Zapalenie pęcherza w ciąży – jak się objawia?

Zapalenie pęcherza moczowego w ciąży stanowi jedno z najczęściej występujących powikłań infekcyjnych okresu ciążowego. Zmiany fizjologiczne zachodzące w organizmie kobiety w okresie ciąży tworzą idealne warunki do namnażania się drobnoustrojów i ich wstępującej migracji ku nerkom. Konsekwencje nieleczonego lub niewłaściwie rozpoznanego zakażenia układu moczowego w ciąży mogą być dramatyczne – od ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, przez poród przedwczesny, niską masę urodzeniową noworodka, aż po sepsę matki. Stąd tak ważne jest szybkie i prawidłowe rozpoznanie tego stanu.

Objawy i epidemiologia zakażeń układu moczowego w ciąży

Zapalenie pęcherza moczowego u kobiety ciężarnej definiuje się jako ostry lub podostry proces zapalny błony śluzowej pęcherza moczowego, wywołany przez drobnoustroje chorobotwórcze, głównie bakterie.

Przyczyny zwiększonej zapadalności w ciąży są złożone. Można tu wyróżnić: 

• Zmiany hormonalne: wzrastający poziom progesteronu, niezbędny do utrzymania ciąży, działa relaksująco na mięśnie gładkie, w tym na ściany moczowodów i pęcherza moczowego. Prowadzi to do zmniejszenia napięcia i perystaltyki dróg moczowych, co skutkuje spowolnieniem przepływu moczu i jego zastojem. 
• Czynniki mechaniczne: rosnąca macica wywiera bezpośredni ucisk na pęcherz moczowy i moczowody, szczególnie w II i III trymestrze ciąży. Ucisk ten utrudnia całkowite opróżnianie pęcherza podczas mikcji, prowadząc do zalegania moczu. 
• Zmiany metaboliczne: w ciąży dochodzi do obniżenia progu nerkowego dla glukozy, co skutkuje wydalaniem cukru z moczem (glukozurią) nawet przy prawidłowym stężeniu glukozy we krwi. Glukoza stanowi doskonałe źródło energii dla bakterii, przyspieszając ich wzrost.
• Zmiany immunologiczne, tzw. fizjologiczna immunosupresja w ciąży: organizm matki, aby nie odrzucić genetycznie obcego płodu, podlega naturalnemu osłabieniu odpowiedzi immunologicznej. Dotyczy to również lokalnej odporności błon śluzowych dróg moczowych, co zwiększa podatność na infekcje bakteryjne.
• Budowa anatomiczna układu moczowego kobiety: poza zmianami ciążowymi, sama anatomia predysponuje kobiety do zakażeń: krótka cewka moczowa (około 4 cm) oraz bliskie sąsiedztwo jej ujścia do odbytu i pochwy, gdzie naturalnie występują bakterie flory jelitowej, ułatwiają drobnoustrojom przedostanie się do pęcherza.
• Czynniki behawioralne i styl życia: nieprawidłowe nawyki higieniczne, zbyt mała podaż płynów prowadząca do rzadkiego oddawania moczu oraz długotrwałe powstrzymywanie się od mikcji zwiększają ryzyko kolonizacji bakteryjnej i rozwoju stanu zapalnego. Aktywność seksualna, poprzez mechaniczne wprowadzanie bakterii do ujścia cewki moczowej, również stanowi czynnik ryzyka.
• Historia przebytych zakażeń: kobiety, które przed ciążą doświadczały nawracających zakażeń układu moczowego, są w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia zapalenia pęcherza także w okresie ciąży. 

Pod kątem mikrobiologicznym głównym i najczęstszym bezpośrednim sprawcą zakażenia jest bakteria Escherichia coli, która odpowiada za 80-90% wszystkich przypadków zapalenia pęcherza w ciąży. Drobnoustroje te pochodzą z naturalnej flory jelitowej gospodarza i kolonizują okolice ujścia cewki moczowej, skąd drogą wstępującą przedostają się do pęcherza moczowego. Do innych patogenów wywołujących zakażenia układu moczowego w ciąży należą: Klebsiella pneumoniae (około 5%), Proteus mirabilis (około 5%), Enterobacter species (około 3%), Staphylococcus saprophyticus (około 2%) oraz paciorkowce grupy B (Streptococcus agalactiae).

