30 listopada 2015

Powiększenie węzłów chłonnych u dzieci

Węzły chłonne są niewielkimi, fasolkowatymi w kształcie narządami, częścią tak zwanego układu limfatycznego (inaczej chłonnego). Układ limfatyczny, oprócz transportowania limfy, produkuje również i magazynuje komórki, których zadaniem jest walka z infekcjami.

W organizmie człowieka znajduje się ponad 500 węzłów chłonnych. Grupy węzłów chłonnych występują właściwie w każdym miejscu naszego ciała. Część z nich znajduje się tuż pod skórą, w obrębie tak zwanej tkanki podskórnej, na szyi, wokół uszu, pod żuchwą, w pachwinach, pod pachami. Kiedy człowiek jest zdrowy, węzły chłonne są małe, niebolesne, zwykle niewyczuwalne pod skórą. U zdrowych noworodków węzły chłonne nigdy nie są wyczuwalne, u dzieci do 3. roku życia mają do 3 milimetrów średnicy, u dzieci starszych niepowiększone węzły chłonne mogą mieć wielkość do 1 centymetra.

Jeśli węzły chłonne powiększają się i stają się obrzęknięte, można je poczuć pod skórą. W przypadku dużego powiększenia stają się również widoczne jako wypukłości, zmieniające prawidłowy obrys okolicy ciała, w której się znajdują, na przykład szyi czy pachy. Węzły chłonne u dzieci mogą powiększać się nawet do wielkości orzecha włoskiego. Powiększone węzły chłonne są zwykle bolesne podczas dotykania, skóra w okolicy obrzękniętych struktur może stać się zaczerwieniona i nadmiernie ocieplona. Powiększenie węzłów chłonnych bywa określane medycznym terminem limfadenopatia. Węzły chłonne mogą się powiększyć w przeciągu kilku dni – jest to tak zwane ostre powiększenie węzłów chłonnych. Czasami jednak powiększają się stopniowo i powoli, na przykład w okresie tygodni lub miesięcy. Sytuacja taka nazywana jest limfadenopatią przewlekłą.

Przyczyny

Przyczyny powiększenia węzłów chłonnych u dzieci można podzielić na:

  1. infekcyjne: wirusowe (mononukleoza zakaźna, cytomegalia, różyczka, gorączka trzydniowa, odra, zapalenie wątroby, HIV), bakteryjne (zakażenie paciorkowcowe, salmonelloza, gruźlica, choroba kociego pazura), pasożytnicze (toksoplazmoza), rzadko grzybicze;
  2. nieinfekcyjne – choroby tkanki łącznej (zapalenie stawów, toczeń trzewny, zespół Sjögrena), choroby immunologiczne (choroba Kawasaki), nowotwory (chłoniaki, białaczki, przerzuty nowotworów do węzłów), po niektórych lekach (np. po fenytoinie), po szczepieniach, w chorobach spichrzeniowych, sarkoidozie, histiocytozie.

Powiększenie się tylko jednej grupy węzłów chłonnych, na przykład jedynie węzłów chłonnych szyi, jest zwykle odpowiedzią na miejscowy proces zapalny, choć może ono być również objawem choroby ogólnoustrojowej.

Innym przykładem może być tutaj powiększenie węzłów chłonnych w okolicy podżuchwowej i na przedniej powierzchni szyi, które występuje najczęściej przy infekcji nosa i gardła (w przeziębieniu), w zapaleniu jamy ustnej, zaawansowanej próchnicy ze stanem zapalnym czy w zapaleniu migdałków podniebiennych.

Powiększenie węzłów chłonnych na tylnej powierzchni głowy (tak zwana okolica potyliczna) może sugerować zapalenie ucha zewnętrznego, obecność ropnych zmian skórnych na owłosionej skórze głowy, ukąszenie tej okolicy przez kleszcza, ale często występuje również u dzieci chorych na różyczkę.

Kiedy powiększają się wszystkie węzły chłonne, wówczas może to być związane z uogólnionym odczynem alergicznym, ze stanem zapalnym wielonarządowym, np. chorobą Kawasaki, infekcją wirusową (np. wirus cytomegalii, mononukleoza zakaźna), uogólnioną infekcją bakteryjną (posocznica), pierwotniakową (toksoplazmoza), chorobami tkanki łącznej (kolagenozy), czy chorobą rozrostową (białaczka, chłoniak).

