Włóknienie wątroby – objawy, przyczyny, leczenie

Włóknienie wątroby rozwija się wskutek przewlekłego działania czynników uszkadzających wątrobę. Jest procesem postępującym, który prowadzi nieuchronnie do marskości wątroby i zwiększonego ryzyka rozwoju pierwotnego raka wątroby. Jedyną skuteczną metodą leczenia zaawansowanego włóknienia jest przeszczep wątroby. Włóknienie na wczesnym etapie zaawansowania jest odwracalne po usunięciu przyczyny je wywołującej. Dlatego tak istotne jest wczesne wykrycie włóknienia, ustalenie jego przyczyny i wdrożenie odpowiedniego postępowania leczniczego.

Włóknienie wątroby – na czym polega?

Włóknienie wątroby jest następstwem przewlekłych chorób tego narządu, jest procesem obronnym mającym na celu ograniczyć oddziaływanie czynników uszkadzających. Tkanka łączna oddziela tkankę zdrową od uszkodzonej, jest więc jednym z elementów procesów naprawczych miąższu wątroby. Nazywane jest też bliznowaceniem, czyli reakcją gojenia wątroby po zadziałaniu czynników uszkadzających. Gdy jednak oddziaływanie tych czynników jest długotrwałe, zostaje przekroczony potencjał regeneracyjny narządu. Prowadzi to do niekorzystnych zmian w budowie i czynności wątroby w postaci zapalenia, stłuszczenia, włóknienia, marskości lub nowotworzenia.

Włóknienie polega na nadmiernym gromadzeniu się tzw. macierzy zewnątrzkomórkowej składającej się z białek kolagenowych, glikoprotein (lamininy, fibronektyny), proteoglikanów, glikozaminoglikanów (kwasu hialuronowego, siarczanu dermatanu, siarczanu heparanu). Macierz ma silne właściwości prozapalne i stymulujące powstawanie wolnych rodników. Istotne znacznie w tym procesie mają również komórki gwiaździste, które ulegają aktywacji i są odpowiedzialne za syntezę macierzy zewnątrzkomórkowej. Konsekwencją tych procesów jest przebudowa struktury wątroby, zaburzenia przepływu naczyniowego i upośledzenie czynności wątroby co objawia się w postaci marskości.

Włóknienie wątroby – przyczyny

Przyczyny prowadzące do uszkodzenia a w efekcie włóknienia wątroby:

• wirusowe zapalenie wątroby B, C,
• choroba alkoholowa,
• schorzenia metaboliczne np. hemochromatoza, choroba Wilsona,
• choroby autoimmunologiczne np. pierwotne zapalenie dróg żółciowych
• polekowe np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, metotreksat,
• toksyczne,
• choroby pasożytnicze np. schistosomatoza,
• NAFLD (non-alkoholic fatty liver disease) czyli niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby.

Postęp włóknienia przebiega w różnym tempie u różnych osób. Na szybkość tego procesu mają wpływ:

• cukrzyca,
• wiek,
• otyłość,
• płeć męska,
• nadużywanie alkoholu.

NAFLD – to stłuszczenie wątroby powstające na tle czynników metabolicznych, którego pierwotną przyczyną nie jest alkohol, leki uszkadzające wątrobę czy choroby genetyczne. Czynniki metaboliczne prowadzą do stłuszczenia wątroby. NAFLD jest objawem zespołu metabolicznego, czyli współistnienia otyłości, podwyższonego ciśnienia tętniczego, zaburzeń gospodarki lipidowej (podwyższone stężenie cholesterolu LDL, nie-HDL) i węglowodanowej (cukrzyca lub nietolerancja glukozy). Pojęcie NAFLD obejmuje NASH, czyli stłuszczenie z obecnością procesu uszkodzeniowo-zapalnego (ang. non-alkoholic steatohepatitis), który może prowadzić do włóknienia, a następnie do marskości wątroby.

