Żółtaczka – przebieg choroby, rodzaje i metody leczenia

Żółtaczka, czyli objaw choroby, jest zależny od metabolizmu bilirubiny. Bilirubina jest żółtopomarańczowym barwnikiem pochodzącym z rozkładu hemu z hemoglobiny obecnej w czerwonych krwinkach. Bilirubina odpowiada m.in. za nadawanie barwy kałowi (sterkobilinogen) oraz moczowi (urobilinogen). A jak dochodzi do żółtaczki?

Metabolizm bilirubiny

Bilirubina poza kałem i moczem trafia do żółci. Proces powstawania i usuwania z organizmu bilirubiny jest dwuetapowy. Pierwszy etap zachodzi głównie w wątrobie i śledzionie i polega na rozkładzie hemu do bilirubiny, skąd jest wydzielana do krwi i transportowana w połączeniu z albuminą do wątroby – powstaje bilirubina niesprzężona, pośrednia. Następny etap to łączenie bilirubiny w hepatocytach (komórkach wątroby) z resztami kwasu glukuronowego, co nadaje jej rozpuszczalność w wodzie. W tym etapie powstaje bilirubina sprzężona, bezpośrednia, która jest wydzielana do dróg żółciowych, a nimi do dwunastnicy, gdzie bierze udział w metabolizmie tłuszczów.

Żółtaczka – rodzaje 

Ze względu na czynnik etiologiczny żółtaczki dzieli się na:

• przedwątrobowe,
• wątrobowe,
• pozawątrobowe.

Żółtaczkę przedwątrobową wywołują 2 rodzaje przyczyn: 

1.  Wzrost produkcji bilirubiny – żółtaczka hemolityczna wynikająca z hemolizy krwi (rozpadu krwinek czerwonych). Skutkiem jest niemożność zmetabolizowania dużej ilości bilirubiny przez wątrobę.

2. Problemy z wychwytem bilirubiny przez komórki wątroby oraz upośledzenie zdolności do jej sprzęgania z kwasem glukuronowym – żółtaczka noworodków, zespół Gilberta, zespół Criglera-Najjara.

Żółtaczka wewnątrzwątrobowa wynika z bezpośredniego uszkodzenia komórek wątroby spowodowanego przez czynniki wewnętrzne oraz zewnętrzne. Wymienia się tutaj:

1. Marskość wątroby – poalkoholowa, pozapalna, wynikająca z zaburzeń metabolicznych (choroba Wilsona, hemochromatoza).
2. Wtórne i pierwotne nowotwory wątroby oraz chłoniaki, niszczące miąższ.
3. Czynniki zakaźne – najczęściej WZW; zakażenia wirusowe z martwicą hepatocytów (gorączki krwotoczne żółta, denga); zakażenia bakteryjne (kiła, leptospiroza); ropnie (zwłaszcza mnogie) wątroby, zapalenie dróg żółciowych, sepsa.
4. Toksyczne uszkodzenia wątroby – polekowe, zatrucia toksynami biologicznymi (alkaloidy roślinne) i nieorganicznymi (CCl4), alkohol.
5. Zaburzenia naczyniowe – niewydolność serca, zespół Budda i Chiariego.
6. Żółtaczkę ciężarnych i żółtaczka u kobiet stosujących doustną antykoncepcję.

Żółtaczka pozawątrobowa, inaczej zwana żółtaczką mechaniczną lub też cholestazą zewnątrzwątrobową. Wywołana jest czynnikami uniemożliwiającymi odpływ żółci, wśród których możemy wymienić: kamicę przewodową, nowotwory w pobliżu i w drogach żółciowych (np. rak trzustki), zapalenie dróg żółciowych. 

Żółtaczka hemolityczna

Żółtaczka hemolityczna jest jedną z najczęściej występujących żółtaczek przedwątrobowych. Hemoliza, czyli rozpad erytrocytów powoduje, iż w krwiobiegu pojawia się zbyt duża ilość bilirubiny, pochodzącej z rozpadu hemoglobiny (barwnika krwinek czerwonych), której wątroba nie jest w stanie jej zmetabolizować. Przyczynami żółtaczki hemolitycznej są: 

• wrodzone niedokrwistości hemolityczne,
• hemoliza autoimmunologiczna,
• uszkodzenie erytrocytów (DIC, zespół HUS, zakrzepowa plamica małopłytkowa, hemoglobinuria marszowa, sztuczna zastawka serca),
• choroby zakaźne (toksoplazmoza, sepsa, malaria),
• nocna napadowa hemoglobinuria,
• powiększenie śledzony,
• ciężkie oparzenia.