Objawy

Powiększone węzły chłonne szyjne to duże kulki, które można zobaczyć lub poczuć pod skórą na przedniej, bocznej lub tylnej powierzchni szyi, pod pachami, w okolicy pachwinowej. Obrzęknięte węzły chłonne mogą być bolesne przy dotykaniu, skóra w ich okolicy może być zaczerwieniona i nadmiernie ocieplona – jest to związane z toczącym się w ich obrębie procesem zapalnym. Dzieci, oprócz powiększonych węzłów chłonnych, mają również zwykle objawy choroby, która spowodowała to powiększenie. Na przykład, jeśli obrzęk szyjnych węzłów chłonnych spowodowało przeziębienie, wówczas dziecko może mieć katar, zatkany nos, kaszel.

Kiedy do lekarza?

Jeśli zobaczysz lub poczujesz, że węzły chłonne szyjne twojego dziecka są powiększone – zabierz dziecko do lekarza. Ponieważ przyczyny powiększenia węzłów chłonnych mogą być różne, najlepiej, aby dziecko zostało zbadane przez lekarza, którego zadaniem jest postawienie odpowiedniej diagnozy i zaproponowanie leczenia.

Najczęściej powiększenie węzłów chłonnych u dzieci związane jest z niegroźną infekcją. Węzły chłonne wykazują jednak w badaniu fizykalnym pewne charakterystyczne właściwości, które mogą wydawać się podejrzane i wymagają dodatkowej diagnostyki. Szczególną uwagę poświęca się pacjentom, u których powiększenie węzłów chłonnych występuje w nietypowej lokalizacji np. w okolicy obojczyków, gdy węzły są długo powiększone, niebolesne, twarde, lub przeciwnie – rozmiękające, gdy obserwuje się brak ruchomości węzłów, tworzenie się pakietów węzłów czy też tworzenie się ranek (tzw. przetok), przez które wypływa z węzła ropna wydzielina.

Po ustaleniu przyczyny powiększenia węzłów chłonnych, dziecko otrzymuje odpowiednie leczenie lub jest kierowane do specjalisty – lekarza chorób zakaźnych, chirurga, onkologa czy hematologa.

Jakie badania wykonać?

Czasem trzeba wykonać u dzieci dodatkowe badania, aby móc określić, co spowodowało powiększenie węzłów chłonnych. Jakie testy zostaną wykonane, zależy od tego, jak długo węzły chłonne były obrzęknięte, czy oprócz węzłów szyjnych powiększone są jeszcze inne ich grupy, i czy dziecko ma jeszcze inne objawy towarzyszące.

U dziecka z powiększonymi węzłami chłonnymi warto wykonać morfologię krwi. Mimo że jest to podstawowe badanie diagnostyczne, polegające na ocenie liczby i wyglądu komórek krwi, jego interpretacja, w powiązaniu z objawami występującymi u dziecka, pomaga wstępnie poznać przyczynę limfadenopatii.

Do standardowego badania składu krwi należą:

  • ilość krwinek czerwonych,
  • zawartość hemoglobiny w krwinkach czerwonych,
  • ilość płytek krwi
  • oraz ilość białych ciałek krwi (tzw. leukocytów).

Normy poszczególnych parametrów zależą od wieku dziecka.

U dziecka z infekcją najczęściej zmienia się ilość leukocytów. Leukocyty (WBC – white blood cells) to komórki, których zadaniem jest obrona organizmu przed mikroorganizmami. Ich ilość wzrasta powyżej normy w różnego typu zakażeniach i procesach zapalnych. Czasem zdarza się, że ilość leukocytów jest za mała w stosunku do wartości odpowiednich dla wieku i płci. Najczęstszą przyczyną takiego stanu rzeczy jest infekcja wirusowa. 
We krwi człowieka występuje 5 rodzajów leukocytów w określonych proporcjach – neutrofile, eozynofile, bazofile, monocyty i limfocyty. Proporcje te ulegają zaburzeniu w poszczególnych typach infekcji.

Aby przekonać się, czy proporcje są prawidłowe, należy wykonać morfologię z obrazem odsetkowym leukocytów. Takie badanie wykonywane jest zazwyczaj ręcznie pod mikroskopem (tak zwany rozmaz) lub za pomocą automatu. Dzięki temu możliwe jest uzyskanie informacji o procentowej zawartości poszczególnych rodzajów leukocytów we krwi, co również może pomóc w zdiagnozowaniu przyczyny powiększenia węzłów chłonnych.

  • Na przykład, zbyt duża ilość limfocytów (LYMPH) występuje w zakażeniach wirusowych i niektórych zakażeniach bakteryjnych, np. w krztuścu.
  • Podwyższona ilość neutrofili (NEUT) występuje głównie przy zakażeniach bakteryjnych, spada ona natomiast w zakażeniach wirusowych oraz w gruźlicy.
  • Monocyty (MONO) zwiększają swoją ilość w krwi w chorobie nazywanej mononukleozą zakaźną.
  • Ilość eozynofili (EOS) z kolei wzrasta u osób z chorobami alergicznymi i pasożytniczymi,
  • a bazofili (BASO) po przebytej infekcji oraz u osób z przewlekłymi stanami zapalnymi jelit.
  • Jeśli w rozmazie krwi stwierdzona zostanie obecność niedojrzałych form białych ciałek krwi (tak zwane limfoblasty lub monoblasty), wówczas konieczna jest konsultacja hematologiczna.

