Mioglobinuria – objawy, przyczyny, diagnostyka, leczenie

Mioglobinuria jest stanem oznaczającym obecność nadmiernej ilości mioglobiny w moczu. Mioglobina to białko występujące w mięśniach szkieletowych, stąd jej obecność w moczu niemal zawsze związana jest z rabdomiolizą, czyli stanem patologicznym związanym z rozpadem komórek mięśniowych. Jednym z najbardziej charakterystycznych objawów mioglobinurii jest ciemne zabarwienie moczu. Jakie są inne objawy mioglobinurii oraz jej przyczyny?

Mioglobinuria – co to?

Mioglobina jest niskocząsteczkową, jednołańcuchową hemoproteiną występującą w mięśniu sercowym i mięśniach szkieletowych. Pełni rolę nośnika i rezerwuaru tlenu. Mioglobina, mając większe powinowactwo do tlenu niż hemoglobina, może pobierać go z krwi do tkanek mięśniowych. W wyniku uszkodzenia błon komórkowych miocytów, dochodzi do uwolnienia zawartości wewnątrzkomórkowej, w tym mioglobiny, do krwioobiegu. Stan ten nazywany jest rabdomiolizą. Mioglobina uwolniona do krwi łączy się z haptoglobiną i alfa2-globuliną, jednak, jeśli stężenie mioglobiny wynosi powyżej 0,5-1,5 mg/dL haptoglobina ulega wysyceniu, a wolna mioglobina filtrowana jest przez kłębuszki nerkowe. Niewielkie ilości mioglobiny są filtrowane i sprawnie wydalana wraz z moczem, natomiast duża ilość mioglobiny może uszkodzić nerki i prowadzić do rozwoju ostrej niewydolności nerek (AKI – ang. acute kidney injury).

Mioglobinuria – objawy

Objawy mioglobinurii są zróżnicowane i zależą od stopnia uszkodzenia miocytów. Najczęstszym i najbardziej charakterystycznym objawem jest zmiana koloru moczu na ciemnoczerwony lub brunatny, co zależne jest od ilości wydalanej mioglobiny i wydolności nerek.

Klasycznymi objawami mioglobinurii, wynikającymi z rabdomiolizy, są:

• osłabienie,
• ból mięśni,
• ciemny mocz.

Dodatkowo mogą wystąpić niespecyficzne objawy takie jak zmęczenie, tkliwość mięśni, miejscowy obrzęk.

Mioglobinuria – przyczyny

Występowanie zwiększonego stężenia mioglobiny w moczu może świadczyć zarówno o znacznym uszkodzeniu mięśni, jak i chorobach nerek. Mioglobinuria niemal zawsze związana jest z rabdomiolizą, którą może wywołać wiele czynników, zarówno wrodzonych, jak i nabytych. Historia choroby pacjenta może wskazywać przyczynę uszkodzenia miocytów, takie jak uraz, przyjmowanie niektórych leków, czy intensywne ćwiczenia fizyczne, więc przeprowadzenie dokładnego wywiadu z pacjentem jest tu niezwykle istotne.

Do fizycznych przyczyn rabdomiolizy można zaliczać:

• zespół zmiażdżenia – w następstwie wypadków komunikacyjnych, katastrof, urazów zmiażdżeniowych wtórnych,
• zabiegi chirurgiczne, zastrzyki,
• przeciążenie mięśni – ekstremalny i/lub długotrwały wysiłek fizyczny, drgawki, napad padaczkowy,
• udar cieplny, hipotermia, hipertermia złośliwa, złośliwy zespół neuroleptyczny, rozległe oparzenia,
• niedotlenienie mięśni – zamknięcie tętnicy obwodowej, unieruchomienia, długotrwały ucisk mięśni.

Do rabdomiolizy może prowadzić przyjmowanie niektórych leków, takich jak statyny, fibraty, kwas acetylosalicylowy, kolchicyna, barbiturany, cyklosporyny lub innych substancji: kofeiny, alkoholu, kokainy, heroiny, amfetaminy, fencyklidyny, metadonu, tlenku węgla, jadu węży.

Również zakażenia bakteryjne i wirusowe mogą prowadzić do uszkodzenia miocytów (legionelloza, salmonelloza, wirus Coxsackie, malaria, wirus opryszczki, wirus grupy, adenowirusy, HIV, CMV, EBV). Najnowsze doniesienia wskazują, że rabdomioliza może wystąpić w przebiegu jest choroby COVID-19 wywołanej przez koronowirusa SARS-CoV-2.

