza się pleocytozę (>5 komórek/μl) z przewagą limfocytów, białko jest umiarkowanie podwyższone, a poziom glukozy w normie.
• Należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów z nieswoistymi objawami w sezonie wiosenno-jesiennym (maj-listopad) oraz na wywiady dotyczące ekspozycji na kleszcze lub spożycia niepasteryzowanego mleka koziego lub owczego (rzadsza droga pokarmowa).

Cechy szczególne u dzieci:

U dzieci ostry przebieg jest zazwyczaj łagodniejszy niż u dorosłych. Dominuje obraz zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (nawet do 80% przypadków), a ciężkie objawy, takie jak porażenia lub drgawki, występują rzadko (<2%). 

Diagnostyka laboratoryjna kleszczowego zapalenia mózgu

Diagnostyka KZM opiera się głównie na metodach serologicznych i biologii molekularnej. Poniższa tabela przedstawia aktualne zalecenia i ograniczenia poszczególnych technik.

Diagnostyka zalecana – algorytm postępowania:

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC) oraz Centers for Disease Control and Prevention (CDC), w przypadku podejrzenia KZM należy:

1. Pobrać próbkę surowicy i PMR (w fazie neurologicznej).
2. Wykonać testy w kierunku przeciwciał swoistych dla KZM: oznaczenie IgM i IgG w surowicy. Dodatni wynik IgM w surowicy lub PMR jest zgodny z kryteriami prawdopodobnego przypadku.
3. Potwierdzenie: w przypadku wyniku dodatniego, zwłaszcza u osób z przebytym szczepieniem przeciw KZM lub ekspozycją na inne flawiwirusy, niezbędne jest wykonanie testu neutralizacji (seroneutralizacji) w celu potwierdzenia swoistości przeciwciał dla TBEV.
4. Równolegle można wykonać RT-PCR z PMR lub krwi, jednak ujemny wynik nie wyklucza rozpoznania, zwłaszcza po pierwszym tygodniu choroby.
5. W przypadku pacjentów z niedoborami odporności, u których odpowiedź humoralna może być nieobecna, diagnostyka oparta na RT-PCR nabiera kluczowego znaczenia.

Należy pamiętać, że w fazie pierwszej, czyli przed wystąpieniem objawów neurologicznych, badania PMR są prawidłowe, a wirus może być wykrywalny we krwi jedynie przez krótki czas. Dlatego ujemne wyniki badań molekularnych w pierwszych dniach gorączki nie wykluczają KZM.

Metody zanikające i zastrzeżone:

• Odczyn wiązania dopełniacza (OWD): historyczna metoda serologiczna o niskiej czułości i swoistości. Obecnie całkowicie wyparta przez ELISA.
• Odczyn hemaglutynacji: również nie jest już stosowany w rutynowej diagnostyce.
• Wysokoprocentowa agaroza w elektroforezie produktów PCR: w diagnostyce rutynowej zastąpiona zostały przez metody real-time PCR.
• Testy oparte na reakcji łańcuchowej polimerazy z odwrotną transkrypcją (RT-LAMP) oraz techniki CRISPR/Cas są obecnie w fazie badań i nie są rekomendowane do rutynowej diagnostyki klinicznej.

Kleszczowe zapalenie mózgu – powikłania i następstwa odległe

Nawet po ustąpieniu ostrej fazy choroby, odsetek pacjentów z utrzymującymi się objawami jest niepokojąco wysoki. 

Rodzaje powikłań:

U dzieci, mimo że ostry przebieg jest łagodniejszy, istnieje wysokie ryzyko długotrwałych, subtelnych deficytów poznawczych, które mogą ujawnić się dopiero w trakcie nauki szkolnej. Dotyczą one przede wszystkim pamięci krótkotrwałej, koordynacji ruchowej i zdolności regulacji zachowania. Co istotne, prawdopodobieństwo wystąpienia tych powikłań nie koreluje z ciężkością ostrej fazy zakażenia. W przypadku dzieci zaleca się stosowanie wystandaryzowanych kwestionariuszy, takich jak skale inteligencji Wechslera, połączonych z oceną neuropsychologiczną, aby obiektywnie ocenić długoterminowy wpływ KZM na rozwój dziecka.

Szczepienie na kleszczowe zapalenie mózgu

Po powrocie z terenów leśnych i łąkowych należy starannie obejrzeć całe ciało, zwłaszcza za uszami, w pachwinach, pod kolanami. W przypadku znalezienia kleszcza należy go usunąć jak najszybciej i obserwować swoje samopoczucie przez kolejne 2-4 tygodnie. Najlepszą ochroną pozostaje wciąż szczepienie, które jest bezpieczne i w ponad 99% skuteczne.

Na rynku dostępne są szczepionki inaktywowane (zabite) przeciwko KZM. W Polsce dostępne są preparaty FSME-Immun oraz Encepur. Zawierają one antygen wirusa TBEV (podtyp europejski) i są podawane domięśniowo.

Szczepienie to nie chroni przed innymi chorobami przenoszonymi przez kleszcze, takimi jak borelioza (choroba z Lyme).

Zgodnie z zaleceniami Głównego Inspektoratu Sanitarnego i towarzystw naukowych, szczepienia są szczególnie zalecane dla:

• Osób zamieszkujących lub przebywających na terenach endemicznych.
• Osób narażonych zawodowo: leśnicy, rolnicy, żołnierze, straż graniczna, pracownicy terenowi.
• Osób spędzających czas rekreacyjnie na łonie natury na obszarach endemicznych: grzybiarze, wędkarze, turyści, dzieci na koloniach.
• Podróżujących w rejony o wysokiej endemiczności KZM (kraje bałtyckie, Austria, Niemcy, Czechy, Słowenia, Skandynawia, Syberia).
• Osób z obniżoną odpowiedzią immunologiczną: np. po przeszczepach, z reumatoidalnym zapaleniem stawów leczonych biologicznie.

Schemat szczepienia

Standardowy schemat pierwotny dla dorosłych i dzieci (w zależności od preparatu) obejmuje podanie trzech dawek: dwie w odstępie 1-3 miesięcy, a trzecia po 5-12 miesiącach. Dawki przypominające: pierwszą podaje się po 3 latach, a kolejne co 5 lat. Najnowsze dane sugerują, że u osób z prawidłową odpornością, odstępy mogą być wydłużone do 10 lat, jednak oficjalne rekomendacje producentów i wielu krajów nadal zalecają co 5 lat.

Czy jest refundowana w Polsce?

Szczepionka przeciw KZM w Polsce nie jest refundowana ze środków publicznych. Jest to szczepienie zalecane, ale nieobowiązkowe i odpłatne. Ceny wahają się od około 115 zł do 188 zł za dawkę w zależności od producenta, wieku pacjenta i apteki. Pełny cykl (3 dawki) to koszt rzędu ok. 350–550 zł + koszt podania (wizyta szczepienna).

Odpowiedź na szczepienie można monitorować badaniem wskazanym pod linkiem. 

Mgr Kinga Dworak