Nadżerki w jamie ustnej – czy mogą być groźne?

Nadżerki w jamie ustnej definiuje się jako płytkie ubytki błony śluzowej nieprzekraczające warstwy podstawnej nabłonka oraz gojące się bez pozostawienia blizny. Manifestują się zwykle bardzo wyrazistym i uciążliwym zespołem objawów. Co więcej, stanowią częsty, lecz niejednorodny problem kliniczny. Za tym pozornie prostym objawem może kryć się szerokie spektrum przyczyn – od miejscowych infekcji po manifestacje poważnych chorób ogólnoustrojowych.

Przyczyny nadżerek w jamie ustnej

Pojawienie się nadżerki w jamie ustnej zawsze wskazuje na przerwanie ciągłości powierzchownych warstw błony śluzowej. Nie jest to odrębna jednostka chorobowa, lecz objaw

Przyczyny powstawania nadżerek można podzielić na kilka głównych grup:

• Infekcyjne: patogeny mogą bezpośrednio uszkadzać komórki nabłonka lub wywoływać reakcję zapalną prowadzącą do powstania nadżerek.
  • Wirusy: stanowią częstą przyczynę, zwłaszcza u dzieci. Tutaj możemy wymienić wirus opryszczki pospolitej (HSV-1, rzadziej HSV-2) oraz wirusy Coxsackie.
  • Grzyby: Candida albicans i inne gatunki drożdżaków. W postaci kandydozy ostrej zanikowej (rumieniowej) błona śluzowa jest żywoczerwona, bolesna, często z widocznymi nadżerkami; występuje np. u osób stosujących wziewne glikokortykosteroidy bez płukania jamy ustnej czy podczas antybiotykoterapii.
  • Bakterie: mniej powszechne jako pierwotna przyczyna, choć bakterie często nadkażają już istniejące nadżerki. Wyjątkiem jest np. kiła wtórna, w której na błonie śluzowej mogą pojawić się charakterystyczne, zwykle niebolesne nadżerki (plamy śluzowe).
• Czynniki miejscowe i urazowe: jest to jedna z najczęstszych kategorii. Uszkodzenie mechaniczne, chemiczne lub termiczne prowadzi do miejscowego stanu zapalnego i utraty nabłonka.
  • Urazy mechaniczne: przygryzienie błony śluzowej policzka lub języka, podrażnienie przez źle dopasowaną protezę, ostry brzeg zęba (np. ułamanego lub z niewłaściwym wypełnieniem), aparat ortodontyczny lub podczas zabiegów stomatologicznych.
  • Urazy chemiczne: ekspozycja na substancje drażniące, takie jak bardzo alkoholowe płyny do płukania jamy ustnej, nadtlenek wodoru w wysokim stężeniu, niektóre leki (np. aspiryna rozpuszczona przy dziąśle) lub substancje przemysłowe.
  • Urazy termiczne: oparzenia gorącymi napojami lub pokarmem.
• Choroby autoimmunologiczne i pęcherzowe: W tej grupie nadżerki powstają wtórnie do pękania patologicznych pęcherzy (pęcherzyków) tworzących się w obrębie nabłonka lub na granicy nabłonka i blaszki właściwej.
• Ogólnoustrojowe: choroba Leśniowskiego-Crohna, celiakia, nieswoiste zapalenia jelit, niedobory żywieniowe (żelazo, kwas foliowy, witamina B12).
• Idiopatyczne: Nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej (RAS), którego etiologia jest wieloczynnikowa (immunologiczna, genetyczna, stres, czynniki lokalne).

Objawy nadżerek w jamie ustnej

Podstawowym i najbardziej dokuczliwym objawem odczuwanym przez pacjenta jest ból. Ma on charakter piekący, kłujący, często opisywany jako nieproporcjonalnie silny do rozmiarów zmiany. Jego natężenie gwałtownie rośnie pod wpływem bodźców, zwłaszcza kontaktu z pokarmem i płynami. Potrawy kwaśne (cytrusy, pomidory), słone, ostre czy twarde stają się źródłem znacznego cierpienia, co może prowadzić do niechęci do jedzenia i w konsekwencji do osłabienia. Ból nasila się również podczas ruchów języka i warg w trakcie mówienia oraz przy kontakcie ze szczoteczką do zębów, utrudniając codzienną higienę i komunikację. Często bólowi towarzyszy lub nawet go poprzedza faza prodromalna w postaci uczucia mrowienia, pieczenia lub napięcia w konkretnym miejscu na błonie śluzowej. To subtelne ostrzeżenie pojawia się na 24-48 godzin przed wykwitem widocznej zmiany, będąc charakterystycznym zwiastunem np. nawracających aft lub opryszczkowego zapalenia jamy ustnej. 