Ostre zapalenie pęcherza u ciężarnej manifestuje się typowymi objawami ze strony dolnych dróg moczowych. Charakterystyczne objawy to:

• dyzuria – ból, pieczenie lub szczypanie podczas oddawania moczu, nasilające się pod koniec mikcji,
• częstomocz – konieczność oddawania moczu >8 razy na dobę, często z małą objętością,
• pilne parcie na mocz – nagła, trudna do opanowania potrzeba mikcji, wynikająca z podrażnienia receptorów pęcherza przez mediatory zapalne,
• ból w podbrzuszu – często o charakterze tępym lub kurczowym, nasila się przy pełnym pęcherzu i ustępuje po mikcji,
• zmiana wyglądu moczu – mocz może stać się mętny, o nieprzyjemnym zapachu, a w przypadku krwiomoczu przybrać barwę czerwoną lub brunatną.

Objawy ogólnoustrojowe, takie jak stan podgorączkowy, są rzadkie w niepowikłanym zapaleniu pęcherza. Natomiast gorączka powyżej 38,0°C z dreszczami, nudnościami i wymiotami wskazuje na wstępujące zakażenie nerek i wymaga hospitalizacji.

Należy wyraźnie podkreślić, że u kobiety ciężarnej rozpoznanie zapalenia pęcherza wyłącznie na podstawie objawów klinicznych jest obarczone wysokim ryzykiem błędu. Wynika to z trzech głównych przyczyn. Po pierwsze, częstomocz i nykturia (oddawanie moczu w nocy) są typowymi dolegliwościami fizjologicznymi ciąży, zwłaszcza w I i III trymestrze, i nie mogą być traktowane jako samodzielne kryterium zakażenia. Po drugie, ból podbrzusza u ciężarnej może mieć wiele innych przyczyn, takich jak skurcze macicy, oddzielanie łożyska, zapalenie wyrostka robaczkowego czy infekcja dróg rodnych. Po trzecie, u niektórych ciężarnych, szczególnie z wysoką tolerancją bólu lub z przewlekłymi stanami zapalnymi, objawy mogą być bardzo skąpe i ograniczać się jedynie do mętnego moczu lub nieznacznego dyskomfortu podczas mikcji.

Bezobjawowa bakteriuria w ciąży

U kobiet ciężarnych wyróżnia się trzy główne postacie kliniczne zapalenia dróg moczowych: 

• bezobjawowy bakteriomocz (asymptomatic bacteriuria – ASB), 
• ostre zapalenie pęcherza moczowego,
• ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Zgodnie z przyjętymi kryteriami diagnostycznymi, rozpoznanie ASB u ciężarnej wymaga stwierdzenia w dwóch kolejnych próbkach moczu pobranych w warunkach jałowych wzrostu tego samego gatunku bakterii w ilości ≥10^5 jednostek tworzących kolonie (CFU) na 1 ml moczu. Stan ten, w przeciwieństwie do populacji ogólnej, w ciąży nie jest stanem fizjologicznym i wymaga leczenia. Częstość występowania ASB w populacji ciężarnych waha się w granicach 2-10%, przy czym w niektórych populacjach o niskim statusie społeczno-ekonomicznym odsetek ten może sięgać nawet 11,7%.

Należy podkreślić, że u zdrowych, nieciężarnych kobiet stwierdzenie ASB nie wymaga interwencji, natomiast w ciąży każde rozpoznanie bezobjawowej bakteriurii stanowi bezwzględne wskazanie do leczenia, a zaniechanie terapii naraża matkę i płód na poważne, możliwe do uniknięcia powikłania. Nieleczona bezobjawowa bakteriuria wiąże się przede wszystkim ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego oraz urodzenia noworodka z niską masą urodzeniową.

Porównanie zapalenia pęcherza u kobiety niebędącej w ciąży i ciężarnej

Zróżnicowanie obrazu klinicznego w I i III trymestrze ciąży

Przebieg i ryzyko zakażenia układu moczowego nie są jednakowe w całym okresie ciąży.

Zapalenie pęcherza w I trymestrze ciąży (tygodnie 1-12)

W tym okresie najczęstszą formą zakażenia jest bezobjawowy bakteriomocz. Dominującym czynnikiem ryzyka są zmiany hormonalne, które zaczynają wpływać na napięcie dróg moczowych. Powiększająca się macica nie jest jeszcze na tyle duża, by wywierać znaczący ucisk mechaniczny. W związku z tym, objawy jawnego zapalenia pęcherza występują rzadziej niż w późniejszych etapach ciąży.

