Zespół Reye'a – objawy, przyczyny, leczenie

Choroby wirusowe i bakteryjne bardzo często dotykają dzieci, dlatego odpowiednie diagnozowanie i leczenie najmłodszych pacjentów jest bardzo ważne. Jednym ze skutków nieodpowiedniego leczenia różnego rodzaju infekcji może być wystąpienie zespołu Reye’a. Jakim schorzeniem jest zespół Reye’a, co go powoduje oraz jak mu zapobiegać?

Zespół Reye’a – co to jest?

Zespół Reye’a jako odrębny zespół chorobowy po raz pierwszy został opisany w 1963 roku przez australijskiego patologa R. Douglasa Reye’a, który zaobserwował występowanie niepokojących objawów u dzieci spowodowane podawaniem kwasu acetylosalicylowego podczas leczenia infekcji wirusowych. Jest to rzadka, ale ciężka, ostra, zagrażająca życiu choroba (wiąże się nawet z 50% śmiertelnością u osób, u których została stwierdzona), charakteryzująca się stłuszczeniem wątroby oraz niezapalną encefalopatią, czyli zaburzeniem funkcji mózgu. Zespół Reye’a występuje najczęściej u dzieci, u osób dorosłych jest rozpoznawany sporadycznie. Badania epidemiologiczne wskazują, że głównym czynnikiem ryzyka wystąpienia tego zespołu jest aspiryna (pod względem chemicznym – kwas acetylosalicylowy). Choroba podobna do zespołu Reye’a może także wystąpić u dzieci z genetycznymi zaburzeniami metabolicznymi oraz w wyniku działania innych czynników toksycznych. 

Zespół Reye’a – przyczyny

Do czynników wywołujących zespół Reye’a zaliczamy:

• Kwas acetylosalicylowy (aspiryna) – badania wykazują, że spożycie aspiryny lub innych leków zawierających salicylany w trakcie infekcji wirusowej jest najczęstszą przyczyną wystąpienia omawianego zespołu u dzieci. Mechanizm w jaki aspiryna wywołuje zespół Reye’a nie jest do końca poznany, dochodzi tu do uszkodzenia mitochondriów (organelli komórkowych odpowiedzialnych za metabolizm) w wątrobie i mózgu, co prowadzi do upośledzenia pracy tych narządów.
• Infekcje wirusowe – jak już było wspomniane w przebiegu choroby, pod wpływem działania aspiryny, dochodzi do zaburzenia metabolizmu zainfekowanych wirusem komórek. Główne infekcje wirusowe, podczas leczenia których obserwowano występowanie zespołu Reye’a obejmowały zakażenia wirusem grypy, paragrypy, opryszczki, ospy wietrznej, różyczki, CMV, EBV, Coxsackie, adenowirusem oraz rinowirusami. 
• Niedobory enzymatyczne – u niektórych osób występuje wrodzony niedobór enzymu dehydrogenazy średniołańcuchowych acylo-CoA (MCAD). Zaburzenie to prowadzi do nieprawidłowego metabolizmu kwasów tłuszczowych, w wyniku czego może prowadzić do rozwoju zespołu Reye’a nawet bez podania aspiryny.
• Do wystąpienia choroby podobnej do zespołu Reye’a może prowadzić także podawanie dzieciom innych leków (przykładowo kwasu walproinowego stosowanego podczas leczenia padaczki, czy też leków przeciwwymiotnych, takich jak fenotiazyna), lub narażenie na działanie substancji toksycznych (insektycydów, pestycydów, farb).