W badaniu przedmiotowym nadżerka prezentuje charakterystyczny, łatwy do rozpoznania obraz. Jest to dobrze odgraniczony, okrągły lub owalny ubytek błony śluzowej o średnicy od kilku do kilkunastu milimetrów. Jego najistotniejszą cechą jest dno pokryte żółtawym, szarawym lub białawym nalotem włóknikowym, otoczone wąskim, ale wyraźnym, żywo-czerwonym rąbkiem zapalnym. Ta triada – jasny nalot, czerwona obwódka, zdrowa błona śluzowa dookoła – jest wizualnym znakiem rozpoznawczym. Kluczowe znaczenie ma również lokalizacja. Nadżerki typu aftowego najczęściej występują na błonach śluzowych nietraktowanych mechanicznie w sposób ciągły: na wewnętrznej stronie warg i policzków, bocznych powierzchniach i brzegach języka oraz w dnie jamy ustnej. Znacznie rzadziej pojawiają się na mocno zrogowaciałych i stale poddawanych siłom ścinającym powierzchniach, takich jak grzbiet języka, dziąsła przyczepione czy podniebienie twarde.

W przypadku nadżerek o podłożu infekcyjnym obraz może się różnić. W pierwotnym opryszczkowym zapaleniu jamy ustnej obserwuje się początkowo liczne, drobne pęcherzyki, które szybko przekształcają się w drobne, zlewające się, bardzo bolesne nadżerki na silnie zaczerwienionej i obrzękniętej błonie śluzowej, obejmującej często dziąsła, podniebienie i język. Z kolei w herpanginie, wywoływanej przez wirusy Coxsackie, drobne, szarawe nadżerki lokalizują się niemal wyłącznie w tylnej części jamy ustnej: na łukach podniebiennych, podniebieniu miękkim oraz tylnej ścianie gardła.

Współistniejące objawy obiektywne:

• zapalenie dziąseł (zaczerwienienie, obrzęk, łatwe krwawienie);
• obecność innych zmian w jamie ustnej: pęcherze (w chorobach pęcherzowych), białe siateczkowate prążki (liszaj płaski), zmiany przerostowe;
• powiększenie i bolesność regionalnych węzłów chłonnych.

Proces gojenia, który trwa zazwyczaj od 7 do 14 dni i prowadzi do całkowitego zaniku zmiany bez pozostawienia blizny, co jest kluczową cechą odróżniającą nadżerkę od głębszego owrzodzenia.

Algorytm diagnostyczny

Pojawienie się nadżerki, zwłaszcza nawracającej, przewlekłej lub o nietypowym wyglądzie, wymaga często pogłębionej diagnostyki, która ma na celu ustalenie pierwotnej przyczyny. Proces ten jest wieloetapowy i powinien być prowadzony strategicznie, od badań najprostszych i najmniej inwazyjnych do bardziej specjalistycznych. 

Przed zleceniem badań laboratoryjnych niezbędna jest wnikliwa ocena kliniczna pacjenta. Lekarz analizuje charakter zmian: ich liczbę, wielkość, kształt, lokalizację (np. czy omijają dziąsła i podniebienie twarde), czas trwania i nawrotowość. Istotny jest wywiad dotyczący objawów ogólnoustrojowych (gorączka, bóle stawów, problemy żołądkowo-jelitowe), przyjmowanych leków, nawyków (palenie, dieta), oraz przebytych chorób. 

Pierwszy etap badań laboratoryjnych obejmuje rutynowe badania krwi z oceną morfologii oraz kluczowych parametrów biochemicznych. Konieczne jest wykluczenie niedoborów żywieniowych, dlatego standardowo oznacza się poziom ferrytyny (najczulszy wskaźnik niedoboru żelaza), witaminy B12 i kwasu foliowego. Równolegle, ze względu na ścisły związek z chorobami jelit, wskazane jest wykonanie badań serologicznych w kierunku celiakii (przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej w klasie IgA z oceną całkowitego IgA).

Gdy obraz kliniczny sugeruje infekcję – zwłaszcza przy towarzyszącej gorączce, obecności pęcherzyków lub zmian na skórze – niezbędna staje się diagnostyka mikrobiologiczna. Wówczas konieczne staje się pobranie wymazu z dna i brzegów zmiany na podłoże transportowe (np. Amies) lub do specjalnej probówki do badań molekularnych. Reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR) jest obecnie metodą z wyboru. Pozwala na szybkie, bardzo czułe i specyficzne wykrycie materiału genetycznego wirusów, głównie opryszczki (HSV-1/2) i ospy wietrznej-półpaśca (VZV).