Kolejnym ważnym badaniem jest oznaczenie poziomu białka C-reaktywnego, w skrócie CRP. Znacznie podwyższona ilość CRP we krwi występuje w zakażeniach bakteryjnych, nieco mniejsza w infekcjach wirusowych, stanach zapalnych czy urazach. W zależności od laboratorium, zakres prawidłowych wartości u dzieci może być nieco inny.

Odczyn Biernackiego (OB) to badanie szybkości opadania krwinek czerwonych. Zwiększona szybkość opadania może sugerować stan zapalny.

Z uwagi na fakt, iż powiększone węzły chłonne, zwłaszcza szyjne, mogą być oznaką obecności bakterii z grupy paciorkowców w gardle i na migdałkach podniebiennych, warto wykonać badanie ASO. Wartości powyżej normy świadczą o zakażeniu paciorkowcem.

Pomóc może również wymaz z gardła – pobranie wydzieliny z gardła a następnie jej hodowla na specjalnym podłożu i obserwacja, czy i jakie bakterie uda się wyhodować.

Niekiedy przyczyną powiększenia węzłów chłonnych może być zaawansowana próchnica zębów. Warto zatem wykonać przegląd stomatologiczny zębów, aby ocenić, czy dziecko ma stan zapalny w obrębie jamy ustnej.

Przy podejrzeniu ogólnoustrojowej infekcji wirusowej można wykonać specyficzne badania, potwierdzające zakażenie poszczególnymi wirusami. Oznacza się wtedy ilość tak zwanych przeciwciał – specjalnych białek wytwarzanych przeciwko danemu czynnikowi infekcyjnemu we krwi. Badania takie wykonuje się na przykład przy podejrzeniu infekcji wirusem cytomegalii, Epsteina-Barr (EBV, wirus wywołujący mononukleozę zakaźną) czy różyczki. Można również poszukiwać materiału genetycznego wirusa bezpośrednio we krwi.

Przy podejrzeniu gruźlicy wykonuje się specjalne badanie, zwane próbą tuberkulinową.

Badanie ultrasonograficzne powiększonych węzłów chłonnych pozwala dokładnie obejrzeć je od wewnątrz. Jeśli w węzłach chłonnych stwierdzona zostaje treść ropna, wówczas, za pomocą igły, można pobrać niewielką ilość ropy i sprawdzić, jaki mikroorganizm jest odpowiedzialny za stan zapalny węzłów.
Podczas biopsji lekarz usuwa węzeł chłonny lub mały wycinek węzła, który następnie jest oglądany pod mikroskopem.
W celu sprawdzenia, czy węzły chłonne powiększyły się również w miejscach niedostępnych w badaniu fizykalnym (wewnątrz klatki piersiowej, w jamie brzusznej) wykonuje się zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej i badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej.

Leczenie powiększonych węzłów chłonnych u dzieci

Sposób leczenia powiększonych węzłów chłonnych zależy od przyczyny, która to powiększenie wywołała. W większości przypadków powiększenie węzłów chłonnych w okolicy szyi nie wymaga specjalnego leczenia, gdyż jest wywołane przez wirusowe przeziębienie. Węzły chłonne same zmniejszą się, gdy ustąpią objawy przeziębienia. Obrzęknięte w wyniku infekcji bakteryjnej węzły chłonne szyjne zwykle wymagają włączenia antybiotyku. Większość dzieci może zażywać antybiotyk doustnie. Jeśli infekcja jest poważna, może wymagać leczenia szpitalnego i antybiotyku podawanego dożylnie. Jeśli w węźle chłonnym została stwierdzona treść ropna i nie udaje się wyleczyć tego stanu antybiotykiem, konieczne może być nacięcie węzła i opróżnienie go z zalegającej ropy (tak zwany drenaż węzła).

lek. med. Magdalena Zasada

Piśmiennictwo:

  • Wybrane zagadnienia z pediatrii – propedeutyka pediatrii pod redakcją Jacka J. Pietrzyka, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2004.
  • Diagnostyka różnicowa najczęstszych objawów w praktyce pediatrycznej pod redakcją Wandy Kawalec i Andrzeja Milanowskiego, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003.
  • Badanie podmiotowe i przedmiotowe w pediatrii, Anna Obuchowicz, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.
  • www.uptodate.com.