Zawał nerek – objawy, przyczyny, leczenie

Co to jest zawał nerek? To rzadka jednostka chorobowa spowodowana całkowitym lub częściowym zamknięciem głównej tętnicy nerkowej lub jej odgałęzień co prowadzi do niedokrwiennej martwicy nerki. Zawał najczęściej jest spowodowany zakrzepem pochodzącym z serca lub powstałym w nerce. Czy wiemy o nim coś więcej?

Zawał nerek – przyczyny

Wśród przyczyn wywołujących zawał nerek wymienia się:

• zakrzep powstały w sercu, zwykle wskutek migotania przedsionków. Zazwyczaj zatory pochodzenia sercowego występują w starszej grupie wiekowej między 6. a 8. dekadą życia. Inne przyczyny sercowe to zawał mięśnia sercowego, zwężenie zastawki mitralnej;
• zakrzepy tętnicze – do tej grupy należą zakrzepy miażdżycowe pochodzące z aorty lub tętnicy nerkowej, tętniaki aorty piersiowej lub brzusznej;
• uraz – przyczyną może też być tępy uraz brzucha prowadzący do rozwarstwienia lub niedrożności tętnicy nerkowej w wyniku bezpośredniego urazu lub ucisku przez krwawienie zaotrzewnowe;
• zabieg operacyjny – może być przyczyną rozwarstwienia tętnicy nerkowej, najczęściej dzieje się tak w wyniku zabiegów wewnątrznaczyniowych lub chirurgicznych obejmujących aortę i jej odgałęzienia. Rozwarstwienie aorty może obejmować jedną lub obie tętnice nerkowe;
• zatory cholesterolowe – to zatory powstałe z kryształów cholesterolu, które najczęściej pochodzą ze zmian miażdżycowych w aorcie i ze względu na swój niewielki rozmiar zatykają niewielkie naczynia;
• stan nadkrzepliwości – zaburzenia krzepnięcia w postaci: niedoboru białka C i S, tocznia układowego rumieniowatego, mutacji czynnika V Leiden, mutacji genu protrombiny, niedoboru antytrombiny III mogą prowadzić do zakrzepu tętnicy nerkowej. Ale również stan taki może dotyczyć choroby nowotworowej, stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych, nadużywania sterydów anabolicznych;
• idiopatyczne – czasami nie udaje się ustalić uchwytnej przyczyny zawału nerki. Wystąpienie zawału może wskazywać na zły stan naczyń tętniczych.

Całkowite lub częściowe zmniejszenie przepływu krwi w naczyniach nerkowych spowodowane zatorem lub zakrzepicą prowadzi do niedokrwienia nerki i zawału. Konsekwencją jest upośledzenie czynności nerek, które prowadzi do ostrego uszkodzenia nerek (AKI), przewlekłej choroby nerek (PChN), a nawet jej schyłkowej niewydolności.

Zatory miażdżycowe częściej powodują niecałkowite zamknięcie światła tętnic nerkowych. Są jednocześnie traktowane przez organizm jak obce ciało. Zmniejsza się przepływ krwi, co skutkuje wzrostem ciśnienia tętniczego krwi i spadkiem filtracji kłębuszkowej.

Zawał nerek – objawy

Ostry zawał nerki powoduje nagły ból brzucha lub boku i towarzyszące inne dolegliwości:

• nudności,
• wymioty,
• czasami gorączka,
• zmiana koloru skóry (zespół „sinych palców”, sinica siatkowata),
• podwyższona aktywność dehydrogenazy mleczanowej LDH,
• krwiomocz i białkomocz.

Może pojawić się nowo powstałe nadciśnienie tętnicze w wyniku wyrzutu reniny z niedokrwionej nerki.

Niestety objawy są niespecyficzne i mogą przypominać inne schorzenia takie jak:

• kolka moczowodowa,
• odmiedniczkowe zapalenie nerek,
• zapalenie żołądka lub jelit.

U niektórych osób występuje bezobjawowy zawał nerki.

Zawał nerek – badania

W diagnostyce zawału nerki istotne są: 

• badania laboratoryjne, wśród których stwierdza się:
  • podwyższoną liczbę leukocytów we krwi, 
  • zwiększone stężenie białka CRP, 
  • bardzo wysoką aktywność LDH przy prawidłowych aktywnościach ALT i AST co odróżnia jest od innych przyczyn, 
  • zmiany w moczu w postaci krwiomoczu i białkomoczu, 
  • podwyższone stężenia kreatyniny i mocznika.

