Przetoka jelitowa – co to jest? Objawy, leczenie

Przetoka jelitowa to jedno z poważniejszych powikłań chorób i zabiegów dotyczących przewodu pokarmowego. Powstaje wtedy, gdy tworzy się nieprawidłowe połączenie między jelitem a innym narządem, skórą lub innym odcinkiem przewodu pokarmowego. Choć problem ten występuje stosunkowo rzadko, może prowadzić do wielu uciążliwych objawów, zaburzeń odżywienia oraz nawracających zakażeń. Jak rozpoznać pierwsze symptomy przetoki jelitowej? Jakie choroby zwiększają ryzyko jej wystąpienia i na czym polega leczenie? Wyjaśniamy najważniejsze informacje dotyczące tego schorzenia.

Przetoka jelitowa – co to jest?

Przetoka jelitowa to nieprawidłowy kanał, który może powstać samoistnie w przebiegu choroby lub zostać wytworzony chirurgicznie. Taki kanał może łączyć światło jelita ze skórą (przetoka zewnętrzna) albo z innymi narządami wewnętrznymi (przetoka wewnętrzna), tworząc patologiczne połączenia w obrębie jamy brzusznej.

W chirurgii ogólnej pojęcie przetoki jelitowej często odnosi się do stomii, czyli sztucznie wytworzonego ujścia jelita na powierzchnię brzucha (tzw. „sztuczny odbyt”). Stomia pełni funkcję odprowadzania treści jelitowej i może mieć charakter czasowy lub stały.

Rodzaje przetok jelitowych (stomii)

Przetoki jelitowe dzieli się przede wszystkim na:

• czasowe – zakładane w celu odciążenia jelita lub zabezpieczenia zespolenia chirurgicznego, 
• stałe – wykonywane w sytuacjach nieodwracalnych, np. najczęściej po usunięciu odbytnicy i odbytu, np. w zaawansowanych nowotworach, po rozległych operacjach onkologicznych lub w sytuacji braku możliwości odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego. 

Czas utrzymania stomii jest zależny od przyczyny jej wykonania. W przypadkach nienowotworowych może być ona zamykana po około 2–3 miesiącach, natomiast w chorobach nowotworowych nawet po 18–24 miesiącach, po dokładnej ocenie stanu pacjenta.

Spośród różnych typów przetok szczególnie istotne klinicznie są te, które występują u pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit (ang. inflammatory bowel disease, IBD), czyli przede wszystkim w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

W tej grupie najczęściej występują:

• przetoka okołoodbytowa prosta – pojedynczy kanał łączący światło jelita z okolicą odbytu, o stosunkowo nieskomplikowanym przebiegu, 
• przetoka okołoodbytowa złożona – bardziej rozbudowana, często z wieloma odgałęzieniami i licznymi ujściami, 
• przetoka jelitowo-pochwowa – łączącą jelito z pochwą, prowadzącą do nietypowych objawów, takich jak obecność treści jelitowej w drogach rodnych, 
• przetoka pęcherzowo-jelitowa – tworzącą połączenie między jelitem a pęcherzem moczowym, często powodującą zakażenia układu moczowego lub obecność gazów w moczu, 
• przetoka jelitowo-skórna – przebiegająca między jelitem a powierzchnią skóry, zwykle z widocznym wyciekiem treści jelitowej. 

Każda z tych przetok ma odmienny obraz kliniczny, ale łączy je wspólne tło zapalne oraz tendencja do nawrotów w przebiegu IBD.

sPrzetoka jelitowa – objawy

Objawy przetoki jelitowej mogą być bardzo uciążliwe, jednak nie zawsze są charakterystyczne, co często utrudnia szybkie postawienie diagnozy. Wyjątkiem są przetoki zewnętrzne, w których dochodzi do wydostawania się treści jelitowej przez skórę, ponieważ taki objaw jest zwykle łatwy do zauważenia. W przypadku przetok wewnętrznych symptomy bywają niespecyficzne i mogą przypominać wiele innych chorób przewodu pokarmowego.

Do najczęściej występujących objawów przetoki jelitowej należą:

• niezamierzona utrata masy ciała, wynikająca z zaburzonego wchłaniania składników odżywczych, 
• przewlekłe bóle brzucha o różnym nasileniu, 
• biegunki lub nietrzymanie stolca, 
• nawracające stany gorączkowe i dreszcze świadczące o toczącym się procesie zapalnym, 
• osłabienie organizmu i spadek wydolności fizycznej, 
• objawy odwodnienia związane z utratą płynów, 
• zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, które mogą powodować:
  • obrzęki, 
  • skurcze mięśni, 
  • drętwienie i mrowienie kończyn, 
  • zaburzenia rytmu serca, 
• nawracające zakażenia, a w ciężkich przypadkach nawet rozwój sepsy. 