Najbardziej inwazyjnym, lecz często rozstrzygającym badaniem jest biopsja chirurgiczna zmiany z oceną histopatologiczną. Jest ona bezwzględnie wskazana w każdej sytuacji, gdy nadżerka nie goi się w ciągu 2-3 tygodni, ma nietypowy wygląd (twarde, uniesione brzegi) lub gdy istnieje kliniczne podejrzenie choroby pęcherzowej bądź procesu nowotworowego (najpierw należy wykluczyć raka kolczystokomórkowego, który może imitować nadżerkę!).

Nadżerki w jamie ustnej u dziecka 

Nadżerki występujące u pacjentów pediatrycznych stanowią odrębną kategorię diagnostyczną, zarówno pod względem przyczyn, jak i przebiegu klinicznego. Charakteryzują się one przede wszystkim znacznie wyraźniejszym i częstszym związkiem z ostrymi infekcjami wirusowymi, które są dominującą etiologią w tej grupie wiekowej. Podczas gdy u dorosłych na pierwszy plan wysuwają się czynniki takie jak stres, niedobory czy choroby ogólnoustrojowe, u dzieci typowe są wyraźne zespoły chorobowe. Najczęstszymi sprawcami są wirusy z grupy Coxsackie, powodujące herpanginę (drobne, szybko pękające pęcherzyki przechodzące w nadżerki zlokalizowane niemal wyłącznie w tylnej części gardła i na podniebieniu miękkim) oraz chorobę dłoni, stóp i jamy ustnej (HFMD), gdzie bolesnym nadżerkom w jamie ustnej towarzyszy charakterystyczna grudkowo-pęcherzykowa osutka na dystalnych częściach kończyn.

Równie istotna jest pierwotna infekcja wirusem opryszczki pospolitej (HSV-1), która u dzieci przybiera postać ostrego, gorączkowego zapalenia jamy ustnej z licznymi, zlewającymi się nadżerkami na zaczerwienionej i obrzękniętej błonie śluzowej, często z towarzyszącym ślinotokiem i znacznym pogorszeniem samopoczucia. Zmiany u dzieci rozwijają się gwałtowniej, częściej towarzyszy im gorączka i objawy ogólnoustrojowe, a także występuje większe ryzyko powikłań, przede wszystkim odwodnienia spowodowanego odmową przyjmowania płynów z powodu silnego bólu. Inne przyczyny, takie jak aftozy nawracające czy urazy mechaniczne (np. przygryzienia), również występują, ale zawsze wymagają one w pierwszej kolejności wykluczenia infekcji wirusowej. 

Postępowanie ma charakter wielokierunkowy i skupia się na leczeniu objawowym. Kluczowe jest zapewnienie odpowiedniego nawodnienia poprzez podawanie chłodnych, niegazowanych i niekwaśnych płynów, a w przypadkach ciężkich – konieczność hospitalizacji i nawadniania dożylnego. Terapia przeciwbólowa obejmuje miejscowe żele z lidokainą (z zachowaniem ostrożności co do dawki) oraz doustne leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe (paracetamol, ibuprofen). W potwierdzonym laboratoryjnie i ciężkim przebiegu opryszczkowego zapalenia jamy ustnej stosuje się leki przeciwwirusowe (acyklowir). 

Nadżerki w jamie ustnej – jak je wyleczyć? 

Leczenie jest przyczynowe, o ile uda się zidentyfikować etiologię: leki przeciwwirusowe (acyklowir w infekcji HSV), przeciwgrzybicze (w kandydozie), suplementacja niedoborów, miejscowe lub systemowe glikokortykosteroidy w chorobach autoimmunologicznych. W leczeniu objawowym, stosuje się płukanki antyseptyczne (chlorheksydyna), środki miejscowo znieczulające oraz ochronne pasty tworzące film. Kluczowe jest również wyeliminowanie urazów.

Czy nadżerki w jamie ustnej są groźne?

Same jako zmiany powierzchowne – nie. Goją się bez śladu. Niebezpieczeństwo leży w ich przyczynie oraz powikłaniach. U pacjentów immunosupresyjnych (po chemioterapii, przeszczepach, z HIV) infekcja HSV czy kandydoza może mieć charakter rozsiany i zagrażający życiu. Przewlekłe, niegojące się „nadżerki” mogą być w istocie wczesną postacią raka, zwłaszcza u palaczy i osób spożywających alkohol. Nawracające, rozległe afty mogą być pierwszym sygnałem choroby Crohna, celiakii lub zespołu Behçeta. Dlatego każdej zmiany w jamie ustnej, która nie goi się w ciągu 2-3 tygodni pomimo leczenia objawowego, nie wolno bagatelizować i wymaga ona pogłębionej diagnostyki.

Mgr Kinga Dworak