Zatory cholesterolowe powodują eozynofilię i niskie stężenia białek dopełniacza. Upośledzona czynność nerek skutkuje podwyższonych stężeniem kreatyniny i obniżeniem filtracji nerkowej GFR.

• Biopsja nerki często jest konieczna w celu diagnozy zatorów cholesterolowych.
• Badania obrazowe – zwykle wstępem jest tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy bez kontrastu. Może ona jednak nie wykazać przyczyny dolegliwości, dlatego kolejnym etapem jest tomografia z kontrastem. Badaniem potwierdzającym jest arteriografia naczyń nerkowych. Pomocne jest również badanie USG metodą Dopplera naczyń nerkowych.
• Badania oceniające czynność serca takie jak EKG, echokardiografia są pomocne przy ustalaniu przyczyny zawału nerki i oceny prawdopodobieństwa zakrzepicy.

Zawał nerek – leczenie

Metodami leczenia zawału nerek są:

• tromboliza przezcewnikowa – to metoda polegająca na wstrzyknięciu leku trombolitycznego (rozpuszczającego skrzeplinę) bezpośrednio do wypełnionych skrzeplinami tętnic. Zabieg poprzedzony jest wykonaniem badań obrazowych, a lek wprowadza się przez cewnik umieszczony w naczyniu tętniczym.
• Leczenie przeciwkrzepliwe – leki przeciwzakrzepowe są stosowane u pacjentów, którzy mają zdiagnozowany zawał nerki po dłuższym czasie od jego wystąpienia, gdy leczenie trombolityczne nie przyniesie efektów. Metoda jest preferowana u pacjentów z chorobami współistniejącymi czy nadkrzepliwością. Stosowane są pochodne warfaryny, bezpośrednie doustne leki przeciwkrzepliwe, kwas acetylosalicylowy.
• Zabieg chirurgiczny – przeprowadzany w przypadku pourazowego uszkodzenia tętnicy nerkowej i rozwarstwienia aorty.
• Farmakoterapia: leki przeciwnadciśnieniowe, w przypadku choroby o podłożu miażdżycowym leki regulujące poziom glukozy, leki obniżające poziom cholesterolu.

Zawał nerki – rokowanie

Rokowanie jest uzależnione od pierwotnej przyczyny prowadzącej do zawału nerki. 

• Przy zawale spowodowanym zatorem miażdżycowym rokowanie nie jest pomyślne ze względu na ogólnoustrojowy charakter procesu miażdżycowego i możliwość wystąpienia powikłań miażdżycy ze strony innych narządów. Rokowanie jest tym korzystniejsze im wcześniej jest rozpoznany zawał i podjęte leczenie.
• Rokowanie jest też uzależnione od rozległości zawału i czasu trwania zaburzeń ukrwienia. Im dłużej tkanka była niedokrwiona tym większe ryzyko jej obumarcia. W przypadku rozległego zawału istnieje ryzyko, że nie uda się uratować nerki a nawet obu nerek.
• W większości przypadków jednak zawał nie jest na tyle poważny, żeby nerki nie wznowiły swojej pracy.

Przebyty zawał nerki może wiązać się z wystąpieniem powikłań takich jak: 

• ostre uszkodzenie nerek, 
• przewlekła choroba nerek, 
• nadciśnienie tętnicze.  

Im bardziej rozległy zawał tym większy odsetek powikłań w postaci przewlekłej choroby nerek.

Zawał nerek a zapalenie nerek

Zawał nerek to nagłe niedokrwienie miąższu nerek czego skutkiem jest uszkodzenie i martwica tkanki. Zapalenie nerek natomiast jest w przypadku odmiedniczkowego zapalenia następstwem przejścia infekcji bakteryjnej z dolnych dróg moczowych (pęcherza, cewki moczowej) na nerki. Choć etiologia tych dwóch schorzeń jest odmienna to objawy mogą być podobne. 

Należą do nich: 

• nudności, 
• wymioty, 
• gorączka, 
• ból w okolicy lędźwiowej. 

Różnice występują również w przebiegu obu schorzeń: początek objawów w zawale jest zwykle szybki i poprzedzony zdarzeniami ze strony układu krążenia (migotanie przedsionków, choroba wieńcowa) lub zakrzepowo-zatorowymi. W zapaleniu początek jest zwykle rozciągnięty w czasie na kilka dni i poprzedzony objawami infekcji dróg moczowych. 

W różnicowaniu tych dwóch chorób pomocne są badania laboratoryjne (badanie ogólne moczu, aktywność LDH, stężenie CRP, poziom leukocytozy w morfologii krwi) oraz badania obrazowe np. USG.

Mgr Renata Grzelik