Żółtaczka alkoholowa 

Żółtaczka alkoholowa jest jednym z objawów alkoholowego uszkodzenia wątroby. Większość alkoholu metabolizowana jest w wątrobie, stąd jej uszkodzenie manifestuje się w postaci żółtaczki. Jest to stan przemijający, powracający i poddający się leczeniu, ponieważ wątroba bardzo szybko się regeneruje. Jednak uporczywe powracanie do nałogu prowadzić może do marskości wątroby i jej całkowitej niewydolności. Wykładnikiem diagnostycznym długotrwałego nadużywania alkoholu jest GGTP, który u alkoholików wzrasta nawet do kilku tysięcy jednostek.

Żółtaczka pokarmowa

Żółtaczka pokarmowa, zwana też chorobą brudnych rąk jest wirusowym zapaleniem wątroby. Nazwa żółtaczka jest w tym przypadku nazwą potoczną dla WZW typu A. Wywoływana jest z przez wirus zapalenia wątroby typu A, przenoszący się drogą fekalno-oralną. Dostaje się do organizmu najczęściej przez spożycie skażonych produktów spożywczych i wody, surowych owoców morza, brak stosowania się do zasad higieny oraz przez kontakt z osobą zakażoną.

Pierwsze objawy żółtaczki pokarmowej to, oprócz zażółcenia białkówki i powłok skórnych, objawy grypopodobne, objawy ze strony układu pokarmowego (nudności, wzdęcia, zgaga, uczucie pełności, odbijania), a także zaciemnienie moczu. WZW A często występuje u dzieci, przebiegając bezobjawowo lub łagodnie. U osób z wcześniejszymi uszkodzeniami wątroby może skończyć się ostrą niewydolnością wątroby. 

Inne żółtaczki wynikające z wirusowego uszkodzenia wątroby to WZW B, C, D, E, G. W Polsce występują głównie typy A, B i C, z czego WZW C jest chorobą, według aktualnej wiedzy medycznej, wymagającą leczenia do końca życia. 

Żółtaczka noworodków

Żółtaczka noworodków jest, pojawiającym się w pierwszych dobach życia dziecka, zażółceniem powłok skórnych i twardówki oka wynikająca z nagromadzenia bilirubiny powstającej z nadmiernego rozpadu erytrocytów. Stan ten jest nazywany żółtaczką fizjologiczną, ponieważ wiąże się procesem nadmiernego rozpadu erytrocytów, do którego wątroba dopiero się adaptuje, stąd wychwyt i wydzielanie bilirubiny mogą być upośledzone w tym okresie. Żółtaczka taka ustępuje samoczynnie do około 10. dnia życia. W odrębnych przypadkach, gdy nie ustępuje lub pojawiła się w późniejszym czasie, jest objawem patologicznym, wymagającym leczenia.

Przyczynami takiej żółtaczki mogą być:

• pokarm kobiecy,
• konflikt serologiczny,
• choroby wątroby lub zakażenia,
• niedrożność w obrębie dróg żółciowych. 

Żółtaczka mechaniczna

Żółtaczka mechaniczna, czyli pozawątrobowa wynika z braku możliwości odpływu żółci przez drogi żółciowe. Pacjent może zaobserwować to w postaci stolców acholicznych, czyli odbarwionych. Żółtaczki będące wynikiem nowotworów mogą ujawniać się jako przedwątrobowe (nowotwory szpiku), wątrobowe (rak wątroby), jak i pozawątrobowe (rak trzustki). Każdy z tych stanów wymaga wnikliwej diagnostyki różnicowej.

Niebezpieczne dla organizmu pacjenta i objawiające się żółtaczką, są też uszkodzenia wątroby wynikające z zatruć. Wśród toksyn uszkadzających wątrobę można wymienić np. toksyny grzybowe, których spożycie może doprowadzić do śmierci w ciągu kilku dni z powodu niewydolności wątroby. Zażycie popularnego środka przeciwbólowego jakim jest paracetamol jednorazowo w ilości >6 g, powoduje uszkodzenie wątroby i wywołuje żółtaczkę. Dzieje się tak również wskutek nadużywania NLPZ, stosowania leków hormonalnych i onkologicznych.

Żółtaczka – objawy

Żółtaczka nigdy nie jest objawem izolowanym i zazwyczaj towarzyszy innym schorzeniom. Typowe objawy żółtaczki wynikają z hiperbilirubinemii i są to: zażółcenie powłok skórnych oraz twardówki. Stężenie bilirubiny pośredniej wzrasta w żółtaczkach przedwątrobowych, natomiast bezpośredniej – wątrobowych oraz pozawątrobowych. U kobiet w ciąży i noworodków normy te są wyższe. Wyraźne symptomy pojawiają się dopiero wówczas, gdy stężenie bilirubiny przekracza 2,5 mg/dl. Wartości podwyższone, lecz niższe widoczne są tylko w postaci żółtawego zabarwienia białkówki oka oraz błon śluzowych, zwanego stanem podżółtaczkowym, który może być trudny do wychwycenia gołym okiem. 