Włóknienie wątroby – objawy

Objawy są słabo wyrażone lub nie występują wcale, jeśli proces włóknienia jest umiarkowanie nasilony. W miarę narastania procesu i wkroczenia w etap marskości mogą się pojawić symptomy, początkowo mało charakterystyczne:

• zmęczenie,
• utrata apetytu, wzdęcia, uczucie ciężaru w nadbrzuszu,
• bezsenność,
• świąd skóry.

W miarę narastania marskości dołączają się objawy typowe dla tej choroby:

• żółtaczka,
• krwawienia z nosa i dziąseł,
• obecność na skórze klatki piersiowej i twarzy naczyniaków, zwanych pajączkami wątrobowymi,
• zaczerwienienie dłoniowej powierzchni rąk,
• skłonność do zakażeń,
• zanik mięśni,
• powiększenie obwodu brzucha,
• nudności, wymioty, biegunka,
• osteoporoza.

Nie zawsze wszystkie objawy występują jednocześnie, a ich rodzaj zależy od przyczyny, która leżała u podstaw włóknienia.

📌 Sprawdź: Kolka wątrobowa – czym jest i jak sobie z nią radzić?

Czy włóknienie wątroby jest odwracalne?

W pewnych sytuacjach włóknienie wątroby może być odwracalne. Dzieje się tak gdy usunięta została przyczyna wywołująca uszkodzenie wątroby: w przypadku zastosowania skutecznego leczenie przeciwwirusowego w WZW B czy C, u chorych z chorobą Wilsona czy hemochromatozą, gdy zastosowano terapię eliminującą wysoki poziom żelaza lub miedzi, gdy w przebiegu zakażenia schistosomatozą zastosowano leczenie przeciwpasożytnicze, u chorych z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby lub pierwotnym zapaleniem dróg żółciowych zastosowano leki immunosupresyjne. Aby włóknienie uległo odwróceniu musi być zastąpione przez proces regeneracji nowo powstających komórek wątroby, co prowadzi do odtworzenia struktury wątroby. Muszą także zostać trawione włókna kolagenowe.

Proces ten jest niemożliwy, gdy marskość jest zaawansowana, a potencjał regeneracyjny wyczerpany.

Stopień aktywności choroby i nasilenia włóknienia oceniany jest za pomocą różnych skal punktowych. Do najczęściej używanych należą skala METAVIR, która służy do oceny aktywności choroby:

• A0 – brak aktywności
• A1 – łagodna aktywność
• A2 – umiarkowana aktywność
• A3 – ciężka aktywność
• A4 – bardzo ciężka aktywność

oraz stopień zwłóknienia, gdzie jego rozległość przypisana jest kolejnym punktom:

• F0- brak zwłóknienia
• F1 – zwłóknienie wrotne bez przegród
• F2 – zwłóknienie wrotne z przegrodami
• F3 – zwłóknienie wrotne z licznymi przegrodami
• F4 – marskość wątroby

Metody oceny włóknienia wątroby

Postęp włóknienia nie ma stałego charakteru i zależy od wielu czynników w tym osobniczej reakcji układu immunologicznego organizmu. Określenie stopnia zwłóknienia wątroby jest konieczne do ustalenia strategii postępowania. W ocenie tej wykorzystywane są metody inwazyjne i nieinwazyjne. W diagnozowaniu optymalne jest łączenie obu tych metod. Metody nieinwazyjne są wykorzystywane w monitorowaniu leczenia oraz u osób z przeciwwskazaniami do metod inwazyjnych np. z zaburzeniami krzepnięcia, marskością wątroby, torbielami, naczyniakami wątroby.