Ryzyko związane z nieleczonym ASB w tym okresie jest jednak ogromne. To właśnie w I trymestrze, zaleca się rutynowe wykonanie posiewu moczu w celu jego wykluczenia. Nierozpoznany ASB w I trymestrze jest głównym czynnikiem ryzyka rozwoju ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek w II i III trymestrze.

Leczenie w I trymestrze wymaga szczególnej ostrożności w doborze leków, z unikaniem nitrofurantoiny i trimetoprimu ze względu na potencjalne ryzyko teratogenne.

Zapalenie pęcherza w III trymestrze ciąży (tygodnie 27-40)

W III trymestrze dominującą rolę odgrywają czynniki mechaniczne. Maksymalnie powiększona macica uciska na moczowody i pęcherz, powodując znaczny zastój moczu. To sprzyja nie tylko zapaleniu pęcherza, ale także wstępującemu zakażeniu nerek. Objawy dyzuryczne mogą być bardziej nasilone, ale również trudniejsze do odróżnienia od dolegliwości związanych z uciskiem główki płodu na pęcherz. W III trymestrze wzrasta ryzyko wystąpienia bezobjawowej bakteriurii, która w tym okresie może łatwo przejść w odmiedniczkowe zapalenie nerek. 

Nawracające zapalenia pęcherza w ciąży

Nawracające ZUM w ciąży definiuje się jako wystąpienie co najmniej dwóch epizodów ostrego zapalenia pęcherza w ciągu 6 miesięcy lub trzech epizodów w ciągu roku. Częstość występowania nawrotów jest znacząca – dotyczy nawet 30-40% ciężarnych po przebytym epizodzie, szczególnie z grupy z ASB na początku ciąży. Głównym patogenem odpowiedzialnym za nawroty jest, podobnie jak w pierwszym epizodzie Escherichia coli, choć mogą pojawiać się inne gatunki, takie jak Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis czy Enterococcus faecalis.

Postępowanie w przypadku nawracających ZUM

1. Potwierdzenie eradykacji: Po każdym leczonym epizodzie obowiązkowy jest kontrolny posiew moczu 1-2 tygodnie po zakończeniu antybiotykoterapii, aby potwierdzić wyleczenie.
2. Wydłużona lub profilaktyczna antybiotykoterapia: W przypadkach częstych nawrotów, lekarz może rozważyć profilaktykę supresyjną, tj. podawanie małych dawek antybiotyku (np. nitrofurantoiny lub cefaleksyny) przez pozostały okres ciąży, zazwyczaj po zakończeniu leczenia ostrego epizodu. Decyzję taką podejmuje się indywidualnie.
3. Eliminacja czynników ryzyka poprzez wdrożenie odpowiednich nawyków: regularne opróżnianie pęcherza co 2-3 godziny, unikanie zalegania moczu, prawidłowa higiena okolic intymnych, unikanie substancji drażniących (np. perfumowane żele). 

Diagnostyka laboratoryjna 

Diagnostyka zapalenia pęcherza moczowego u kobiety ciężarnej opiera się na trzech filarach: ocenie klinicznej objawów, badaniu ogólnym moczu oraz jego badaniu mikrobiologicznym. Ze względu na nakładanie się fizjologicznych dolegliwości ciąży na objawy zakażenia, diagnostyka laboratoryjna odgrywa kluczową rolę w uniknięciu zarówno nadrozpoznawalności, jak i przeoczenia stanu wymagającego leczenia.

Badanie ogólne moczu

Jest to badanie szybkie i tanie, wykonywane rutynowo w każdym trymestrze. Wadą tego badania jest fakt, że ma czułość zaledwie około 50% w wykrywaniu bezobjawowej bakteriurii. Oznacza to, że połowa przypadków ASB zostanie przeoczona, jeśli diagnostyka oprze się wyłącznie na tym badaniu. Obecność azotynów przy braku bakterii jest bezużyteczna klinicznie, a leukocyturia może wynikać z zanieczyszczenia próbki wydzieliną z dróg rodnych, co w ciąży jest bardzo częste. Badanie ogólne może sugerować ZUM, ale nie może go wykluczyć ani być podstawą do wdrożenia antybiotykoterapii bez potwierdzenia posiewem. Dlatego też, badanie to w ciąży traktuje się jedynie jako badanie przesiewowe.