Uszkodzenie komórek mięśniowych mogą wywołać zaburzenia metaboliczne, takie jak hipokaliemia (spadek stężenia potasu we krwi), hiponatremia (spadek stężenia sodu we krwi), hipernatremia (podwyższone stężenie sodu we krwi), hipofosfatemia (spadek stężenia fosforu we krwi), hipokalcemia (spadek stężenia wapnia we krwi), hipomagnezemia (spadek stężenia magnezu we krwi).

Choroby genetyczne prowadzące do rabdomiolizy to zaburzenia metabolizmu węglowodanów (choroba McArdle’a, niedobór fosfofruktokinazy), dystrofie mięśniowe, zaburzenia metabolizmu lipidów, zapalenie wielomięśniowe.

Ze względu na występowanie mioglobiny w komórkach mięśnia sercowego, zwiększone stężenie mioglobiny w moczu może występować w wyniku świeżo przebytego zawału serca; tzw. dorzutu zawału (czyli kolejnego incydentu tuż po przebytym zawale serca), czy zapalenia mięśnia sercowego.

Mioglobinuria – leczenie

Fizjologicznie, mioglobina jako białko o masie cząsteczkowej <50 kDa, jest filtrowana przez nerki i występuje w moczu w śladowych ilościach. Jednak duża ilość mioglobiny w przebiegu rabdomiolizy, może bezpośrednio uszkadzać komórki cewek nerkowych bliższych i zatykać światło cewek nerkowych dalszych, co prowadzi do uszkodzenia nerek, a nawet jego ostrej postaci (AKI). Leczenie mioglobinurii koncentruje się na zapobieganiu AKI, poprzez nawodnienie pacjenta, eliminację czynników sprawczych oraz kontrolowanie zaburzeń elektrolitowych. U niektórych pacjentów stosowana jest hemodializa.

W zależności od rozpoznanej przyczyny mioglobinurii, pacjenci powinni zostać poinformowani o sposobie zapobiegania takim zdarzeniom w przyszłości. 

Jeśli mioglobinuria wystąpiła po nadmiernym wysiłku fizycznym, należy zmienić plan ćwiczeń, ich intensywność oraz pamiętać o prawidłowym nawodnieniu.

Mioglobinuria – badania

Diagnostyka mioglobinurii zazwyczaj rozpoczyna się od badania ogólnego moczu, w celu weryfikacji przyczyny ciemnej barwy moczu. Test paskowy wskazuje wówczas dodatni wynik na obecność krwi, jednak w osadzie mikroskopowym nie stwierdza się obecności erytrocytów. Mogą natomiast występować wałeczki mioglobinowe powstałe w wyniku wytrącania się kompleksu mioglobiny z białkiem Tamma-Horsfalla. Możliwe jest oznaczenie mioglobiny w moczu, jednak nie jest to badanie rutynowo stosowane w praktyce klinicznej.

W wyniku rabdomiolizy, razem z mioglobiną zostają uwolnione do krążenia inne substancje wewnątrzkomórkowe, takie jak: 

• enzymy (kinaza kreatynowa – CK, aminotransferaza alaninowa – ALT, aminotransferaza asparaginianowa – AST, dehydrogenaza mleczanowa – LDH),
• fosforany,
• potas.

Oznaczenie powyższych parametrów może być pomocne, szczególnie w przypadku CK, które stanowi najczulszy test laboratoryjny w ocenie uszkodzenia tkanki mięśniowej.

Jednym z powikłań mioglobinurii są zaburzenia elektrolitowe: we wczesnym etapie zazwyczaj dochodzi do hipokalcemii (obniżone stężenie wapnia we krwi) i hiperfosfatemii (podwyższone stężenie fosforanów we krwi), natomiast hiperkaliemia (podwyższone stężenie potasu we krwi) może prowadzić do zaburzeń rytmu serca, dlatego kontrolowanie równowagi elektrolitowej jest niezwykle istotne.

Konieczne jest również kontrolowanie pracy nerek, gdyż ostre uszkodzenie nerek jest najczęstszym powikłaniem mioglobinurii (nawet 50% rabdomiolizy może być przyczyną AKI). 

Możliwe jest oznaczenie mioglobiny we krwi, jednak jest to białko nieswoiste narządowo (występuje zarówno w komórkach mięśni szkieletowych, jak i komórkach mięśnia sercowego). W przebiegu zawału mięśnia sercowego, wzrost mioglobiny rejestrowany jest najwcześniej (od 30-120 minut po od pojawienia się bólu w klatce piersiowej) i dosyć szybko jest eliminowany z krążenia (po upływie 18-30 godzin).

Mgr Katarzyna Roszkowska