Żółtaczka pierwotnie ujawnia się w twardówce, następnie na skórze i błonach śluzowych. Ustępowanie objawów natomiast zaczyna się od skóry, a dopiero później żółte zabarwienie schodzi z twardówek. Żółtaczka nie zawsze musi oznaczać równomiernie żółte zabarwienie skóry. Barwa może się różnic w zależności od obecności metabolitów bilirubiny (odcień szarozielony – biliwerdyna), karnacji, ale wynika też z innego wysycenia barwą żółta bilirubiny sprzężonej (ciemniejsza) i niesprzężonej (jaśniejsza). Żółtaczka hemolityczna daje jasnożółty odcień skóry; cholestaza krótkotrwała sprawia, że skóra przyjmuje barwę czysto żółtą, a w wyniku cholestazy długotrwałej przyjmuje ona barwę szarozieloną. Uszkadzająca wątrobę leptospiroza sprawia, że skóra jest rubinowa, a spojówki przekrwione. 

• Żółtaczkę przedwątrobową charakteryzują stolce ciemne (jest to wynikiem zwiększonego wydalania bilirubiny do jelita), a mocz przybiera barwę słomkową (wyjątek stanowi obecność hemoglobinurii), z podwyższonym stężeniem urobilinogenu, bez obecności w nim bilirubiny. 
• Żółtaczka wątrobowa i pozawątrobowa charakteryzuje się wydalaniem stolców acholicznych (odbarwionych wskutek zmniejszenia wydzielania bilirubiny do jelit), a wydalany mocz jest ciemniejszy, ponieważ z organizmu wydzielana jest większa ilość bilirubiny sprzężonej. 

Żółtaczka może towarzyszyć cholestazie, czyli stanowi, w którym wzrasta ilość kwasów żółciowych we krwi i tkankach. Cholestaza wewnątrzwątrobowa jest następstwem zaburzeń wydzielania kwasów żółciowych do dwunastnicy lub ich przepływu przez drogi żółciowe wewnątrz wątroby. Cholestaza zewnątrzwątrobowa wiąże się z brakiem odpływu żółci przez zewnętrzne drogi odprowadzające ją z wątroby. Żółtaczka towarzysząca cholestazie nazywana jest żółtaczką cholestatyczną. Wystąpienie cholestazy objawia się również występowaniem świądu skóry nasilającego się szczególnie po położeniu do łóżka i rozgrzaniu. 

Żółtaczka – diagnostyka

W diagnozowaniu żółtaczki najważniejsze jest poznanie przyczyny pierwotnej, stąd istotny jest wnikliwy wywiad lekarski. Diagnostyka skierowana jest głównie na sprawdzenie wydolności wątroby i powiązanych z nią procesów. Oznacza się enzymy wątrobowe (AST, ALT, GGTP), fosfatazę alkaliczną, morfologię krwi, parametry krzepnięcia (PT, INR), albuminę, białko oraz bilirubinę bezpośrednią i pośrednią, w zależności od prawdopodobnej przyczyny żółtaczki. Pomocniczo można również zbadać mocz na obecność zwiększonej ilości urobilinogenu. Późniejsza diagnostyka obejmuje testy specjalistyczne w kierunku nowotworów, zakażeń, wrodzonych niedokrwistości oraz testy toksykologiczne. Również badanie USG może być pomocne w ujawnieniu kamieni żółciowych lub powiększenia wątroby. W zaawansowanych przypadkach wykonywana jest biopsja wątroby, a także TK i MR.

Żółtaczka – leczenie

Ustalenie pierwotnej przyczyny żółtaczki jest kluczowe do wdrożenie skutecznego leczenia. W przypadku czynników zakaźnych – bakteryjnych czy wirusowych wprowadza się antybiotyki lub leki przeciwwirusowe. Żółtaczki po zatruciach wymagają ustalenia czynnika uszkadzającego, ograniczenia ekspozycji oraz eliminacji z organizmu, ewentualnie podanie odtrutki. Czasem konieczny jest zabieg operacyjny, jak w przypadku kamieni żółciowych, czy guzów narządowych oraz zastosowanie chemio- czy radioterapii.

W żółtaczce hemolitycznej, oprócz leczenia wspomagającego (suplementacja kwasu foliowego, witaminy C i żelaza), stosuje się również plazmaferezę oraz przetoczenia krwi i preparatów krwiopochodnych. W ciężkich przypadkach niezbędne może być wykonanie przeszczepu wątroby. 

Mimo dużej odporności wątroby na czynniki uszkadzające oraz jej dużego potencjału regeneracyjnego, nie jest ona niezniszczalna. Żółtaczka jest jednym z pierwszych symptomów wskazujących na to, że nasza wątroba nie domaga. W każdym przypadku wystąpienia żółtaczki należy udać się do specjalisty. Regularne badania profilaktyczne, mogą być pomocne we wczesnym wykrywaniu schorzeń wątroby objawiających się żółtaczką, jeszcze przed pojawieniem się objawów podmiotowych. 

Mgr Jolanta Pawłowska