Zespół Reye’a – objawy

Zespół Reye’a jest schorzeniem występującym głównie u dzieci w wieku od 4 do 12 lat, jednak sporadycznie może wystąpić też u niemowląt czy osób dorosłych. Ryzyko wystąpienia omawianego zespołu nie jest zależne od płci, z takim samym prawdopodobieństwem występuje u kobiet, jak i u mężczyzn. Opisywane jest częstsze diagnozowanie tego zespołu u dzieci ze sobą spokrewnionych, co pokazuje, że uwarunkowania genetyczne mogą mieć wpływ na większą podatność wystąpienia omawianego schorzenia. Największa zapadalność na zespół Reye’a obserwowana jest w okresie jesienno-zimowym, czyli podczas sezonu zwiększonej częstotliwości występowania infekcji wirusowych oraz podawania leków. Nasilenie choroby może być bardzo zróżnicowane, ale charakterystyczną cechą jest jej dwufazowość. Początkowe objawy wirusowe (takie jak infekcja górnych dróg oddechowych) po 5-7 dniach ustępują, nasilając nudności i wymioty (często gwałtowne i nieustępujące) oraz nagłą zmianę stanu psychicznego. Zmiany stanu psychicznego mogą obejmować:

• Objawy wczesne, takie jak:
  • senność i dezorientacja, 
  • koszmary senne.
• Objawy ciężkie, takie jak:
  • pobudzenie i dezorientacja – charakterystyczny jest wzmożony niepokój i krzyk, po którym następuje majaczenie,
  • zaburzenia widzenia i słyszenia,
  • drgawki – występują nasilające się problemy z układem nerwowym, w tym napady padaczkowe,
  • śpiączka,
  • zaburzenia oddychania i krążenia – przyspieszone tętno i oddech, w skrajnych przypadkach może dojść do niewydolności krążenia,
  • większy obrzęk mózgu – który może prowadzić do poważnych powikłań neurologicznych.

W około 40% przypadków występuje hepatomegalia (powiększenie wątroby), ale żółtaczka zazwyczaj nie występuje.

Zespół Reye’a – diagnostyka laboratoryjna

Rozpoznanie zespołu Reye’a jest stawiane na podstawie połączenia obrazu klinicznego pacjenta oraz wyników badań laboratoryjnych. W badaniach laboratoryjnych krwi możemy zaobserwować:

• podwyższoną aktywność enzymów wątrobowych (ALT i AST) – co wskazuje na uszkodzenie wątroby,
• podwyższone stężenie amoniaku – amoniak jest toksyczną substancją i jego nadmiar prowadzi do encefalopatii wątrobowej,
• hipoglikemię – obniżony poziom glukozy we krwi, jest objawem uszkodzenia funkcji wątroby,
• zaburzenia krzepnięcia – wydłużenie czasów krzepnięcia (czas PT) jest kolejnym wskaźnikiem zaburzeń metabolicznych i czynnościowych wątroby,
• podwyższone stężenie mleczanów – może być obserwowane w przebiegu zespołu Reye’a.

Do innych badań diagnostycznych wykonywanych w celu potwierdzenia występowania zespołu Reye’a należą:

• biopsja wątroby – badanie polegające na pobraniu niewielkiej próbki tkanki wątrobowej do analizy pod mikroskopem. Podczas badania, w obrazie stwierdza się stłuszczenie komórek wątrobowych bez istotnego stanu zapalnego,
• tomografia komputerowa (TK) – pozwala ocenić potencjalne uszkodzenie narządów wewnętrznych, w szczególności mózgu,
• elektroencefalogram (EEG) – podczas badania oceniana jest praca mózgu, w celu potwierdzenia encefalopatii,
• nakłucie lędźwiowe – wykonywane w celu wykluczenia chorób, które mogą wywoływać podobne objawy, takich jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, czy też zapalenie mózgu.

Zespół Reye’a – leczenie

Po wydaniu ostrzeżeń przed leczeniem dzieci aspiryną liczba przypadków zespołu Reye’a drastycznie spadła. Istnieje jednak wiele leków dostępnych bez recepty, które zawierają w swoim składzie aspirynę, więc ryzyko wystąpienia omawianej choroby nadal występuje. Należy pamiętać o tym, że zespół Reye’a to szybko postępująca choroba, dlatego każdy pacjent, u którego wystąpi, wymaga natychmiastowej hospitalizacji w warunkach szpitalnych, w ciężkich przypadkach na oddziale intensywnej terapii. Obecnie nie ma leku, który zwalczałby przyczyny zespołu Reye’a, z tego powodu leczenie ma głównie charakter wspierający funkcje organizmu i zapobiegający wystąpieniu powikłań. 