Przetoka powoduje nieprawidłowy przepływ treści jelitowej, która może przedostawać się do innych narządów lub tkanek. Prowadzi to do przewlekłego stanu zapalnego, podrażnienia okolicznych struktur oraz zwiększa ryzyko zakażeń bakteryjnych. W zależności od lokalizacji przetoki mogą pojawiać się również objawy charakterystyczne dla zajętego narządu, np. nawracające infekcje układu moczowego czy obecność gazów w moczu.

Szczególnie niebezpieczne są przetoki zlokalizowane w górnych odcinkach jelita cienkiego. To właśnie tam zachodzi intensywne wchłanianie białek, tłuszczów, witamin, mikroelementów i płynów. Gdy treść pokarmowa omija część przewodu pokarmowego lub jest nadmiernie tracona przez przetokę, może dojść do:

• niedożywienia, 
• niedoborów witamin i składników mineralnych, 
• zaburzeń metabolicznych, 
• znacznego osłabienia organizmu, 
• pogorszenia procesu gojenia tkanek. 

Ze względu na różnorodność objawów kluczowe znaczenie ma dokładny wywiad lekarski uwzględniający przebyte operacje, choroby przewodu pokarmowego oraz wykonanie odpowiednich badań obrazowych, które pozwalają określić lokalizację i rozległość przetoki.

Przetoka jelitowa – przyczyny

Przetoka jelitowa powstaje w wyniku procesu uszkodzenia ściany jelita i może mieć ono charakter celowy (chirurgiczny), urazowy lub być następstwem przewlekłego stanu zapalnego. W miejscu uszkodzenia dochodzi do intensywnej reakcji zapalnej, napływu komórek układu odpornościowego oraz stopniowej przebudowy tkanek. W kolejnych etapach rozwija się ziarninowanie, dochodzi do nieprawidłowego gojenia i zrostów między jelitem a sąsiednimi strukturami (innymi narządami lub skórą). Ostatecznie może powstać patologiczny kanał, którym treść jelitowa znajduje ujście poza fizjologicznym światłem przewodu pokarmowego.

Najczęstsze przyczyny przetoki jelitowej:

• Powikłania jatrogenne (pooperacyjne)
  • najczęściej po zabiegach chirurgicznych w obrębie jamy brzusznej 
  • szczególnie po zespoleniach jelita grubego (ryzyko nawet do ok. 15%) 
  • nieszczelność zespolenia lub uszkodzenie ściany jelita podczas operacji 
• Ropnie okołojelitowe
  • przewlekłe ogniska infekcji prowadzące do „przebicia się” treści jelitowej 
• Ciała obce w przewodzie pokarmowym
  • połknięte ostre lub drażniące przedmioty powodujące perforację ściany jelita 
• Urazy jamy brzusznej
  • np. stłuczenia i perforacje jelita po wypadkach, „tępe” urazy brzucha 
• Choroba Leśniowskiego-Crohna
  • przewlekły stan zapalny sprzyjający powstawaniu przetok i ropni 
• Infekcje przewlekłe i ogólnoustrojowe
  • m.in. HIV, gruźlica, rzadziej zakażenia grzybicze jelit 
• Nowotwory przewodu pokarmowego
  • naciekające guzy mogą niszczyć ścianę jelita i tworzyć patologiczne połączenia 
• Ostre zapalenie trzustki
  • ciężki stan zapalny z możliwością uszkodzenia tkanek sąsiadujących 
• Zapalenie uchyłków jelita grubego
  • przewlekłe zapalenie i powikłania ropne prowadzące do perforacji i przetok 

Proces powstawania przetoki jest więc wieloetapowy i najczęściej wynika z połączenia uszkodzenia mechanicznego oraz przewlekłego stanu zapalnego, który zaburza prawidłowe gojenie tkanek.

Przetoka jelitowa – diagnostyka i leczenie

Rozpoznanie przetoki jelitowej wymaga dokładnej diagnostyki, ponieważ jej objawy mogą przypominać wiele innych schorzeń przewodu pokarmowego. Szczególne znaczenie ma szczegółowy wywiad lekarski, obejmujący informacje o przebytych operacjach jamy brzusznej, chorobach zapalnych jelit, urazach oraz wcześniejszych powikłaniach po zabiegach chirurgicznych.

W przypadku przetok zewnętrznych lekarz ocenia również charakter wydzieliny wydostającej się z rany lub drenu. Obecność treści jelitowej, żółci, gazów czy nieprawidłowej wydzieliny może stanowić ważną wskazówkę diagnostyczną. Niepokojącym objawem jest także pojawienie się powietrza lub treści jelitowej w drogach moczowych lub rodnych, co może świadczyć o przetoce między narządami.

W diagnostyce wykorzystuje się zarówno badania laboratoryjne, jak i obrazowe.