Posiew moczu (badanie mikrobiologiczne)

Pozostaje niekwestionowanym złotym standardem w diagnostyce zapalenia pęcherza moczowego u kobiet ciężarnych. Badanie to pozwala nie tylko na potwierdzenie obecności bakterii, ale również na ilościową ocenę bakteriurii, identyfikację gatunkową drobnoustroju oraz wykonanie antybiogramu, czyli oznaczenia lekowrażliwości szczepu na poszczególne antybiotyki.

Kryteria rozpoznania w ciąży są następujące:

• Bezobjawowa bakteriuria: stwierdzenie tego samego gatunku bakterii w ilości ≥ 10^5 CFU/ml w dwóch kolejnych próbkach moczu pobranych od pacjentki bez objawów ZUM.
• Ostre zapalenie pęcherza: stwierdzenie bakteriurii (zwykle ≥ 10^3 – 10^4 CFU/ml) u pacjentki z typowymi objawami klinicznymi. 

Badanie kontrolne moczu u kobiety ciężarnej jest zawsze badaniem mikrobiologicznym!

Jak wyleczyć zapalenie pęcherza w ciąży?

Leczenie zapalenia pęcherza w ciąży jest bezwzględnie konieczne i zawsze powinno być prowadzone pod nadzorem lekarza. Nie istnieje możliwość samodzielnego leczenia domowymi sposobami czy ziołami, które są nieskuteczne w eradykacji bakterii z dróg moczowych i mogą prowadzić do opóźnienia wdrożenia właściwej terapii.

Cele leczenia:

• Eliminacja objawów klinicznych.
• Eradykacja bakterii z układu moczowego.
• Zapobieganie wstępującemu zakażeniu nerek.
• Zapobieganie powikłaniom ciąży.

Wybór antybiotyku musi uwzględniać bezpieczeństwo dla płodu. Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników oraz rekomendacjami ekspertów, stosuje się następujące zasady:

Leki I rzutu:

• Nitrofurantoina – Nie stosować w I trymestrze (potencjalne ryzyko wad rozwojowych) i pod koniec III trymestru (ryzyko hemolizy u noworodka).
• Amoksycylina / Amoksycylina z kwasem klawulanowym.
• Cefalosporyny (np. cefaleksyna, cefuroksym).

Lek II rzutu (mniej skuteczny w ciąży):

• Fosfomycyna – doustnie pojedyncza dawka jednorazowo. 

Leki przeciwwskazane w ciąży:

• Fluorochinolony (np. ofloksacyna, ciprofloksacyna) – uszkadzają rozwijające się chrząstki i kości.
• Tetracykliny – uszkadzają zęby i kości płodu.
• Kotrimoksazol (Biseptol) – przeciwwskazany w I trymestrze (ryzyko wad cewy nerwowej) i w III trymestrze (ryzyko żółtaczki i kernicterus u noworodka).
• Trimetoprim – przeciwwskazany w I trymestrze ze względu na ryzyko wad serca i twarzoczaszki.

Czas trwania leczenia: standardowo 7 dni. Krótsze schematy (3-dniowe) wiążą się z wyższym odsetkiem nawrotów w ciąży. W przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek konieczne jest leczenie szpitalne, początkowo dożylne antybiotyki, przez łącznie 14 dni.

Zapalenie pęcherza i bezobjawowa bakteriuria w ciąży stanowią stany wymagające najwyższej uwagi. Kluczem do sukcesu jest rutynowy przesiewowy posiew moczu między 12. a 16. tygodniem ciąży, szybkie wdrożenie celowanej terapii oraz weryfikacja wyleczenia, poprzez posiew kontrolny. Ignorowanie problemu lub leczenie jedynie na podstawie objawów i badania ogólnego moczu niesie za sobą ryzyko poważnych powikłań. Każda ciężarna z dolegliwościami dyzurycznymi lub dodatnim wynikiem badania ogólnego moczu powinna być bezzwłocznie skierowana na posiew moczu, a wynik ten powinien być interpretowany w ścisłym powiązaniu z obrazem klinicznym i dobraną terapią.

Mgr Kinga Dworak