Leczenie zespołu Reye’a może obejmować:

• monitorowanie i wsparcie funkcji życiowych – stale monitoruje się i wspiera oddychanie, funkcje krążenia i ciśnienie krwi, konieczna może być intubacja dróg oddechowych oraz założenie cewnika w celu monitorowania diurezy,
• wyrównanie zaburzeń – leczenie obejmuje wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych oraz dożylne podawanie płynów w celu zapewnienia odpowiedniego nawodnienia, stosuje się środki wyrównujące występujące zaburzenia takie jak:
  • hipoglikemia – może być leczona płynami zawierającymi dekstrozę, utrzymując docelowe stężenie glukozy w surowicy na stałym poziomie, 
  • kwasica – może być leczona wodorowęglanem sodu oraz wentylacją mechaniczną, 
  • hiperamonemia – umiarkowanie podwyższoną można leczyć farmakologicznie, w przypadku bardzo wysokiego stężenia amoniaku we krwi może być konieczna hemodializa,
  • zaburzenia krzepnięcia krwi – szczególnie przed zabiegami inwazyjnymi lub w przypadku klinicznie istotnego krwawienia, można zastosować krioprecypitat, świeżo mrożone osocze (FFP) lub witaminę K,
• kontrolę obrzęku mózgu – stosuje się leczenie przeciwobrzękowe, aby zmniejszyć narastający obrzęk mózgu i zapobiec jego uszkodzeniu, poza środkami farmakologicznymi, w celu wyrównania podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego można zastosować podniesienie zagłówka łóżka o 30 stopni,
• kontrolę gorączki – w celu zapobiegania zwiększonemu metabolizmowi mózgu i drżeniom,
• leczenie napadów padaczkowych.

Zespół Reye’a u dzieci

Jak już było wspomniane w artykule zespół Reye’a to schorzenie, które występuje niemal wyłącznie u dzieci w wieku od 4 do 12 lat. Dokładny mechanizm rozwoju omawianego schorzenia nie jest znany, jednak przyjmuje się, że małe dzieci są bardziej podatne na zatrucie salicylanem, ponieważ nie mogą kompensować stresu kwasowego tak skutecznie jak dorośli. Metabolit kwasu acetylosalicylowego, jakim jest salicylan, ma wpływ na większość narządów. Na poziomie molekularnym zwiększa stres oksydacyjny, a następnie prowadzi do utraty potencjału mitochondrialnego, czego konsekwencją jest uszkodzenie funkcji oddechowej mitochondriów. Mitochondria są kluczowe w rozkładzie kwasów tłuszczowych, a ich uszkodzenie prowadzi do nieprawidłowego metabolizmu tych związków. W efekcie w tkankach organizmu gromadzą się wolne kwasy tłuszczowe, a metabolizm glukozy i detoksykacja amoniaku są zaburzone, co skutkuje poważnymi uszkodzeniami narządów.

Kluczowym elementem profilaktyki zespołu Reye’a jest niepodawanie dzieciom poniżej 12. roku życia leków zawierających aspirynę lub inne salicylany. W zamian należy stosować bezpieczne leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe zawierające paracetamol lub ibuprofen. Powszechne ostrzeżenia przed stosowaniem aspiryny u dzieci z chorobami wirusowymi odegrały kluczową rolę w zmniejszeniu częstotliwości występowania zespołu Reye’a oraz następujących po nim powikłań neurologicznych i zgonów. Według danych literaturowych w 1980 roku w Stanach zjednoczonych zgłoszono 555 przypadków zespołu Reye’a, a od 1994 roku liczba ta spadła do mniej niż dwóch przypadków rocznie. Co za tym idzie niemal całkowite zniknięcie zespołu Reye’a należy uznać za jedno z większych zwycięstw w dziedzinie zdrowia publicznego.

Mgr Marta Kozłowska