Badania krwi:

• morfologia krwi – pozwala wykryć niedokrwistość oraz cechy zakażenia, 
• CRP i OB – oceniają nasilenie stanu zapalnego, 
• stężenie elektrolitów (sód, potas) – pomocne w wykrywaniu zaburzeń wodno-elektrolitowych, 
• albumina i białko całkowite – służą do oceny stanu odżywienia, 
• parametry funkcji nerek i wątroby (kreatynina, mocznik, ALT, AST), 
• prokalcytonina – w przypadku podejrzenia ciężkiego zakażenia lub sepsy. 

Badania dodatkowe:

• biochemiczna analiza wydzieliny z przetoki, 
• badanie bakteriologiczne wydzieliny wraz z antybiogramem, 
• badanie ogólne moczu, gdy podejrzewa się przetokę do układu moczowego. 

Badania obrazowe:

• USG jamy brzusznej, 
• RTG przewodu pokarmowego z kontrastem, 
• pasaż jelita cienkiego, 
• wlew kontrastowy do jelita grubego, 
• tomografia komputerowa (TK), 
• rezonans magnetyczny (MRI). 

Jednym z najbardziej przydatnych badań w ocenie przetok zewnętrznych jest fistulografia. Polega ona na podaniu środka kontrastowego bezpośrednio do kanału przetoki i wykonaniu zdjęć obrazowych, co pozwala dokładnie określić jej przebieg, długość oraz połączenia z innymi narządami.

Kompleksowa diagnostyka umożliwia nie tylko potwierdzenie obecności przetoki, ale także ocenę jej rozległości, wykrycie powikłań oraz zaplanowanie optymalnego leczenia.

Leczenie przetoki jelitowej zależy od jej lokalizacji, przyczyny oraz ogólnego stanu pacjenta. W pierwszej kolejności konieczne jest wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych, leczenie ewentualnego zakażenia oraz uzupełnienie niedoborów żywieniowych.

Podstawą leczenia zachowawczego często jest:

• odpowiednie nawodnienie organizmu, 
• suplementacja brakujących elektrolitów i składników odżywczych, 
• leczenie infekcji, 
• wsparcie mikroflory jelitowej, 
• żywienie pozajelitowe lub dojelitowe, które odciąża przewód pokarmowy i stwarza warunki do samoistnego zamknięcia przetoki. 

U części chorych przetoka może zagoić się bez konieczności operacji. Jeśli jednak leczenie zachowawcze nie przynosi efektów lub dochodzi do powikłań, konieczne może być leczenie chirurgiczne. Zabieg polega na zamknięciu przetoki i odtworzeniu prawidłowej ciągłości przewodu pokarmowego.

Operacja bywa trudna technicznie, zwłaszcza gdy przetoka obejmuje rozległy odcinek jelita lub jest następstwem wcześniejszych zabiegów chirurgicznych. Dlatego decyzję o leczeniu operacyjnym zawsze podejmuje się indywidualnie, po dokładnej ocenie stanu pacjenta.

Przetoka jelitowa – rokowania

Rokowanie w przetoce jelitowej jest zróżnicowane i zależy od wielu nakładających się czynników klinicznych. Kluczowe znaczenie ma m.in. tempo przepływu treści przez przetokę, jej lokalizacja, obecność zakażenia ogólnoustrojowego, drożność dalszego odcinka jelita, a także ogólny stan pacjenta, w tym jego odżywienie i poziom albumin.

• korzystniejsze rokowanie dotyczy przetok o niskim przepływie, bez towarzyszących ropni i dobrze kontrolowanym zakażeniu, 
• gorsze rokowanie obserwuje się w przetokach proksymalnych, wysokoprzepływowych oraz powikłanych sepsą lub niedrożnością jelit. 

W praktyce klinicznej samoistne zamknięcie przetoki występuje tylko u części pacjentów, natomiast leczenie chirurgiczne w ośrodkach specjalistycznych daje większą szansę trwałego wyleczenia.

Warto podkreślić, że proces leczenia jest często długotrwały. Nawet po uzyskaniu stabilizacji stanu ogólnego pacjenta, terapia może trwać wiele tygodni i jeszcze dłużej w przypadku przetok złożonych, głównie z powodu:

• nawracających infekcji, 
• konieczności żywienia pozajelitowego, 
• przygotowania do ewentualnej operacji rekonstrukcyjnej. 

Najtrudniejsze rokowanie dotyczy pacjentów z:

• utrzymującą się sepsą, 
• ciężkim niedożywieniem (hipoalbuminemią), 
• znaczną utratą krwi, 
• krótkimi przetokami proksymalnymi, 
• brakiem możliwości leczenia w ośrodku wielodyscyplinarnym. 

Z kolei najlepsze wyniki leczenia obserwuje się u chorych, u których szybko opanowano zakażenie, utrzymano prawidłowy pasaż jelitowy, wcześnie wdrożono leczenie żywieniowe oraz odroczono operację do momentu optymalnego przygotowania organizmu.

Mgr Agnieszka Nowak