• Biopsja wątroby – metoda inwazyjna uważna jest za tzw. złoty standard w diagnostyce włóknienia wątroby. Badanie to polega na pobraniu niewielkiego fragmentu tkanki wątroby za pomocą specjalnej igły po kontrolą USG. Pobrana próbka jest następnie oceniana pod mikroskopem. Jest badaniem inwazyjnym, czyli obciążonym ryzykiem wystąpienia powikłań i ograniczonym swoim zasięgiem; pobrana próbka może nie być reprezentatywna, czyli nie odzwierciedlać faktycznego stanu wątroby.

• FibroScan, to aparat wykorzystujący metodę elastografii dynamicznej (impulsowej) czyli pomiaru właściwości mechanicznych miąższu wątroby, a konkretnie stopnia jej elastyczności. Wykorzystana jest zależność między stopniem zwłóknienia, czyli nagrodzenia włókien tkanki łącznej a elastycznością. Głowica aparatu przypominającego aparat USG, wywołuje wibracje prowadzące do powstania drgań mechanicznych. Prędkość rozchodzenia się drgań zależy od sztywności wątroby, co pośrednio wskazuje na ilość tkanki łącznej. Metoda ta ma jednak swoje ograniczenia; uzyskane wyniki mogą sprawiać trudności interpretacyjne u pacjentów z otyłością, wodobrzuszem, zapaleniem wątroby, niewydolnością serca czy cholestazą (zastojem żółci). Wartości pomiarów wzrastają też po posiłku, zalecane jest więc co najmniej 2-godzinny odstęp od ostatniego posiłku. Aparat umożliwia również ocenę stopnia stłuszczenia wątroby.

Uzyskany wynik interpretowany jest w odniesieniu do przyczyny wywołującej zwłóknienie.

Wykorzystywane są też inne odmiany elastografii jak elastografia fali poprzecznej (SWE), elastografia impulsu mocy promieniowania akustycznego.

• Markery serologiczne – istnieje wiele parametrów laboratoryjnych wskazujących na nieprawidłowe funkcjonowanie wątroby – AST, ALT, bilirubina, GGTP, bilirubina, białko całkowite, albumina, czas protrombinowy, fibrynogen, liczba płytek krwi. Jednak są one mało specyficzne dla włóknienia wątroby, tzn. mogą one odbiegać od normy w innych schorzeniach a także być w zakresach prawidłowych pomimo istniejącego schorzenia. Dlatego są określane mianem markerów pośrednich. Dopiero ich wzajemne proporcje, a także rozszerzenie o badania specjalistyczne pozwalają ocenić nasilenie procesu włóknienia. Do markerów bezpośrednich obrazujących proces włóknienia wątroby należą m.in.: PICP – C-końcowy propeptyd prokolagenu typu I, PIIINP – N-końcowy propeptyd prokolagenu typu III, PDGF – płytkopochodny czynnik wzrostu, laminina, siarczan chondroityny, kwas hialuronowy. Badania laboratoryjne takie jak próby wątrobowe (enzymy wątrobowe AST, ALT,  GGTP, ALP oraz bilirubina), antygen HBs, przeciwciała anty-HCV, poziom żelaza i wysycenie transferyny, stężenie miedzi i ceruloplazminy pozwalają w pierwszej  kolejności ustalić przyczynę włóknienia wątroby.

Zastosowanie złożonych paneli wykorzystujących różne badania laboratoryjne pozwala poprawić rozpoznawanie włóknienia wątroby jak i swoistość oceny jej stopnia nasilenia. Oto niektóre ze wskaźników. Zastosowanie i interpretacja są zależne od przyczyny wywołującej włóknienie, a także od przydatności klinicznej do oceny określonego stopnia zaawansowania włóknienia.

• ELF – enhanced liver fibrosis algoritm, oparty na analizie stężeń kwasu hialuronowego, N-końcowego propeptydu prokolagenu typu III oraz tkankowego inhibitora metaloproteinaz (TIMP1)
• FibroTest – wieloparametrowy wskaźnik obejmujący oznaczenia α2-makroglobuliny, bilirubiny, haptoglobiny, γ-globuliny, apolipoproteiny-A1, aktywności GGTP, uwzględniany jest również wiek i płeć pacjenta. Wykorzystywany w przypadku NAFLD, wirusowego zapalenia wątroby i alkoholowej chorobie wątroby.
• FIB-4 – najbardziej rozpowszechniony wskaźnik, traktowany jako badanie przesiewowe w badaniu włóknienia wątroby, obliczany jest na podstawie wieku, aktywności ALT, AST oraz liczby płytek krwi, znajduje zastosowanie w diagnostyce pacjentów w zaawansowanym stadium włóknienia F3-F4 lub marskością wątroby, z NAFLD, mniej wiarygodny dla osób <35 i >65 lat.
• PGA – (prothrombine time-gammaglutamylotranspeptidase-GGT) – wyliczany jest na podstawie wartość wskaźnika protrombinowego, aktywność enzymu GGTP oraz stężenie apolipoproteiny A1
• APRI – (AspAT-to-Platelet Ratio Indeks) – polega na wyliczeniu stosunku aktywności enzymu AST (aminotransferazy asparaginianowej) do liczby płytek krwi. W zmodyfikowanej wersji jako m-APRI rozszerzonej o stężenie albuminy i wiek, wykorzystywany głównie w wirusowym zapaleniu wątroby.
• BARD – ocenia ciężkość włóknienia na podstawie wartości BMI (body mass indeks), stosunku AST do ALT oraz obecności cukrzycy lub nietolerancji glukozy. Ma zastosowanie w NAFLD, różnicuje włóknienie zaawansowane od łagodnego.

Markery serologiczne pozwalają na monitorowanie procesu włóknienia, są mniej inwazyjne niż biopsja wątroby i mogą być stosowane szczególnie wśród osób z grup ryzyka: z otyłością, cukrzycą, wirusowym zapaleniem wątroby czy u osób nadużywających alkohol. Jednak najlepszą strategią diagnostyczną jest połączenie kilku metod diagnostycznych.

Włóknienie wątroby – leczenie

Farmakologiczne – opiera się na stosowaniu leków skierowanych na odwrócenie mechanizmów, które do włóknienia doprowadziły:

• eliminacja przyczyn uszkodzenia wątroby (HBV, HCV) – stosowanie leków przeciwwirusowych w przypadku wirusa zapalenia wątroby HBV, HCV;
• hamowanie stanu zapalnego i odpowiedzi immunologicznej – glikokortykosteroidy, kolchicyna, kwas urodeoksycholowy, IL-10;
• hamowanie aktywacji komórek gwiaździstych – czynnik wzrostu hepatocytów, interferon alfa, sorafenib;
• przyspieszenie degradacji patologicznej macierzy zewnątrzkomórkowej – przeciwciało monoklonalne anty-TIMP-1;
• działania antyoksydacyjne – sylimaryna, fosfatydylocholina, witamina E, resweratrol;
• hamowanie syntezy kolagenu – halofuginon.

Dieta i styl życia – nie ma szczególnych zaleceń dietetycznych. Obowiązują ogólne wskazówki dotyczące zdrowego stylu odżywiania się: dieta lekkostrawna, ograniczenie potraw tłustych, ciężkostrawnych, żywności wysokoprzetworzonej. Zalecana jest dieta śródziemnomorska, zmniejszenie ilości cukru i fruktozy co ma udowodniony wpływ na włóknienie wątroby. W przypadku gdy podłożem jest NAFLD wskazane jest ograniczenie kaloryczności posiłków oraz zwiększenie aktywności fizycznej w celu redukcji masy ciała. Utrata masy ciała nie powinna się jednak odbywać zbyt szybko. Według zaleceń nie powinno to być więcej niż 0,5 kg na tydzień.

Niezmiernie istotne jest unikanie leków i innych substancji uszkadzających wątrobę, zaprzestanie picia alkoholu i palenia papierosów.

Mgr Renata Grzelik